KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

“ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN STEMI INFERIOR”

PADA Tn” M” DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

Dosen Pembimbing :
Enny Virda Yuniarti, S.Kep.Ns.M.Kes.

Disusun Oleh :

Sri Agustin Hidayati

NIM: 201701165

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES BINA SEHAT PPNI KABUPATEN MOJOKERTO
TAHUN AJARAN

2021
Studi kasus dilakukan di. Pada tanggal 27-30 mei 2021 di ruangan ICCU. Pasien yang
dirawat berinisial Tn. M. berusia 67 tahun, jenis kelamin laki-laki, agama Kristen
protestan, pekerjaan pensiunan PNS, pendidikan terakhir sarjana, masuk rumah sakit pada
tanggal 25 mei 2021 dengan diagnosa ST Evelasi Miokard Infark (STEMI) Inferior,
sumber informasi dari pasien, keluarga dan catatan perawatan. Hasil pengkajian pada
tanggal 26 mei 2021 jam 19:00 didapatkan hasil, keluhan utama saat masuk Tn. M.
mengatakan nyeri dada menjalar ke leher, nyeri timbul saat melakukan aktivitas seperti
miring kiri kanan, skala nyeri 3, nyeri berlangsung selama ± 2-5 menit. Tn. M.
mengatakan tubuh terasa lemas. Sebelum sakit Tn.M. mengatakan memiliki riwayat
hipertensi tidak terkontrol (diit, minum obat, kontrol) sejak10 tahun terakhir dan memiliki
kebiasaan merokok sejak masih muda dengan menghabiskan 10 batang rokok/hari.
Riwayat kesehatan keluarga Tn. M. mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
mengalami penyakit yang sama.
Airways (jalan napas) : tidak ada sumbatan jalan napas atau jalan napas Tn. M bebas,
Breathing (pernapasan) : Tn M tidak sesak napas, tidak menggunakan otot tambahan,
frekuensi pernapasan 20 x/menit, irama teratur, bunyi napas vesikuler, Circulation : Nadi
78x/menit, irama teratur, denyut nadi kuat, TD 120/70 mmHg, ekstremitas hangat, warna
kulit kemerahan, pasien mengatakan nyeri dada, karakteristik nyeri menyebar ke leher,
CRT < 3 detik, tidak oedema, turgor kulit baik, mukosa mulut kering, Disability : tingkat
kesadaran composmentis, GCS E4M6V5 (total: 15), pupil isokor, reflek terhadap cahaya
positif.
Musculoskeletal : kekuatan otot 5, ADL (Activity of Daily Living) dibantu oleh perawat
dan keluarga, Kebutuhan nutrisi : Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan
menghabiskan 1 porsi penuh dengan diit lemak jantung, Kebutuhan cairan: oral air putih
± 1500 cc/24 jam, parenteral terpasang infuse NaCl 0,9% 500 cc/24 jam. Pola eliminasi
buang air kecil : Pasien terpasang kateter, jumlah urine output 700cc/7 jam, warna kuning
jernih, tidak ada rasa sakit saat BAK. BAB : pasien mengeluh belum BAB sejak 25 mei
2019, tidak ada diare, bising usus 10x/menit, perkusi abdomen pekak, palpasi teraba masa
pada kuadran kanan bawah, intoksikasi: tidak ada riwayat alergi terhadap makanan,
gigitan binatang, alkohol, zat kimia dan obat-obatan. Pola istirahat dan tidur : Pasien
mengatakan tidak terganggu. Hasil pemeriksaan di dapatkan hasil pemeriksaan EKG 12
lead : II,III, aVF gelombang ST elevasi (infark inferior). Didapatkan juga hasil
pemeriksaan laboratorium leukosit meningkat dengan hasil 13.71 10^3/ul (normal 4.0 –
10.0 10^3/ul) , troponin I meningkat dengan hasil 17.34 ug/L (< 0.60 ug/L). Selama
 dalam proses perawatan Tn. M. mendapatkan terapi infus NaCl 0,9% 7 tpm/IV, ranitidine
2x1 ampul/IV, aspilet 80mg-0- 0/oral, clopidogrel 0-0-75 mg/oral, simvastatin 0-0-20 mg/
oral, captopril 3x12,5 mg/oral, alprazolam 0,5 mg -0-0-1 / oral, laxadin sirup 3 x C II,
arixtra 2,5 mg/SC.

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

“ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN STEMI INFERIOR”
PADA Tn” M” DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

3. 1. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas Pasien
Nama : Tn.M
Umur :67
Suku / Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : Sarjana
Alamat :-
Tanggal MRS : 25 mei 2021
Tanggal Pengkajian : 27-30 mei 2021
No Register :-
Diagnosa Medis : ST Elevasi Miokard Infark (STEMI)

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri dada menjalar ke leher , skala 3 nyeri timbul saat
melakukan aktivitas seperti miring kiri kanan, dengan lama nyeri ± 2-5
menit ,klien mengatakan tubuh terasa lemas.

b. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Klien dibawah RS pada tanggal 25 mei 2021 dengan keluhan nyeri dada
menjalar ke leher ,nyeri timbul saat melakukan aktivitas seperti miring kiri
kanan,klien mengatakan tubuh terasa lemas.
 c. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol (diit,minum
obat,kontrol) sejak 10 tahun terakhir dan memiliki kebiasaan merokok sejak
masi mudah dan menghabiskan 10 batang rokok / hari .
d. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada anggota keluarganya yang
mengalami penyakit yang sama

3. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Umum
a) Keadaan Umum : lemah
b) Kesadaran :composmentis
c) GCS : E4M6V5 (total 15)

d) Tanda - Tanda Vital (TTV)

Tekanan Darah (TD) : 120/70 mmHg.
Nadi : 78 kali / menit.
Respiration Rate (RR) : 20 kali / menit.
Suhu : -oC.
e) Antropometri
Berat Badan (BB) :
Berat Badan (BB) sebelum sakit :- kg.
Berat Badan (BB) saat ini : - kg.
Tinggi Badan (TB) : - cm.
b. Pemeriksaan Fisik (B1 - B6)
a) B1 (Breathing)
Inspeksi :.
- RR :20 x / menit
- tidak ada sumbatan jalan napas
- tidak sesak napas
- tidak menggunakan otot bantu tambahan,
 Palpasi :
Perkusi : irama teratur, bunyi napas vesikuler
Auskultasi : ronchi dan wheezing
- -

b) B2 (Blood)
Inspeksi : warna kulit kemerahan, Nadi 78x/menit, TD 120/70
mmHg
Palpasi : , CRT < 3 detik, denyut nadi kuat
Perkusi :
Auskultasi :
c) B3 (Brain)
Keadaan Umum : lemah
Kesadaran : composmentis
GCS : E4M6V5 (total 15)
d) B4 (Bladder)

Inspeksi :

-terpasang kateter,

-jumlah urine output 700cc/7 jam

- warna kuning jernih

-tidak ada rasa sakit saat BAK

Palpasi : -

e) B5 (Bowel)
Inspeksi :-
Auskultasi : bising usus 10x/menit
Palpasi : teraba massa dikuadran kanan bawah
Perkusi : abdomen pekak
 f) B6 (Bone)
Inspeksi : -
Kekuatan Otot, oedema: kekuatan otot tidak menurun,Tidak ada
oedema
5 5
5 5

(5) : kekuatan utuh.

4. Pemeriksaan Penunjang
a. Medikasi
- infus NaCl 0,9% 7 tpm/IV
- ranitidine 2x1 ampul/IV
- aspilet 80mg-0- 0/oral
- clopidogrel 0-0-75 mg/oral
- simvastatin 0-0-20 mg/ oral
- captopril 3x12,5 mg/oral
- alprazolam 0,5 mg -0-0-1 / oral
- laxadin sirup 3 x C II
- arixtra 2,5 mg/SC.

b. Laboratorium
Tanggal :

PEMERIKSAAN METODE HASIL NILAI SATUAN KETERANGAN

RUJUKAN
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
WBC Flowcymetri [4.80 - 10.80] 103 / uL
RBC [4.2 - 6.1] 106 / uL
HGB [12.0 - 18.0] g / dL
HCT Cell Counter [37.0 - 52.0] %
PLT Cell Counter [150 - 450] 103 / uL
MCV Cell Counter [79.0 - 99.0] Fl
MCH Cell Counter [27.0 - 31.0] Pg
MCHC Cell Counter [33.0 - 37.0] g / dL
RDW – SD [35.0 - 47.0] Fl
RDW – CV [11.5 - 14.5] %
PDW [9.0 - 17.0] Fl
MPV [9.0 - 13.0] Fl
P – LCR [13.0 - 43.0] %
PCT [0.2 - 0.4] %
EO % [0.00 - 1.00] %
BASO % [0.00 - 1.00] %
NEUT % [50.0 - 70.0] %
LYMPH % [25.0 - 40.0] %
MONO % [2.0 - 8.0] %

EO 10 3 / uL
BASO 103 / uL
MONO 103 / uL
NEUT [2.0 - 7.7] 103 / uL
LYMPH [0.8 - 4.0] 103 / uL
KIMIA
Kimia Klinik
Gula Darah Hexokinase [< = 140] mg / dL
Sewaktu
BUN Kinetik UV [6.0 - 23.0] mg / dL
Creatinin Jaffe [0.7 - 1.2] mg / dL
Elektrolit
Natrium ISE [136 - 145] mmol / l
c. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil

Darah Rutin :
Leukosit 4.0 – 10.0 10^3/ul 13.71 10^3/ul
Serologi :
Troponin I < 0.60 ug/L 17.34 ug/L
EKG - Lead II, III, aVf
elevasi pada segmen
ST
B. Analisa data dan Diagnosa Keperawatan

Tanggal/
No Data Etiologi Problem
jam
1 27 mei DS : Agen cedera biologis Nyeri akut
2021 (Iskemik Miokard)
Pasien mengeluh nyeri di
dada kiri menjalar ke leher,
nyeri skala 3, nyeri terasa
saat merubah posisi, dengan
lama nyeri ± 2-5 menit.
DO :
- Wajah pasien tampak
meringis jika meubah
posisi
- Tampak memegangi dada
saat merubah posisi
- Perubahan EKG: Lead II,
III, aVf elevasi (STEMI
Inferior)
- Serologi: Troponin
I 17.34 ug/L

Ketidakseimbangan Intoleransi
2 27 mei DS :
2021 suplai dan kebutuhan aktivitas
Pasien mengeluh lemas oksigen
DO :
- Pasien tampak lemah
- Semua ADL (toileting,
personal hygiene) dibantu
oleh perawat dan
keluarga
- Perubahan EKG: Lead II,
III, aVf elevasi (STEMI
 Inferior)
- Serologi: Troponin
I 17.34 ug/L
-Vital sign : TD 120/70
mmHg; N 78 x/m; RR 18
x/m; S 36,5oC

DS : Konstipasi
3
Pasien mengatakan belum
BAB sejak tanggal 25 Mei Gangguan Fungsional
2021 – 26 Mei 2021 DO (Perubahan
: Lingkungan Saat
-Perut pasien kembung Ini)
-Teraba massa di
kuadran kanan bawah Perkusi
abdomen pekak

Diagnosa Keperawatan :

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan Perubahan
EKG: Lead II, III, aVf elevasi (STEMI Inferior) Serologi: Troponin I 17.34 ug/L
( D.0077)
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen ditandai dengan Pasien tampak lemah, Semua ADL (toileting, personal
hygiene) dibantu oleh perawat dan keluarg( D.0056)
3. Konstipasi berhubungan dengan gangguan fungsional (perubahan lingkungan saat ini)
ditandai dengan Perut pasien kembung Teraba massa di kuadran kanan bawah Perkusi
abdomen pekak (D.0049 )
C. Nursing Care Program (Rencana Asuhan Keperawatan)
No Tanggal/jam Tujuan dan Kriteria Hasil
1. Tujuan
Setelah dilakukan intervensi 3 x 24
jam maka tingkat nyeri menurun
pasien dengan kriteria hasil:
- Keluhan nyeri menurun ( 5)
- Nadi 60-100 x/m ( 5)
- Tekanan darah 120/80 mmHg (5)
- Tidak gelisah (5)
- Kesulitan tidur menurun (5)
(L.08066)
2 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh
Intervensi
Menejemen nyeri (1.08238)
Observasi
1. Identifikasi lokasi ,durasi nyeri
2. Indentifikasi skala nyeri
3. Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri ( mis.terapi
pija,terapi musik,kompres hangat/
dingin)
2. Kontrpl lingkungan yang memperberat
nyeri (mis.suhu
ruangan,kebisingan,pencahayaan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
1. Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredahkan nyeri
3. Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
4. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberiaan analgetik ,jika
perlu
Manajemen energi (1.05178)
Observasi
yang mengakibatkan kelelahan
 Tujuan
Setelah dilakukan intervensi 3 x 24
jam maka Toleransi aktivitas
meningkat dengan Kriteria hasil :
- Saturasi oksigen meningkat (
5)
- Kemudahan dalam aktifitas
sehari- hari meningkat (5)
- Kekuatan tubuh bagian atas
dan bawah meningkat (5)
(L.05047)
3 cara meningkatkan asupan makanan
Tujuan
Setelah dilakukan intervensi 3 x 24
jam maka eliminasi fekal membaik
dengan Kriteria hasil :
- Konsistensi feses membaik
(5)
- Peristaltik usus membaik (5)
(L.04033)
2. Monitor kelemahan fisik dan
emosional
3. Monitor pola jam tidur
4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktifitas
Terpeutik
1. sediakan lingkungan nyaman dan
renda stimulus (mis. Cahaya
,kunjungan,suara)
2. berikan aktifitas distraksi yang
menenangkan
Edukasi
1. anjurkan tirah baring
2. anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
3. ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
Manajemen konstipasi ( 1.04155)
Observasi
1. Periksa tanda dan gejala konstipasi
2. Periksa pergerakan usus,karaktristik
feses (konsitensi bentuk ,volume,dan
warna)
3. Identifikasi faktor resiko kontipasi
(mis. Obat – obatan ,tirah baring ,dan
diet rendah serat )
4. Monitor tanda dan gejala ruptur usus
Terapeutik
 1. Anjurkan diet tinggi serat
2. Lakukan masase abdomen,jika perlu
3. Lakukan evakuasi feses secara
manual,jika perlu
Edukasi
1. Jelaskan etiologi masalah dan tindakan
2. Anjurkan peningkatan asupan cairan
,jika tidak ada kontraindikasi
3. Latih buang air besar secara teratur
Kolaborasi
1. Konsultasi dengan tim medis tentang
penurunan / peningkatan frekuensi
suara usus
2. Kolaborasi penggunaan obat pencahar
D. Implementasi

No Tanggal/jam Implementasi dan respon Paraf

1 1) Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif P: saat merubah posisi; Q:
menjalar ke leher; R: nyeri di dada kiri;
S: Skala 3; T: ± 2-5 menit
2) Mengobservasi tandatanda nonverbal
nyeri seperti wajah tampak meringis,
memegangi area yang nyeri Wajah pasien
tampak meringis saat merubah posisi;
tampak memegangi dada.
3) Mengajarkan teknik relaksasi napas
dalam Pasien paham dan dapat
melakukan kembali teknik relaksasi
napas dalam apabila perlu

2.
1. Mengukur vital sign pasien TD 120/70
mmHg; RR 18 x/m; N 78 x/m; S 36,5o C
2. Melakukan penilaian pada sirkulasi
perifer CRT < 3 detik, palpasi teraba
hangat; tidak oedema; warna kulit tidak
pucat
3. Menganjurkan pasien untuk melakukan
aktivitas secara bertahap sesuai kondisi
Pasien paham dan mengikuti anjuran
yang diberikan
4. Monitor pemeriksaan EKG Hasil
perekaman EKG ditemukan elevasi
3 segmen ST pada lead II,III,aVf

1. Mengobservasi tanda dan gejala dari

konstipasi Inspeksi : abdomen simetris,
palpasi teraba massa di kuadran kanan
bawah, perkusi abdomen pekak,
auskultasi 10 x/menit
2. Menganjurkan pasien untuk minum air
putih yang cukup ± 1500 cc/hari Pasien
paham dan mengikuti anjuran
3. Kolaborasi dengan tim gizi untuk
pemberian makanan tinggi serat Ahli gizi
sudah melakukan asuhan gizi kepada
pasien dengan memberikan pasien jenis
diit lunak jantung dan tinggi serat
E. Evaluasi

1 27 mei 2021 S:
Tn. M mengatakan nyeri sudah berkurang
O:
- Wajah Tn. M tampak rileks
- Vital sign dalam batas normal (TD 110/70
mmHg; N 80 x/m; RR 19 x/m)
A :Masalah teratasi sebagian
P :Lanjutkan intervensi no 2,3, 4

2 27 mei 2021 S:
Pasien mengatakan masih merasa lemas
O:
Pasien tampak beristirahat dengan posisi
tidur
terlentang
A:
Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
3. 27 mei 2021
S:
Pasien mengatakan masih belum BAB sejak
25 Mei 2019 – 27Mei 2021 ; dan merasa
kembung
O:
Perkusi abdomen pekak, palpasi abdomen
teraba masa di kuadran kanan bawah
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

1. 28 mei 2021
S:
Tn. M mengatakan sudah tidak merasakan
 O:
- Wajah Tn. M tampak rileks
- Vital sign dalam batas normal (TD 120/70
mmHg; N 80 x/m; RR 20 x/m)
- Skala nyeri berkurang dari P :
3 ke 1
A :Masalah teratasi
Intervensi di hentikan

2. 28 mei 2021 S:
Pasien mengatakan masih merasa lemas
O:
Beristirahat dengan posisi tidur miring
kanan
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi

3. 28 mei 2021 S:
belum BAB sejak dan masih merasa
kembung namun sudah berkurang
O:
Perkusi abdomen pekak, palpasi abdomen
teraba masa di kuadran kanan bawah
A:
Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

1 29 mei 2021 S:
Tn. M mengatakan tidak merasakan nyeri
O:
- Wajah Tn. M tampak rileks
- Vital sign dalam batas normal (TD
120/70 mmHg; N 80 x/m; RR 20 x/m)
A :Masalah teratasi
P : intervensi di hentikan

2. 29 mei 2021 S:
Pasien mengatakan sudah tidak merasa
lemas
O:
Pasien tampak duduk di tempat tidur dan
mampu makan sendiri
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
3 29 mei 2021 S:
Pasien mengatakan masih belum BAB
sejak 25 Mei 2021– 27 Mei 2021;
O:
Perkusi abdomen pekak, palpasi abdomen
teraba masa di kuadran kanan bawah
A:
Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi