A. DEMOGRAFI KELUARGA
Nama KK :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku :
Agama :
Alamat :
Komposisi keluarga
C. 4 KESEHATAN REMAJA
36. Keluhan yang pernah dirasakan oleh remaja remaja :
□ Tidak ada
□ Sakit saat mentruasi pada remaja putri
□ Keputihan pada remaja putri
□ Sakit maag
□ Sakit pada daerah kemaluan
□ Sakit dada
□ Pertumbuhan jerawat yang berlebihan
□ Lain-lain, sebutkan..............................
37. Kegiatan yang dilakukan remaja diluar jam sekolah
□ Tidak ada
□ Olah raga/ les tambahan
□ Kerja
□ Nongkrong dengan teman
□ Kegiatan Risma/ Pramuka/ Karang taruna
□ Ke tempat hiburan/ mall
□ Berdiam diri di rumah
□ Lain-lain, sebutkan....
38. Bila ada masalah, biasanya remaja akan menceritakannya dengan siapa
□ Tidak ada teman cerita
□ Orangtua
□ Teman
□ Orangtua dan teman
□ Guru
□ Lain-lain, sebutkan...............................
39. Perilaku remaja yang kurang sehat
□ Tidak ada
□ Merokok
□ Minum minuman keras
□ Minum obat terlarang
□ Begadang/ keluyuran
□ Lain-lain, sebutkan.............................
40. Organisasi remaja yang diikuti oleh anggota keluarga remaja
□ Tidak ada
□ Ada, Sebutkan.......................
41. Informasi kesehatan yang dibutuhkan remaja saat ini
□ Tidak ada
□ Kesehatan reproduksi
□ NAPZA
□ Cara mengatasi kebiasaan merokok
□ Perubahan tubuh dan sifat pada masa remaja
□ Masalah kesehatan yang umum pada remaja
□ Lain-lain, sebutkan............................................
D. KESEHATAN LINGKUNGAN
50. Pengelolaan sampah
□ Dibuat kompos
□ Dibakar
□ Dibuang terbuka
□ Dibuang ke tong sampah
□ Ditimbun
□ Dibuang ke sungai / parit/ got
51. Keadaan rumah
□ Pencahayaan cukup
□ Ventilasi cukup
□ Ruangan tidak lembab
□ Cahaya matahari masuk rumah
52. Kebiasaan menggantung pakaian
□ Tidak pernah
□ Kadang-kadang
□ Sering/setiap hari
53. Kebiasaan membuka jendela pada pagi hari
□ Tidak pernah
□ Kadang-kadang
□ Sering/ setiap hari
54. Kebiasaan membersihkan bak mandi atau tempat penampungan air
□ Tidak pernah
□ Seminggu 1 kali
□ Seminggu 2 – 3 kali
□ > 2 minggu sekali
55. Keadaan halaman rumah
□ Tidak ada tanaman apa-apa (rumput/ ilalang)
□ Ditanami tanaman obat
□ Ditanami kembang/ bunga
56. Sumber Air Minum
□ Membeli
□ Sungai/ kali/ Danau
□ Sumur Gali
□ Sumur Pompa Tangan (SPT)
57. Keadaan air minum yang digunakan
□ Keruh
□ Air berwarna, berasa, berbau
□ Tidak berbau, berwarna, berasa (jernih)
58. .Jenis Jamban yang dipakai keluarga sehari-hari
□ Sungai
□ Kakus Cemplung
□ Kakus leher angsa
□ Septik Tank
□ Menumpang, sebutkan jenisnya..............
59. Saluran Limbah/ pembuangan air kotor
□ Tidak ada
□ Ada dan Kedap Air
□ Air Limbah tergenang
□ Lain-lain, sebutkan........................
60. Kandang ternak
□ Tidak Punya ternak
□ Kandang dekat rumah (< 10 Meter)
□ Kandang jauh dari rumah (> 10 Mater)
□ Kandang menyatu dengan rumah
LEMBAR OBSERVASI
A. LINGKUNGAN FISIK
1. Kebersihan lingkungan masyarakat, pengelolaan sampah, pengelolaan ternak,
pengelolaan SPAL, polusi ?
2. Pemanfaatan halaman/ pekarangan rumah
3. Kondisi perumahan (tipe rumah, lantai, pencahayaan/ ventilasi, dll)
B. REKREASI
1. Sarana rekreasi yang ada di lingkungan masyarakat (jenis, jarak, biaya, dll)
2. Pemanfaatan sarana rekreasi oleh masyarakat
C. KOMUNIKASI DAN PENDIDIKAN
1. Sarana komunikasi dan pendidikan yang ada dimasyarakat (jenis, jumlah, jarak, dll)
2. Pemanfaatannya oleh masyarakat
D. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL
1. Pelayanan kesehatan dan sosial yang ada di masyarakat
2. Media untuk menginformasikan kesehatan yang ada (poster, spanduk, dll)
3. Pemanfaatan oleh masyarakat
E. KEAMANAN, TRANSPORTASI DAN KEBIJAKAN POLITIK
1. Sarana transportasi yang terdapat di masyarakat (jenis, jumlah, dll)
2. Fasilitas pengamanan/ pencegahan bahaya yang ada di masyarakat
3. Kebijakan politik yang ada di masyarakat, dll