Agregrat Ibu Hamil

A. Data Inti
Nama Ibu :
Usia Ibu :
Umur kehamilan ibu saat ini :…….. mg
A. Data Sub System
Lingkungan Fisik
1. Penyakit yang pernah diderita oleh bayi dalam 3 bulan terakhir?

o Tidak ada
o Panas
o Panas, Batuk, Pilek
o Diare/ mencret
o Sakit gigi
o Sakit kulit (korengan/ gatal-gatal,dll)
o Kurang gizi/ tidak mau makan
o Lain-lain, sebutkan....................................................
2. LILA saat ini = ................. CM
o KEK
o Tidak
3. Tekanan Darah saat ini = ..............MmHg
o Hipertensi
o Tidak Hipertensi

Data Layanan Kesehatan & social

1. Apakah bayi ibu mendapatkan Imunisasi sesuai usia ?
o Iya
o Tidak
2. Apakah bayi ibu mendapatkan pelayanan Posyandu ?
o Iya
o Tidak
3. Kemana Ibu sering memeriksaakan kehamilannya sekarang?
o Belum pernah diperiksa
o Dukun
o Bidan / Perawat Swasta
o Puskesmas / Rumah Sakit
o Dokter Praktek Swasta
4. Apakah Ibu sudah mempunya buku KIA ?
o Tidak Punya
o Ada, tetapi tidak bisa menunjukkan buku tersebut
o Ada, tetapi bisa menunjukkan buku tersebut
Status Ekonomi
1. Pen
dapatan keluarga perbulan:
a. < Rp1.500.000,-
b. Rp. 1.500.000,- sampai Rp 2.500.000,-
c. > Rp. 2.500.000,-
2. Apa
kah keluarga mempunyai kemampuan untuk menyediakan makanan makan-
makanan yang bergizi?
o Ya
o Tidak
3. Apa
kah penghasilan keluarga berpengaruh terhadap kebutuhan sehari-hari?
o Ya
o Tidak
o Jika ya, berikan alasannya……………………………………………

Transportasi & Keamanan

1. Berapa jarak rumah anda dengan fasilitas Kesehatan ?

o < 5 km
o > 5 Km
2. Apa yang di gunakan ibu jika pergi pelayana kesehatn ?
o Jalan kaki
o Angkot
o Kendaraan pribadi
o Lainnya ( Sebutkan )……………
3. Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk sampai ke fasilitas kesehatan?
o < 5menit
o 5-10 menit
o >10 menit

Politik & Keamanan

1. Apakah ada kebijakan pemerintah terkait penangan gizi di tempat anda?
o Iya
o Tidak
2. Apakah di lingkungan tempat ibu ada di sediakan kendaraan siaga kesehatan?
o Iya
o Tidak
Komunikasi
1. Bahasa apa yang di gunakan anak untuk berkomunikasi dirumah?
o Bahasa daerah
o Bahasa indonsesia
o Keduanya

Pendidikan
1. Apa yang ibu ketahui tentang kehamilan saat ini ?
o Sebutkan…………………..

Rekreasi
1. Jika ada waktu luang apa yang ibu lakukan?
o Berrekreasi
o Bercerita
o Lainnya ( Sebutkan )……………..