A.

PENGKAJIAN
Nama Ruang : IGD
Diagnosa Medis : Stemi Anterospetal
No. RM : 262167
Hari/ Tanggal/ Jam MRS : 19 Februari 2019/ 11.00
Hari/ Tanggal/ Jam Pengkajian : 19 Februari 2019/ 11.30
Anamnesa diperoleh dari : 1. Pasien
2. Rekam Medis

B. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. N
Tempat/ tanggal lahir : 19 September 1961
Umur : 59 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/ bangsa : Jawa-Indonesia
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Petani
Nomor CM : -
Alamat : Cilongok 08/03

C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Tidak ada sumbatan jalan nafas
2. Breathing
Terpasang Oksigen Nasal Kanul 3 liter, RR: 24 x/menit, SpO2: 98%
3. Circulation
TD: 120/ 70 mmHg Capirally Refill kurang dari dua detik
N: 44 x/menit
4. Disability
Tingkat kesadaran : Composmetis GCS: 15 E:4 M:6 V:5
 5. Exposure
Tidak ada lesi, tidak edema

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri dada tengah menjalar ke punggung
b. Keluhan tambahan
Pasien mengatakan mual muntah
c. Riwayat penyakit sekarang
Pada tanggal 19 Februari 2020 pasien datang ke IGD RSUD Ajibarang pukul 11.00
dengan keluhan nyeri dibagian dada tengah menjalar sampai ke punggung sejak
pukul 09.00, mual muntah (+).
d. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit apapun.
e. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga.
2. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmetis GCS:15 E: 4 M: 6 V: 5
c. Tanda-tanda vital : TD : 120/70 mmHg
N : 44 x/menit
S : 36 ̊ C
SpO2 : 98%
RR : 24 x/menit
d. Pemeriksaan head to toe
1) Kepala
a) Wajah : simetris, rambut hitam beruban
b) Mata : pupil isokor, konjungtiva ananemis, sclera anikterik
c) Hidung : simetris, bersih, tidak ada cuping hidung, terpasang
oksigen
 d) Telinga : simetris, bersih, tidak ada serumen
e) Mulut : gigi sudah tidak lengkap, ada karies gigi
2) Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan limfe
3) Thorak
a) Paru-paru :
b) Jantung :
4) Abdomen :
5) Ekstermitas :
6) Integument :
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. EKG (19 Februari 2020)
Synus Bradycardia
Anterolateral infark, posiblyacute
Twave abnormalty, consider infertor iskemia acutemi/ stemi abnormal EKG
2. Laboratorium (19 Februari 2020)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Darah lengkap
Hemoglobin L 12.6 g/ dl 14. 8 – 18. 0
Leukosit H 11.61 10ˆ3/ ul 4.8 – 10.8
Hematocrit L 38.5 % 42.0 – 52. 0
Eritrosit 4.83 10ˆ6/ ul 4.7 – 6.1
Trombosit 293 10ˆ3/ ul 150- 450
MCV 79.7 Fl 79.0 – 99.0
MCH 26.1 Pg 33.0- 37.0
MCHC L 32.7 9/ dl 27.0 – 31.0
RDW 13.8 % 11.5 – 14.7
MPV 9.4 fL 7.2 – 11.1
Hitung jenis
Basophil L0 % 0.0 – 1.0
Eosinophil L2 % 2.0– 4.0
Batang H 0.0 % 2.0 – 5.0
Segmen L 70.3 % 40.0 – 70.0
Limfosit 21 % 25.0 – 40.0
Monosit 7 % 2.0 – 8.0
Elektrolit
Natrium L 138 Normal/ L 136- 141
Kalium 3.4 Normal/ L 3.5 – 5.1
Klorid L 111 Normal/ L 98 – 107
SGOT H 41 U/ L < 40
SGPT H 27 U/ L < 40
Ureum darah 39 Mg/ dl 0.90 – 1.30
Kreatinin 1.11 Mg/ dl < 160
Glukosa sewaktu 134 Mg/ dl 0.6 – 10.2
Troponin kritis telah 0.03 mg/ dl
dilaporkan
F. TERAPI
- Oksigen Nasal Kanul 3 liter
- Infus RL 12 tpm
- Ranitidine 50 mg
- CP6 4 tablet
- Aspilet 4 tablet
- Heparin 3600 unit
- ISDN 5 mg

G. ANALISA DATA

Tanggal/Jam Data Fokus Problem Etiologi

19 Februari 2020 DS: Pasien mengatakan Nyeri akut Agen cedera
11.00 nyeri dada dibagian tengah biologi
menjalar sampai punggung
P:
Q:
R:
S:
T:
DO: - Ekspresi wajah
meringis kesakitan
19 Februari 2020 DS:
11.00 DO:

H. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

I. RENCANA KEPERAWATAN
J. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
K. EVALUASI KEPERAWATAN