KUESIONER PENELITIAN

Hubungan Dukungan Keluarga Dengan Kualitas Hidup Klien

DM tipe II
Di Puskesmas Pajintan Singkawang Timur Tahun 2015

kode Responden :

diisi oleh peneliti

Petunjuk pengisian :
1. Bacalah dengan cermat dan teliti pada setiap item pertanyaan.
2. Pilih salah satu jawaban yang menurut Bapak / ibu paling sesuai dengan kondisi yang
dialami dengan member tanda () pada pilihan yang dipilih.
3. Isilah titik titik yang tersedia dengan jawaban yang benar.
A. Karakteristik Responden
Nama (Inisial)
: ........................................
Alamat
:

Umur
: .Tahun
Jenis kelamin
:
Laki-Laki
Perempuan
Pendidikan
:
1. Tidak sekolah
2. SD
3. SMP
4. SMA
5. PT
Penghasilan

: Rp.( perbulan)

B. Komplikasi Diabetes Melitus (DM) :..

C. Lama menderita Diabetes Mellitus : tahun..bulan
D. Keluarga yang selama ini merawat :
Suami
Istri
Anak
Ayah/Ibu
Yang lain sebutkan

Dukungan Informatif (nasehat, petunjuk, saran)

No Pernyataan
Tidak pernah

Jarang

Sering

Selal
u

Keluarga memberikan
informasi mengenai

penyakit kencing manis

Keluarga memberikan
informasi mengenai

makanan apa saja yang

dapat anda dimakan?

Keluarga memberikan
informasi bagaimana
mencegah kencing manis?
Keluarga memberikan
informasi mengenai minum
obat yang sesuai

kebutuhan
Dukungan Emosional (empati, kepedulian, perhatian)
5
Keluarga mendengarkan
keluh kesah anda terhadap
penyakit kencing manis

yang anda derita

Keluarga memberikan
tanggapan terhadap keluh
kesah anda

Keluarga memberikan

ketenangan kepada andai

Keluarga tidak
memperhatikan jadwal

makan anda
Dukungan penghargaan (ungkapan hormat, dorongan maju)
9
Keluarga memberikan
pujian ketika anda makan
10

tepat waktu
Keluarga memberikan
pujian ketika anda

11

memeriksakan penyakit

12

kencing manisnya
Keluarga memberikan
pujian ketika anda berolah
raga secara teratur
Keluarga memberikan
pujian ketika anda makan

teratur
Dukungan Instrumental (bantuan langsung, pinjaman uang, menolong
dengan pekerjaan)
13 Keluarga mengingatkan
anda untuk selalu berolah
14

raga setiap harinya?

Keluarga membantu anda
Membayar Pengobatan

Penyakit Kencing Manis

15
Anda?
Keluarga Mengingatkan
16
anda untuk selalu
mengontrol gula darah?
Keluarga menegur apabila
anda tidak minum obat

Kualitas
No Pernyataan

Sangat puas

Puas

Tidak

Sangat

puas

Tidak
puas

Kepuasan dalam
menjalani pengobatan
kencing manis anda

Penampilan tubuh anda

selama mengalami
penyakit kencing manis

3
Bagaimana dengan
kepuasan hidup anda
selama mengalami kencing
4

manis
Bagaimana kepuasan
waktu olah raga selama
mengalami kencing manis

5
Bagaiman dengan
6

Penampilan Tubuh anda

Bagaiman penerimaan
keluarga terhadap kencing

manis yang anda alami saat

ini

Bagaimana kehidupan
seksual anda selama

mengalami kencing manis

Kepuasan diet yang anda

\
10

jalani selama menderita

kencing manis
Kepuasan anda dalam
bergaul dimasyarakat atau
teman anda

Bagaiman dengan
kepuasan tidur anda