No.

RM
RSIA ANUGRAH
Nama Pasien
Kubu Raya Tanggal Lahir
Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada

PERNYATAAN PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pemberi informasi
Penerima informasi /
pemberi persetujuan *
Isi Informasi :
1. Diagnosis ( WD dan DD) ...............................................................................................
2. Kondisi Pasien ..............................................................................................................
3. Tindakan .......................................................................................................................
4. Tata CaraTindakan .......................................................................................................
5. Tujuan Tindakan ...........................................................................................................
6. NAKES yang Melakukan Tindakan .............................................................................
7. Alternatif Tindakan ........................................................................................................
8. Prognosis Tindakan ......................................................................................................
9. Komplikasi Tindakan .....................................................................................................
10. Risiko Tindakan ............................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan Tanda tangan dokter
hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan diskusi
Tanda tangan penerima
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima penjelasan
informasi sebagaimana di atas dan telah memahaminya

 Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga pasien
PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama___________________, umur___tahun
Laki-laki/ perempuan *,
Alamat________________________________________________________________
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukannya tindakan

Terhadap saya /______________saya *

Bernama___________________, umur_________tahun, laki-laki/perempuan*
Alamat_________________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena itu ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung
kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Kubu Raya,…………..20……
Jam :
Yang menyatakan dr. anestesi (perawat/bidan) (keluarga)

(_______________) (_______________) (_______________) (_______________)

 No. RM
RSIA ANUGRAH
Nama Pasien
Kubu Raya Tanggal Lahir
Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada

PERNYATAAN PEMBERIAN INFORMASI DAN PENOLAKAN TINDAKAN ANESTESI

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pemberi informasi
Penerima informasi /
pemberi persetujuan *
Isi Informasi :
1. Diagnosis ( WD dan DD) ...............................................................................................
2. Kondisi Pasien ..............................................................................................................
3. Tindakan .......................................................................................................................
4. Tata CaraTindakan .......................................................................................................
5. Tujuan Tindakan ...........................................................................................................
6. NAKES yang Melakukan Tindakan .............................................................................
7. Alternatif Tindakan ........................................................................................................
8. Prognosis Tindakan ......................................................................................................
9. Komplikasi Tindakan .....................................................................................................
10. Risiko Tindakan ............................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan Tanda tangan dokter
hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan diskusi
Tanda tangan penerima
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima penjelasan
informasi sebagaimana di atas dan telah memahaminya

 Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga pasien
PENOLAKAN TINDAKAN ANESTESI
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama___________________, umur___tahun
Laki-laki/ perempuan *,
Alamat________________________________________________________________
Dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dilakukannya tindakan

Terhadap saya /______________saya *

Bernama___________________, umur_________tahun, laki-laki/perempuan*
Alamat_________________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena itu ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung
kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Kubu Raya,…………..20……
Jam :
Yang menyatakan dr. anestesi (perawat/bidan) (keluarga)

(_______________) (_______________) (_______________) (_______________)

 No. RM
RSIA ANUGRAH
Nama Pasien
Kubu Raya Tanggal Lahir
Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada

PERNYATAAN PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN TINDAKAN BEDAH

Nama : No RM :
Umur : Ruang :
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pemberi informasi
Penerima informasi /
pemberi persetujuan *
Isi Informasi :
1. Diagnosis ( WD dan DD) ..............................................................................................
2. Kondisi Pasien .............................................................................................................
3. Tindakan ......................................................................................................................
4. Tata CaraTindakan ......................................................................................................
5. Tujuan Tindakan ..........................................................................................................
6. NAKES yang Melakukan Tindakan ...........................................................................
7. Alternatif Tindakan .......................................................................................................
8. Prognosis Tindakan .....................................................................................................
9. Komplikasi Tindakan ....................................................................................................
10. Risiko Tindakan ...........................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan Tanda tangan dokter
hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan diskusi
Tanda tangan penerima
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima penjelasan
informasi sebagaimana di atas dan telah memahaminya

 Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga pasien
PERSETUJUAN TINDAKAN OPERASI
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama___________________, umur___tahun
Laki-laki/ perempuan *,
alamat________________________________________________________________
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukannya tindakan
Terhadap saya /______________saya *
Bernama___________________, umur_________tahun, laki-laki/perempuan*
Alamat_________________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena itu ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung
kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Kubu Raya,…………..20……
Jam :

Yang menyatakan * operator (perawat/bidan) (keluarga)

(_______________) (_______________) (______________) (_____________ )

 No. RM
RSIA ANUGRAH
Nama Pasien
Kubu Raya Tanggal Lahir
Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada

PERNYATAAN PEMBERIAN INFORMASI DAN PENOLAKAN TINDAKAN BEDAH

Dokter pemberi informasi
Penerima informasi /
pemberi persetujuan *
Isi Informasi :
1. Diagnosis ( WD dan DD) ..............................................................................................
2. Kondisi Pasien .............................................................................................................
3. Tindakan ......................................................................................................................
4. Tata CaraTindakan ......................................................................................................
5. Tujuan Tindakan ..........................................................................................................
6. NAKES yang Melakukan Tindakan .............................................................................
7. Alternatif Tindakan .......................................................................................................
8. Prognosis Tindakan .....................................................................................................
9. Komplikasi Tindakan ....................................................................................................
10. Risiko Tindakan ............................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan Tanda tangan dokter
hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan diskusi
Tanda tangan penerima
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima penjelasan
informasi sebagaimana di atas dan telah memahaminya

 Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga pasien
PENOLAKAN TINDAKAN OPERASI
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama___________________, umur___tahun
Laki-laki/ perempuan *,
alamat________________________________________________________________
Dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dilakukannya tindakan
Terhadap saya /______________saya *
Bernama___________________, umur_________tahun, laki-laki/perempuan*
Alamat_________________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena itu ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung
kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Kubu Raya,…………..20……
Jam :

Yang menyatakan * operator (perawat/bidan) (keluarga)

, (_______________) (_______________) (_______________) (_______________)