Kesehatan Ibu Menyusui

Nama :
Berat badan : ....... kg
Tinggi :............cm

A. Data Sub System

Lingkungan fisik
1. Apakah ibu memberikan colostorum pada bayi ibu :
□ Tidak
□ Ya
2. Alasan tidak memberikan colostorum :
□Kotor
□Tidak tahu kegunaannya.
3. Sampai usia berapa rencanannya ibu memberikan ASI pada bayi ibu :
□6 Bulan saja
□6 – 12 Bulan
□Sampai 2 tahun
4. Menurut ibu sampai usia berapa anak sebaiknya diberikan ASI ekslusif :
□1 Bulan
□4 Bulan
□6 Bulan
5. Apakah ibu menyusui bayinya dengan benar
□Tidak
□Benar
6. Apakah ibu melakukan Perawatan Payudara dengan benar
□Tidak
□Benar
DATA LAYANAN KESEHATAN

1. Apa
kah ibu ada memeriksa kesehatan kepelayanan kesehatan :
□ Tidak
□ ada
2. Jam
inan kesehatan dalam keluarga
□ BPJS
□ Mandiri/ umum
 □ Lainnya, ...............................................
3. Info
rmasi kesehatan yang sudah pernah di dapat pada 3 bulan terakhir, sebutkan
(*)……………………………………………………………………………
4. Info
rmasi kesehatan yang dibutuhkan saat ini, sebutkan
(*).................................................................................................................
5. Sum
ber informasi kesehatan didapat dari
□ Tidak ada
□ Masyarakat melalui mulut ke mulut
□ Petugas kesehatan
□ Media (koran, TV, Poster, dll)
I.1 STATUS EKONOMI
6. Pen
dapatan keluarga perbulan:
a. < Rp1.500.000,-
b. Rp. 1.500.000,- sampai Rp 2.500.000,-
c. > Rp. 2.500.000,-
7. Apa
kah ibu mempunyai kemampuan untuk menyediakan makanan makan-makanan
yang bergizi untuk melancarkan keluarnya ASI ?
□ Ya
□ Tidak

I.2 TRANSPORTASI DAN KEAMANAN

8. Apakah terdapat pelayanan keamanan ditempat ibu tinggal?
□ Ya
□ Tidak
10. Sarana transportasi yang digunakan ibu jika berpergian?
□ Angkutan umum, sebutkan
□ Kendraan sendiri, sebutkan
11. Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan :
a.Jalan kaki d. Naik mobil
b.Naik sepeda e.Naik andong
c.Naik sepeda motor f.Angkutan umum
POLITIK DAN PEMERINTAHAN
12. Mengikuti organisasi
□ Kader Posyandu
□ Perangkat desa
□ PKK
□ Karang taruna
□ Lainnya, …………………………………………….
 13. Apakah ada kebijakan pemerintah setempat dalam mengatasi masalah kesehatan
balita/remaja/lansia ataupun PHBS yang ada dimasyarat?
□ Ada
□ Tidak
Jika ada, sebutkan……………………………………
KOMUNIKASI
14. Pola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertutup
15. Bahasa yang digunakan :
a. Bahasa Daerah c. Lain-lain, sebutkan......................…
b. Bahasa Indonesia
16. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga :
a. Mandiri c. Minta bantuan orang lain
b. Bersama-sama d. Lain-lain, sebutkan......................…
17. Darimana anda mendapatkam pengetahuan terkait dengan masalah kesehatan
balita/remaja/lansia?
□ Media elektronik
□ penyuluhan/ tenaga kesehatan
□ Media cetak
□ tetangga
□ Papan pengumuman kelurahan/ RW
□ lain-lain
18. Apakah anda melakukan konsultasi dengan tenaga kesehtan dalam mengatasi
masalah kesehatan
□ Ya
□ Tidak
Jika ya, sebutkan dengan siapa………………………………………
PENDIDIKAN
19. Apakah ibu paham mengenai cara pemberian ASI pada anak?
a. Ya b. Tidak
20. Apa yang ibu lakukan ketika anak tidak mau menyusu ?

REKREASI DAN RIWAYAT PERJALANAN

21. Apa kegiatan yang dilakukan ibu dalam waktu luang
a. Menonton TV
b. Olah raga
c. Berkumpul dengan keluarga/teman
d. Jalan- jalan
e. Lainnya, ……………………………