SKP 2022

S1 Kedokteran
No
Rencana Kegiatan Butir Kegiatan
S1 Kedokteran I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
1 S1 Kedokteran
S2 (Dokter Specialis)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
2 S1 Kedokteran
S1 Kedokteran
S1 Kedokteran II. PELAYANAN KEDOKTERAN
Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan

3 S1 Kedokt Terlaksananya Penyembuhan Penyakit
tingkat pertama
Melakukan pelayanan medik umum konsul
pertama
Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan
tingkat pertama
6 S1 Kedokt Terlaksananya Penyembuhan Penyakit Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama

7 S1 Kedokt Terlaksananya Penyembuhan Penyakit Melakukan pelayanan spesialis konsultan
Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana
oleh Dokter Umum
Melakukan tindakan khusus tingkat sedang oleh
Dokter Umum
Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat I
oleh Dokter Umum
Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat II
oleh Dokter Umum
Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat III
oleh Dokter Umum
13 S1 Kedokt Terlaksananya Penyembuhan Penyakit Melakukan tindakan spesialis tingkat sederhana
14 S1 Kedokt Terlaksananya Penyembuhan Penyakit Melakukan tindakan spesialis tingkat sedang
15 S1 Kedokt Terlaksananya Penyembuhan Penyakit Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat I
16 S1 Kedokt Terlaksananya Penyembuhan Penyakit Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat II
17 S1 Kedokt Terlaksananya Penyembuhan Penyakit Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat III
18 S1 Kedokt Terlaksananya Penyembuhan Penyakit Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan

Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat
sederhana
sedang
Melakukan tindakan darurat medik / P3K kompleks
tingkat I
tingkat II
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat
inap
Terlaksananya Pemulihan Kesehatan Akibat
24 S1 Kedokt Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana
Penyakit
25 S1 Kedokt Melakukan pemulihan mental tingkat sedang
Penyakit
26 S1 Kedokt Melakukan pemulihan mental kompleks tingkat I
Penyakit
27 S1 Kedokt Melakukan pemulihan mental kompleks tingkat II
Penyakit
28 S1 Kedokt Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana
Penyakit
29 S1 Kedokt Melakukan pemulihan fisik tingkat sedang
Penyakit
30 S1 Kedokt Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I
Penyakit
31 S1 Kedokt Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat II
Penyakit
Terlaksananya Peningkatan Derajat Kesehatan
32 S1 Kedokt Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
Masyarakat dan Pencegahan Penyakit
Terlaksananya Peningkatan Derajat Kesehatan Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan
33 S1 Kedokt
Masyarakat dan Pencegahan Penyakit balita
34 S1 Kedokt Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
35 S1 Kedokt Melakukan pelayanan KB
36 S1 Kedokt Melakukan pelayanan Imunisasi
37 S1 Kedokt Melakukan pelayanan gizi
Terlaksananya Peningkatan Derajat Kesehatan Melakukan pengamatan epidemologi penyakit
38 S1 Kedokt
Masyarakat dan Pencegahan Penyakit dalam rangka mengumpulkan data
39 S1 Kedokt
Masyarakat dan Pencegahan Penyakit dalam rangka mengolah data
40 S1 Kedokt
Masyarakat dan Pencegahan Penyakit dalam rangka menganalisa data
41 S1 Kedokt Melakukan penyuluhan medik
Terlaksananya Pembuatan Catatan Medik untuk
42 S1 Kedokt Melakukan catatan medik pasien rawat inap
Pasien Rawat Jakan dan Rawat Inap
43 S1 Kedokt Melakukan catatan medik pasien rawat jalan
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Lainnya untk Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau
44 S1 Kedokt
Masyarakat keluar wilayah kerja
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Lainnya untk Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
45 S1 Kedokt
Masyarakat wilayah kerja
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Lainnya untk
46 S1 Kedokt Menguji kesehatan individu
Masyarakat
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Lainnya untk Menjadi tim penguji tim kesehatan (ex ; pemeriksa
47 S1 Kedokt
Masyarakat jema'ah haji)
48 S1 Kedokt Melakukan visum et repertum tingkat sederhana
Masyarakat
49 S1 Kedokt Melakukan visum et repertum tingkat sedang
Masyarakat
50 S1 Kedokt Melakukan visum et repertum kompleks tingkat I
Masyarakat
51 S1 Kedokt Melakukan visum et repertum kompleks tingkat II
Masyarakat
52 S1 Kedokt Menjadi saksi ahli
Masyarakat
53 S1 Kedokt Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
Masyarakat
54 S1 Kedokt Melakukan otopsi tanpa pemerksaan laboratarium
Masyarakat
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Lainnya untk Melakukan otopsi tanpa pemerksaan dengan
55 S1 Kedokt
Masyarakat laboratarium
56 S1 Kedokt Melakukan tugas jaga panggilan/on call
Masyarakat
57 S1 Kedokt Melakukan tugas di tempat/RS
Masyarakat
58 S1 Kedokt Melakukan tugas di tempat sepi pasien
Masyarakat
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Lainnya untk Melakukan tugas pada daerah
59 S1 Kedokt
Masyarakat konflik/rawan/daerah penyakit menular
60 S1 Kedokt Memimpin satuan kerja pelayanan kesehatan
Masyarakat
Pembinanaan Peran Serata Masyarakat dalam Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang
61 S1 Kedokt
Rangka Kemandirian di Bidang Kesehatan kesehatan sederhana
62 S1 Kedokt
Rangka Kemandirian di Bidang Kesehatan kesehatan sedang
63 S1 Kedokt
Rangka Kemandirian di Bidang Kesehatan kesehatan kompleks
64 S1 Kedokt
Rangka Kemandirian di Bidang Kesehatan kesehatan kompleks tingkat I
65 S1 Kedokteran
66 S1 Kedokteran
67 S1 Kedokteran
68 S1 Kedokteran
69 S1 Kedokteran
70 S1 Kedokteran
71 S1 Kedokteran
72 S1 Kedokteran
73 S1 Kedokteran
74 S1 Kedokteran
75 S1 Kedokteran
76 S1 Kedokteran
77 S1 Kedokteran
78 S1 Kedokteran
79 S1 Kedokteran
80 S1 Kedokteran
81 S1 Kedokteran
82 S1 Kedokteran
83 S1 Kedokteran
84 S1 Kedokteran
85 S1 Kedokteran
86 S1 Kedokteran
87 S1 Kedokteran
88 S1 Kedokteran
89 S1 Kedokteran
89
90
91
92
93
94
95
96
97
S1 Kedokteran III. PENGEMBAGAN PROFESI
Terlaksananya Kegiatan Bantuan / Partisipasi Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
S1 Kedokt
Kesehatan alam/wabah di lapangan
Terlaksananya Kegiatan Bantuan / Partisipasi Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,
S1 Kedokt
Kesehatan Yayasan Kanker, YPAC,Olah Raga)
Terlaksananya Tugas di Lapangan di Bidang
S1 Kedokt
Kesehatan Mengamati penyakit/wabah dilapangan
Terlaksananya Tugas di Lapangan di Bidang
S1 Kedokt
Kesehatan Supervisi bidang kesehatan
Terlaksananya Penanggulanga Penyakit / Wabah Menjadi anggota tim penanggulangan
S1 Kedokt
Tertentu penyakit/wabah tertentu sebagai ketua
Terlaksananya Penanggulanga Penyakit / Wabah Menjadi anggota tim penanggulangan
S1 Kedokt
Tertentu penyakit/wabah tertentu sebagai anggota
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

Terlaksananya Pembuatan Karya Tulis / Karya pengkajian, survey dan evaluasi di bidang
S1 Kedokt
Ilmiah di Bidang Kesehatan kesehatan yang di publikasikan dalam bentuk buku
yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Terlaksananya Pembuatan Karya Tulis / Karya pengkajian, survey dan evaluasi di bidang
S1 Kedokt
Ilmiah di Bidang Kesehatan kesehatan yang di publikasikan dalam majalah
ilmiah yang di akui oleh LIPI
Terlaksananya Pembuatan Karya Tulis / Karya
S1 Kedokt Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
Ilmiah di Bidang Kesehatan
pengkajian dalam bentuk buku

S1 Kedokt Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian dalam bentuk makalah
Terlaksananya Pembuatan Karya Tulis / Karya Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
S1 Kedokt atau ulasan dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
Terlaksananya Pembuatan Karya Tulis / Karya Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
S1 Kedokt atau ulasan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI

S1 Kedokt Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan dalam bentuk buku

S1 Kedokt Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan dalam bentuk makalah
Terlaksananya Pembuatan Karya Tulis / Karya Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
S1 Kedokt kesehatan yang disebar luaskan melalui media
massa
Terlaksananya Pembuatan Karya Tulis / Karya Menyampaikan prasan berupa tinjauan, gagasan
S1 Kedokt dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang

S1 Kedokt kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku
yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

Terlaksananya Penerjemahan / Penyaduran Buku
S1 Kedokt kesehatan yang dipublikasikan dalam majalah
dan Bahan Lainnya di Bidang Kesehatan
ilmiah yang diakui oleh LIPI
Terlaksananya Penerjemahan / Penyaduran Buku kesehatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
S1 Kedokt
dan Bahan Lainnya di Bidang Kesehatan buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
Terlaksananya Penerjemahan / Penyaduran Buku
S1 Kedokt kesehatan yang tidak dipublikasikan dalam
dan Bahan Lainnya di Bidang Kesehatan
majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
S1 Kedokteran
S1 Kedokteran
S1 Kedokteran
S1 Kedokteran
S1 Kedokteran
S1 Kedokteran
S1 Kedokteran
S1 Kedokteran
S1 Kedokteran
S1 Kedokteran
S1 Kedokteran
S1 Kedokteran
S1 Kedokteran
S1 Kedokteran
S1 Kedokteran
S1 Kedokteran
S1 Kedokteran
S1 Kedokteran
S1 Kedokteran IV. PENUNJANG TUGAS DOKTER
Telaksananya Pengajaran / Pelatihan yang Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan
S1 Kedokt
Berkaitan dengan Bidang Kesehatan pegawai
Terlaksananya Peran Serta dalam Seminar /
S1 Kedokt Mengikuti seminar / lokakarya sebagai pemaaran
Lokakarya dalam bidang Kesehatan
Terlaksananya Peran Serta dalam Seminar / Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
S1 Kedokt
Lokakarya dalam bidang Kesehatan pembahas/moderator/narasumber
S1 Kedokt
Lokakarya dalam bidang Kesehatan Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta
Terlaksananya Peran Serta dalam Seminar / Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi
S1 Kedokt
Lokakarya dalam bidang Kesehatan ilmiahsebagai anggota
Terlaksananya Keanggotaan dalam Organisasi Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai
S1 Kedokt
Profesi ketua/wakil ketua
Terlaksananya Keanggotaan dalam Organisasi Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai
S1 Kedokt
Profesi anggota
Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan Menjadi anggota tim penilai setiaptahun sebagai
S1 Kedokt
Fungsional Dokter ketua/wakil ketua
Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan Menjadi anggota tim penilai setiaptahun sebagai
S1 Kedokt
Fungsional Dokter anggota
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam
S1 Kedokt Perolehan Gelar Keserjanaan Lainnya
bidang tugasnya ; Doktor
bidang tugasnya ; Pasca Sarjana
bidang tugasnya ; Sarjana / Diploma IV
S1 Kedokt Perolehan Piagam Penghargaan Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya
lencana karya satya ; 30 (tiga puluh) tahun
lencana karya satya ; 20 (dua puluh) tahun
lencana karya satya ; 10 (sepuluh) tahun
S1 Kedokt Perolehan Piagam Penghargaan Memperoleh gelar kehormatan akademis
S1 Kedokteran
DOKTER
DOKTER AHLI DOKTER AHLI DOKTER AHLI
SATUAN HASIL AHLI
PERTAMA MUDA MADYA
UTAMA
Ijazah 200 200 200 200
Ijazah 150 150 150 150
Per Pasien 0.0016 0.0016 0.0016 0.0016
Per Pasien 0.00176 0.0022 0.0022 0.0022
Per Pasien 0.003 0.003 0.003 0.003
Per Pasien 0.0032 0.004 0.004 0.004

Per Pasien 0.004 0.006 0.008 0.008
Per Pasien 0.005 0.005 0.005 0.005
Per Pasien 0.01 0.01 0.01 0.01
Per Pasien 0.024 0.03 0.03 0.03
Per Pasien 0.048 0.06 0.06 0.06
Per Pasien 0.08 0.08 0.1 0.1
Per Pasien 0.005 0.005 0.005 0.005

Per Pasien 0.01 0.01 0.01 0.01
Per Pasien 0.024 0.03 0.03 0.03
Per Pasien 0.048 0.048 0.06 0.06
Per Pasien 0.08 0.08 0.08 0.1
Per Pasien 0.006 0.009 0.013 0.013
Per Pasien 0.004 0.004 0.004 0.004
Per Pasien 0.0056 0.007 0.007 0.007
Per Pasien 0.0104 0.0104 0.013 0.013
Per Pasien 0.032 0.032 0.032 0.04
Per Pasien 0.002 0.003 0.005 0.006
Per Pasien 0.0014 0.003 0.003 0.003
Per Pasien 0.0064 0.0064 0.008 0.01
Per Pasien 0.005 0.01 0.01 0.01

Per Pasien 0.024 0.024 0.03 0.04
Per Pasien 0.002 0.004 0.004 0.004
Per Pasien 0.0056 0.0056 0.007 0.009
Per Pasien 0.005 0.01 0.01 0.01
Per Pasien 0.0024 0.0024 0.003 0.004
Per Pasien 0.0008 0.0016 0.0016 0.0016
Per Pasien 0.0008 0.0016 0.0016 0.0016
Per Pasien 0.0008 0.0016 0.0016 0.0016
Per Pasien 0.0008 0.0016 0.0016 0.0016
Per Pasien 0.0008 0.0012 0.0012 0.0012
Per Pasien 0.0009 0.0018 0.0018 0.0018
Laporan 0.05 0.05 0.05 0.05
Laporan 0.16 0.2 0.2 0.2
Laporan 0.48 0.48 0.6 0.6
Laporan 0.2 0.4 0.6 0.8
Per Pasien 0.002 0.004 0.006 0.008
Per Pasien 0.001 0.002 0.004 0.005
Per Pasien 0.002 0.005 0.007 0.009
Per Pasien 0.002 0.005 0.007 0.009
Per Pasien 0.002 0.005 0.007 0.01
Per Pasien 0.003 0.005 0.008 0.01
Per Pasien 0.003 0.005 0.005 0.005
Tiap Jenazah 0.0008 0.0008 0.001 0.002
Per Pasien 0.005 0.01 0.01 0.01
Tiap Jenazah 0.003 0.004 0.004 0.004
Tiap Kali 0.005 0.01 0.015 0.02
Tiap Jenazah 0.02 0.04 0.06 0.08
Tiap Kasus 0.048 0.048 0.06 0.08
Tiap Kasus 0.03 0.06 0.09 0.12

Tiap Kali 0.006 0.012 0.018 0.024
Tiap 8 Jam 0.08 0.16 0.24 0.32
Tiap 8 Jam 0.08 0.16 0.24 0.32
Tiap Kali 2 2 2 2
Tiap Kali 4 4 4 4
Tiap Kali 0.002 0.002 0.002 0.002
Tiap Kali 0.0024 0.003 0.003 0.003
Tiap Kali 0.0032 0.0032 0.004 0.004
Tiap Kali 0.004 0.004 0.004 0.005

Tiap Kali 0.5 0.5 0.5 0.5
Tiap Kali 0.25 0.25 0.25 0.25
Tiap Kali 0.25 0.25 0.25 0.25
Tiap Kali 0.025 0.025 0.025 0.025
Tiap Kali 0.5 0.5 0.5 0.5
Tiap Kali 0.25 0.25 0.25 0.25
Buku 12.5 12.5 12.5 12.5
Naskah 6 6 6 6
Buku 8 8 8 8
Naskah 4 4 4 4
Buku 8 8 8 8
Naskah 4 4 4 4
Buku 7.5 7.5 7.5 7.5
Makalah 3.5 3.5 3.5 3.5
Tiap Karya 2 2 2 2
Naskah 2.5 2.5 2.5 2.5
Buku 7 7 7 7
Naskah 3.5 3.5 3.5 3.5
Buku 3 3 3 3
Naskah 1.5 1.5 1.5 1.5
2 Jam Pelajaran 0.03 0.03 0.03 0.03
Tiap Kali 3.00 3.00 3.00 3.00
Tiap Kali 2 2 2 2
Tiap Kali 1 1 1 1
Tiap Kali 1.5 1.5 1.5 1.5
Tiap Tahun 1 1 1 1
Tiap Tahun 1 1 1 1
Tiap Tahun 0.75 0.75 0.75 0.75
Tiap Tahun 1 1 1 1
Ijazah / Gelar 15 15 15 15
Ijazah / Gelar 10 10 10 10
Ijazah / Gelar
5 5 5 5
Penghargaan
3 3 3 3
Penghargaan
2 2 2 2
Penghargaan
1 1 1 1
Gelar 15 15 15 15
Aplikasi SKP dan Dupak Dokter V.2022.1
Tahun Penilaian : 2022 Update
Update 2
Atasan Pejabat Penilai ( ! ) Di isi dengan data Kepala Dinas
a. N a m a : dr. Roy Bozemantoro, M.H.

b. N I P : 19840216 200812 1 001
c. Pangkat, golongan ruang : Adi Wira / IV.a
d. Jabatan / Pekerjaan : Kepala Bagian Kesehatan dan Pembinaan Rohani
e. Unit Organisasi : Biro Umum
Pejabat Penilai (Atasan Langsung) ( ! ) Di isi dengan data Kepala Puskesmas
Nama : Muhammad Yusri, S.K.M.

NIP : 19830202 200501 1 002
Pangkat/Gol.Ruang : Madya Wira / III.c
Jabatan : Kepala Subbagian Pelayanan dan Penunjang Kesehatan
Unit Kerja : Biro Umum
Pegawai Yang Dinilai
NAMA : dr. Heru Agusman

NIP : 19910115 202012 1 011
NOMOR SERI KARPEG : A 202200020312
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Bengkulu Selatan, 15 Januari 1991
JENIS KELAMIN : Laki - Laki Opsi pilihan ( ! )
PENDIDIKAN TERTINGGI : S1 Kedokteran Opsi pilihan ( ! )
PANGKAT : Penata Muda Tk.1 Opsi pilihan ( ! )
GOLONGAN RUANG : III.b Terisi Otomatis ( ! )
JABATAN/PEKERJAAN : Dokter Ahli Pertama

TERHITUNG MULAI TANGGAL : 01 Februari 2021
MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 1 Tahun 4 Bulan
BARU : 2 Tahun 0 Bulan
UNIT KERJA : Biro Umum
Alamat T4 Kerja : Jakarta
Awal Priode Kerja pada 2022 ini : 01 Januari

Akhir Priode Kerja pada 2022 ini : 31 Desember
Masa Kerja (dlm bln) pada 2022 ini : 12
Interval Masa Kerja : Semester II Opsi pilihan ( ! )
Nilai Sasaran Lama Priode Total AK Target

Pilihan Jabatan Dokter
SKP/Thn Pangkat (Thn) Berdasarkan Opsi AK/Bulan
Dokter Ahli Pertama 18.75 2.8 52.50 4.38
Permenpan 13 tahun 2019, pasal 46 (AK maksimal)
KEPUTUSAN NOMOR 139 KEP M.PAN 11 2003 TENTANG
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER DAN ANGKA KREDITNYA
Kepala Ruangan / Plt / Plh. Kepala Puskesmas (Jabatan Non Devenitif)

Atasan langsung saya adalah Kepala Ruangan / Plt / Plh. Kepala Puskesmas (Jabatan Non Dev TIDAK
Nama : * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi

NIP : * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Pangkat/Gol.Rua: * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Kesehatan Jabatan : * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Unit Kerja : * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Total Kebutuhan
AK AK
II.a Pengatur Muda
100 Dokter Ahli Pertama III.a Penata Muda 50 S1 KeDokteran

150 Dokter Ahli Pertama III.b Penata Muda Tk.1 50 S1 KeDokteran
200 Dokter Ahli Muda III.c Penata 100 S1 KeDokteran
300 Dokter Ahli Muda III.d Penata Tk.1 100 S1 KeDokteran
400 Dokter Ahli Madya IV.a Pembina 150 S1 KeDokteran
550 Dokter Ahli Madya IV.b Pembina Tk.1 150 S1 KeDokteran
700 Dokter Ahli Madya V.c Pembina Utama Muda 150 S1 KeDokteran
850 Dokter Ahli Utama VI.d Pembina Utama Madya 200 S1 KeDokteran
1050 Dokter Ahli Utama VI.e Pembina Utama 200 S1 KeDokteran
Target
Target
AK/Semeste
AK/Triwulan
r
13.13 26.25
ormnya jangan diisi
ormnya jangan diisi
ormnya jangan diisi
ormnya jangan diisi
ormnya jangan diisi
Pengatur Muda II.a

Pengatur Muda Tk.1 II.b
Pengatur II.c
Pengatur Tk.1 II.d
Penata Muda III.a
Penata Muda Tk.1 III.b
Penata III.c
Penata Tk.1 III.d
Pembina IV.a
Pembina Tk.1 IV.b
Pembina Utama Muda V.c
Pembina Utama Madya VI.d
Pembina Utama VI.e
2022
Bulan Tanggal Libur
Juli 1 2 8 9 26 15 16 22 23
Agustus 5 6 12 13 19 20 26 27
September 5 6 12 13 19 20 26 27
Oktober 2 3 9 10 16 17 23 24
November 1 7 8 14 15 21 22 28
Desember 4 5 11 12 18 19 25 26
No RENCANA KINERJA ATASAN
1 Terlaksananya Pelayanan AX Pengkajian
yankes /
2 Terlasksananya Pelayanan BX
pengembangan
3 evaluasi
4 Dokumen
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Definisi Operasional
; segala hal yang menyangkut anamnese baik scr
individu/klp/masy, anam studi lapangan untuk mengakji masalah Kaji
yankes
; yankes anak, kesehatan ibu, yankes secara individu/kelompok,
Action
HE Sanitasi, HE Gizi Klg, dll
; segala hal yang menyangkut tindakan evaluasi dan monitoring
Monev
masalah yankes
; segala hal yang menyangkut pencatatan untuk melakukan
Dock
evaluasi dan monitoring masalah yankes
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian

01 Januari s.d 31 Desember 2022
Nama Pegawai : dr. Heru Agusman

NIP : 19910115 202012 1 011
Pangkat / Golongan Ruang : Muda Wira / III.b
Jabatan : Dokter Umum Ahli Pertama
Unit Kerja : Bagian Pembinaan Kesehatan dan Rohani
BIRO UMUM
JAKSA AGUNG MUDA BIDANG PEMBINAAN
TAHUN 2022
Ruang Kontrol
AK
No RENCANA HASIL KERJA RENCANA AKSI (BUTIR KEGIATAN)
SATUAN
I. PENDIDIKAN
II. PELAYANAN KEDOKTERAN
Terlaksananya Penyembuhan
1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama 0.0016
Penyakit
2 Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana oleh Dokter Umum 0.005
Penyakit
3 Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana 0.004
Penyakit
4 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.002
Penyakit
Terlaksananya Pembuatan Catatan
5 Medik untuk Pasien Rawat Jakan Melakukan catatan medik pasien rawat inap 0.002
dan Rawat Inap
Terlaksananya Pembuatan Catatan
6 Medik untuk Pasien Rawat Jakan Melakukan catatan medik pasien rawat jalan 0.001
dan Rawat Inap
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan

7 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana 0.003
Lainnya untk Masyarakat
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan

8 Melakukan tugas di tempat/RS 0.08
III. PENGEMBAGAN PROFESI
IV. PENUNJANG TUGAS DOKTER
Terlaksananya Peran Serta dalam

1 Seminar / Lokakarya dalam bidang Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta 1
Kesehatan
Terlaksananya Keanggotaan dalam
2 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai anggota 1
Organisasi Profesi
JUMLAH
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
Sasaran KUANT TARGET Kuant Target
Masa Filter % Realisasi
AK PER THN BULANAN Masa
1.280 800 66.67 12 800.00 1 21.56 690
2.000 400 33.33 12 400.00 1 22.50 360
1.600 400 33.33 12 400.00 1 20.25 324
1.000 500 41.67 12 500.00 1 21.00 420
1.000 500 41.67 12 500.00 1 42.00 420
0.800 800 66.67 12 800.00 1 43.50 696
0.018 6 0.50 12 6.00 1 50.00 6
76.800 960 80.00 12 960.00 1 35.57 683
12.000 12 1.00 12 12.00 1 20.83 10
1.000 1 0.08 12 1.00 1 25.00 1
97.50 8 85.46
SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER AHLI PERTAMA
Biro Umum Periode Penilaian : 01 Januari s.d 31 Desember 2022

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama dr. Heru Agusman Nama Muhammad Yusri, S.K.M.
NIP 19910115 202012 1 011 NIP 19830202 200501 1 002
Pangkat/ Pangkat/
Penata Muda Tk.1 / III.b Madya Wira / III.c
Gol Ruang Gol Ruang
Kepala Subbagian Pelayanan dan Penunjang
Jabatan Dokter Ahli Pertama Jabatan
Kesehatan
Unit Kerja Biro Umum Unit Kerja Biro Umum
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA INDIKATOR
NO PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK KINERJA TARGET
DIINTERVENSI INDIVIDU
1 2 3 4 5
A. UTAMA
1 Terlaksananya Pelayanan Terlaksananya Penyembuhan Kuantitas Tingkat
AX Penyakit Kesesuaian
Jumlah 4
Penyembuhan Penyembuhan
Penyakit Penyakit
Kualitas Persentase
Terlaksananya
Penyembuhan 90 %
Penyakit
Waktu Ketepatan
Waktu
Penyelesaian
Sejumlah 0
Penyembuhan
Penyakit
2 Terlaksananya Pelayanan Terlaksananya Pembuatan Kuantitas Tingkat 2 Pembuatan
AX Catatan Medik untuk Pasien Kesesuaian Catatan Medik
Rawat Jakan dan Rawat Inap Jumlah untuk Pasien
Pembuatan Rawat Jakan
Catatan Medik dan Rawat Inap
untuk Pasien
Kualitas Persentase
Rawat Jakan
Terlaksananya
dan Rawat Inap
Pembuatan 90 %
Catatan Medik
untuk Pasien
Rawat Jakan
Waktu Ketepatan
dan Rawat Inap
Waktu
Penyelesaian
Sejumlah 12 Bulan
Pembuatan
Catatan Medik
Untuk Pasien
Rawat Jakan
3 Terlasksananya Terlaksananya Pelayanan Kuantitas Tingkat
Dan Rawat Inap
Pelayanan BX Kesehatan Lainnya untk Kesesuaian 2 Pelayanan
Masyarakat Jumlah Kesehatan
Pelayanan Lainnya untk
Kesehatan Masyarakat
Lainnya untk
Masyarakat
Kualitas Persentase
Terlaksananya
Pelayanan
Kesehatan 90 %
Lainnya untk
Masyarakat
Waktu Ketepatan
Waktu
Penyelesaian
Sejumlah 12 Bulan
Pelayanan
Kesehatan
Lainnya Untk
Masyarakat
DIINTERVENSI INDIVIDU 2 Pembuatan
4 Terlasksananya Terlaksananya Pembuatan Kuantitas Tingkat Catatan Medik
Pelayanan BX Catatan Medik untuk Pasien Kesesuaian untuk Pasien
Rawat Jakan dan Rawat Inap Jumlah Rawat Jakan
Kualitas Pembuatan
Persentase dan Rawat Inap
Catatan Medik
Terlaksananya
untuk
Pembuatan Pasien
Rawat Jakan 90 %
Catatan Medik
dan
untukRawat Inap
Pasien
Rawat Jakan
Waktu Ketepatan
dan Rawat Inap
Waktu
Penyelesaian
Sejumlah 12 Bulan
Pembuatan
Catatan Medik
Untuk Pasien
Rawat Jakan
5 Terlasksananya Terlaksananya Pelayanan Kuantitas Tingkat
Dan Rawat Inap
Pelayanan BX Kesehatan Lainnya untk Kesesuaian
Masyarakat Jumlah 2 Pelayanan
Pelayanan Kesehatan
Kesehatan Lainnya untk
Masyarakat
Kualitas Persentase 90 %
Waktu Terlaksananya
Ketepatan
Pelayanan
Waktu
Kesehatan
Penyelesaian 12 Bulan
Lainnya
Sejumlahuntk
Masyarakat
Pelayanan
6 Terlasksananya Pembinanaan Peran Serata Kuantitas Tingkat
Kesehatan
Pelayanan BX Masyarakat dalam Rangka Kesesuaian 0 eran Serata
Lainnya Untk
Kemandirian di Bidang Jumlah eran Masyarakat
Masyarakat
Kesehatan Serata dalam Rangka
Masyarakat Kemandirian di
dalam Rangka Bidang
Kemandirian di Kesehatan
Bidang
Kesehatan
Kesehatan

Kualitas Persentase 90 %
Waktu Pembinanaan
Ketepatan
Peran
WaktuSerata
Masyarakat
Penyelesaian 12 Bulan
dalam Rangka
Sejumlah Eran
Kemandirian
Serata di
B. TAMBAHAN
Bidang
Masyarakat
1 Terlaksananya Kegiatan Kuantitas Tingkat
Kesehatan
Dalam Rangka
Bantuan / Partisipasi Kesesuaian
Kemandirian Di 0 Kegiatan
Kesehatan Jumlah
Bidang Bantuan /
Kegiatan
Kesehatan Partisipasi
Bantuan / Kesehatan
Partisipasi
Kesehatan
Kualitas Persentase
Terlaksananya
Kegiatan
Bantuan /
Partisipasi
90 %
Kesehatan
Waktu Ketepatan
Waktu
Penyelesaian
Sejumlah
Kegiatan
Bantuan /
12 Bulan
Partisipasi
Kesehatan
0 Pembuatan
2 Terlaksananya Pembuatan Kuantitas Tingkat Karya Tulis /
Karya Tulis / Karya Ilmiah di Kesesuaian Karya Ilmiah di
Bidang Kesehatan Jumlah Bidang
Pembuatan Kesehatan
Karya Tulis /
Karya Ilmiah di
Bidang
Kesehatan
2 RENCANA HASIL KERJA Terlaksananya Pembuatan INDIKATOR
NO PIMPINAN YANG Karya Tulis
RENCANA / Karya
HASIL Ilmiah di
KERJA ASPEK KINERJA TARGET
DIINTERVENSI Bidang Kesehatan INDIVIDU
Kualitas Persentase
Terlaksananya
Pembuatan
Karya Tulis /
Karya Ilmiah di 90 %
Bidang
Kesehatan
Waktu Ketepatan
Waktu
Penyelesaian
Sejumlah
Pembuatan
Karya Tulis / 12 Bulan
Karya Ilmiah Di
Bidang
Kesehatan
0
Penerjemahan /
3 Terlaksananya Penerjemahan / Kuantitas Tingkat Penyaduran
Penyaduran Buku dan Bahan Kesesuaian Buku dan
Lainnya di Bidang Kesehatan Jumlah Bahan Lainnya
Kualitas Penerjemahan
Persentase / di Bidang
Penyaduran
Terlaksananya Kesehatan
Buku
Penerjemahandan
/
Bahan Lainnya
Penyaduran
di
Buku danBidang
Kesehatan 90 %
Bahan Lainnya
di Bidang
Kesehatan
Waktu Ketepatan
Waktu
Penyelesaian
Sejumlah
Penerjemahan /
Penyaduran
Buku Dan 12 Bulan
Bahan Lainnya
Di Bidang
Kesehatan
0 Pengajaran /
4 Telaksananya Pengajaran / Kuantitas Tingkat Pelatihan yang
Pelatihan yang Berkaitan Kesesuaian Berkaitan
dengan Bidang Kesehatan Jumlah dengan Bidang
Kualitas Pengajaran
Persentase / Kesehatan
Pelatihan
Telaksananyayang
Berkaitan
Pengajaran /
dengan
Pelatihan Bidang
yang
Kesehatan
Berkaitan
dengan Bidang
90 %
Kesehatan
Waktu Ketepatan
Waktu
Penyelesaian
Sejumlah
Pengajaran /
Pelatihan Yang
Berkaitan 12 Bulan
Dengan Bidang
Kesehatan
5 Terlaksananya Keanggotaan Kuantitas Tingkat 0 Keanggotaan

dalam Organisasi Profesi Kesesuaian dalam
Jumlah Organisasi
Keanggotaan Profesi
Kualitas Persentase
dalam
Terlaksananya
Organisasi
Keanggotaan
Profesi
dalam
Organisasi
Profesi
90 %
Waktu Ketepatan
Waktu
Penyelesaian
Sejumlah
Keanggotaan
Dalam
Organisasi 12 Bulan
Profesi
6 Keanggotaan dalam Tim Penilai Kuantitas Tingkat 0 alam Tim

jabatan Fungsional Dokter Kesesuaian Penilai jabatan
Jumlah alam Fungsional
Tim Penilai Dokter
Kualitas Persentase
jabatan
Keanggotaan
Fungsional
dalam Tim
Dokter
Penilai jabatan 90 %
Fungsional
Dokter
Waktu Ketepatan
Waktu
Penyelesaian
Sejumlah Alam
Tim Penilai
12 Bulan
Jabatan
Fungsional
Dokter
7 Perolehan Gelar Keserjanaan Kuantitas Tingkat 0 ar

Lainnya Kesesuaian Keserjanaan
Jumlah ar Lainnya
Keserjanaan
Lainnya
7 RENCANA HASIL KERJA Perolehan Gelar Keserjanaan INDIKATOR
NO PIMPINAN YANG Lainnya
RENCANA HASIL KERJA ASPEK KINERJA TARGET
Kualitas Persentase
Perolehan Gelar
Keserjanaan 90 %
Lainnya
Waktu Ketepatan
Waktu
Penyelesaian
Sejumlah Ar 12 Bulan
Keserjanaan
Lainnya
8 Perolehan Piagam Penghargaan Kuantitas Tingkat
Kesesuaian 0 gam
Jumlah gam Penghargaan
Kualitas Penghargaan
Persentase
Perolehan
Piagam
Penghargaan
90 %
Waktu Ketepatan
Waktu
Penyelesaian
Sejumlah Gam
Penghargaan
12 Bulan
PERILAKU KERJA
1. Berorientasi Pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutu- Ekspetasi khusus Pimpinan :
han masyarakat - Memberikan pelayanan maksimal
- Ramah cekatan, solutif, dan dapat
diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, Ekspetasi khusus Pimpinan :
bertanggung jawab, cermat,disiplin, - Jaga Integritas dalam memberikan pelayanan
dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang

milik negara secara bertanggung jawab,
efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan

jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk
Ekspetasi khusus Pimpinan :
menjawab tantangan yang selalu
- Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target
berubah
- Membantu orang lain belajar - Bersedia untuk mengajarkan pengetahuan atau keteram-pilan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas yang dimiliki kepada orang lain
terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar Ekspetasi khusus Pimpinan :
belakangnya - Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan menjaga
- Suka menolong orang lain hubungan baik dengan stakeholder
- Membantu rekan kerja yang membutuhkan
- Membangun lingkungan kerja yang
kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Ekspetasi khusus Pimpinan :
Undang-Undang Dasar Negara -Mengutamakan kepentingan organisasi diatas kepentingan
Republik Indonesia Tahun 1945, setia pribadi atau kelompok
pada Negara Kesatuan Republik - Melaksanakan instruksi atau tugas dari atasan dengan
Indonesia serta pemerintahan yang sah sungguhsungguh dan penuh tanggung jawab
- Menjaga nama baik sesama ASN,
Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaftif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi Ekspetasi khusus Pimpinan :
perubahan - Mengimplementasikan perkembangan teknologi untuk
- Terus berinovasi dan memperbaiki metode dan proses kerja
mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai Ekspetasi khusus Pimpinan :
pihak untuk berkontribusi - Aktif berpartisipasi dan berkontribusi sesuai keahliannya
- Terbuka dalam bekerja sama untuk
menghasilkan nilai tambah
Menggerakkan pemanfaatan berbagai
sumberdaya untuk tujuan
bersama
Jakarta , 01 Januari 2022
Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja
dr. Heru Agusman Muhammad Yusri, S.K.M.

NIP. 19910115 202012 1 011 NIP. 19830202 200501 1 002
LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
DOKTER AHLI PERTAMA
DUKUNGAN SUMBER DAYA

1. Dukungan sumber daya sebagai tenaga administratif sehingga Dokter Ahli Pertama fokus dalam memberikan pelayanan
2. Dukungan sarana prasarana yang memadai
3. Workshop/seminar terkait kinerja pegawai
SKEMA PERTANGUNGJAWABAN
1 Layanan terkait Kinerja pegawai akan direview setiap semester
KONSEKUENSI
1
Pelayanan Kinerja yang baik akan direkomendasikan untuk prioritas memperoleh rekomendasi kenaikan pangkat berikutnya sesuai ketentuan
Jika memberikan pelayanan terbaik berdasarkan pengamatan pimpinan akan mendapatkan prioritas untuk pelatihan di Tingkat Kabupaten
2
atau Daerah lain
3 Apabila target tidak tercapai akan disesuaikan kembali


NIP. 19910115 202012 1 011 NIP. 19830202 200501 1 002
RENCANA AKSI

NIP 19910115 202012 1 011 NIP 19830202 200501 1 002
Pangkat/ Pangkat/
Gol Ruang Gol Ruang
Jabatan Dokter Ahli Pertama Jabatan Kepala Subbagian Pelayanan dan Penunjang Kesehatan
HASIL KERJA
NO RENCANA HASIL KERJA RENCANA AKSI
1 2 3
Terlaksananya Penyembuhan Penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama

2 Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana oleh Dokter Umum

3 Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana

4 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap

5 Melakukan catatan medik pasien rawat inap
6 Melakukan catatan medik pasien rawat jalan
7 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana
Masyarakat
8 Melakukan tugas di tempat/RS
Masyarakat
B. TAMBAHAN

1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta
Lokakarya dalam bidang Kesehatan
Terlaksananya Keanggotaan dalam Organisasi

2 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai anggota
Profesi


NIP. 19910115 202012 1 011 NIP. 19830202 200501 1 002
REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PERIODE PENILAIAN : SEMESTER II

NIP 19910115 202012 1 011 NIP 19830202 200501 1 002
Pangkat/Gol Pangkat/Gol
Ruang Ruang
HASIL KERJA
UMPAN BALIK
REALISASI
RENCANA HASIL KERJA INDIKATOR KINERJA BERKELANJUTAN
NO RENCANA HASIL KERJA ASPEK TARGET BERDASARKAN BUKTI
PIMPINAN YANG DIINTERVENSI INDIVIDU BERDSARKAN BUKTI
DUKUNG
DUKUNG
1 2 3 4 5 6 7 8
A.UTAMA
1 Terlaksananya Pelayanan AX Terlaksananya Penyembuhan Kuantitas Tingkat Kesesuaian
Penyakit Jumlah Penyembuhan Secara Keseluruhan Sudah
4 4 Penyembuhan Penyakit
Sesuai Meskipun Masih
Penyakit Penyembuhan Berdasarkan Penilaian
Dapat Dimungkinkan
Penyakit Atasan
Adanya Sedikit Perbaikan.
Kualitas Persentase Terlaksananya

Penyembuhan Penyakit 85.31% Penyembuhan
Lebih Rendah Dari Target,
90 Penyakit Berdasarkan
Tingkatkan
Penilaian Atasan
Waktu Ketepatan Waktu

Penyelesaian Sejumlah FALSE Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
Penyembuhan Penyakit 0
Penilaian Atasan Pertahankan!
2 Terlaksananya Pelayanan AX Terlaksananya Pembuatan Kuantitas Tingkat Kesesuaian 2 Pembuatan 2 Pembuatan Catatan
Catatan Medik untuk Pasien Jumlah Pembuatan Catatan Medik Medik untuk Pasien Rawat Secara Keseluruhan Sudah
Rawat Jakan dan Rawat Inap Catatan Medik untuk untuk Pasien Jakan dan Rawat Inap Sesuai Meskipun Masih
Dapat Dimungkinkan
Pasien Rawat Jakan dan Rawat Jakan Berdasarkan Penilaian
Rawat Inap dan Rawat Inap Atasan
Rawat Jakan dan Rawat Inap

85.5% Pembuatan Catatan
Pembuatan Catatan Medik untuk Pasien Rawat
Medik untuk Pasien Lebih Rendah Dari Target,
90 Jakan dan Rawat Inap
Rawat Jakan dan Rawat Tingkatkan
Berdasarkan Penilaian
Inap Atasan

Penyelesaian Sejumlah
Pembuatan Catatan 12 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
Medik Untuk Pasien 12 Bulan
Rawat Jakan Dan Rawat
Inap
3 Terlasksananya Pelayanan BX Terlaksananya Pelayanan Kuantitas Tingkat Kesesuaian
Kesehatan Lainnya untk Jumlah Pelayanan 2 Pelayanan 2 Pelayanan Kesehatan Secara Keseluruhan Sudah
Masyarakat Kesehatan Lainnya untk Kesehatan Lainnya untk Masyarakat Sesuai Meskipun Masih
Masyarakat Lainnya untk Berdasarkan Penilaian Dapat Dimungkinkan
Masyarakat Atasan Adanya Sedikit Perbaikan.

Pelayanan Kesehatan 85.57% Pelayanan
Lainnya untk Masyarakat Kesehatan Lainnya untk Lebih Rendah Dari Target,
90
Masyarakat Berdasarkan Tingkatkan
Penilaian Atasan

Pelayanan Kesehatan 12 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
12 Bulan
Lainnya Untk Masyarakat Penilaian Atasan Pertahankan!
B. TAMBAHAN
PERILAKU KERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi Pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspetasi khusus Pimpinan :
- Ramah cekatan, solutif, dan dapat diandalkan - Memberikan pelayanan maksimal
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat,disiplin, dan Ekspetasi khusus Pimpinan :
berintegritas tinggi - Jaga Integritas dalam memberikan pelayanan
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung jawab, efektif,
dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspetasi khusus Pimpinan :
- Membantu orang lain belajar - Bersedia untuk mengajarkan pengetahuan atau keteram-pilan yang dimiliki kepada orang
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik lain
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspetasi khusus Pimpinan :
- Suka menolong orang lain - Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan menjaga hubungan baik dengan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif stakeholder
5 Loyal - Membantu rekan kerja yang membutuhkan
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Ekspetasi khusus Pimpinan :
Indonesia Tahun 1945, setia pada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta -Mengutamakan kepentingan organisasi diatas kepentingan pribadi atau kelompok
pemerintahan yang sah - Melaksanakan instruksi atau tugas dari atasan dengan sungguhsungguh dan penuh
tanggung jawab
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
6 Adaftif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspetasi khusus Pimpinan :
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas - Mengimplementasikan perkembangan teknologi untuk memperbaiki metode dan proses
- Bertindak proaktif kerja
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspetasi khusus Pimpinan :
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah - Aktif berpartisipasi dan berkontribusi sesuai keahliannya
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA
DIATAS EKSPETASI / SESUAI EKSPETASI / DIBAWAH EKSPETASI **
PREDIKAT KINERJA
SANGAT BAIK / BAIK / BUTUH PERBAIKAN / KURANG (MISCONDUCT) / SANGAT KURANG
** rating hasil kerja dan rating perilaku kerja ditetapkan dengan mempertimbangkan pola distribusi predikat Kinerja Pegawai berdasarkan capaian kinerja organisasi serta level kontribusi
Pegawai terhadap Kinerja Organisasi dibandingkan dengan Pegawai lainnya.
*** diisi dengan umpan balik sesuai dengan permasalahan atau apresiasi kepada Pegawai atas realisasi hasil kerja. Umpan balik dapat berupa narasi, simbol, atau keterangan lainnya dan
disertai dengan bukti dukung yang relevan.
**** Meskipun realisasi dibawah target, namun terdapat umpan balik berkelanjutan dari Pimpinan yang menyatakan bahwa hal tersebut dikategorikan sesuai ekspektasi disertai dengan
beberapa pertimbangan yang rasional
Jakarta , 31 Desember 2022
NIP. 19910115 202012 1 011 NIP. 19830202 200501 1 002
EVALUASI KINERJA PEGAWAI

NIP 19910115 202012 1 011 NIP 19830202 200501 1 002
Pangkat/ Pangkat/
Gol Ruang Penata Muda Tk.1 / III.b Gol Ruang Madya Wira / III.c
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI :
ISTIMEWA / BAIK / BUTUH PERBAIKAN / KURANG / SANGAT KURANG
POLA DISTRIBUSI
HASIL KERJA
UMPAN BALIK
REALISASI
RENCANA HASIL KERJA INDIKATOR KINERJA BERKELANJUTAN
NO RENCANA HASIL KERJA ASPEK TARGET BERDASARKAN BUKTI
PIMPINAN YANG DIINTERVENSI INDIVIDU BERDSARKAN BUKTI
DUKUNG
DUKUNG
1 2 3 4 5 6 7 8
A.UTAMA
1 Terlaksananya Pelayanan AX Terlaksananya Penyembuhan
Penyakit Secara Keseluruhan Sudah
Tingkat Kesesuaian 4 Penyembuhan Penyakit
4 Penyembuhan Sesuai Meskipun Masih
Kuantitas Jumlah Penyembuhan Berdasarkan Penilaian
Penyakit Dapat Dimungkinkan
Penyakit Atasan
Persentase 85.31% Penyembuhan

Lebih Rendah Dari Target,
Kualitas Terlaksananya 90 % Penyakit Berdasarkan
Tingkatkan
Penyembuhan Penyakit Penilaian Atasan
Ketepatan Waktu
FALSE Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
Waktu Penyelesaian Sejumlah 0
Penyembuhan Penyakit
2 Terlaksananya Pelayanan AX Terlaksananya Pembuatan

Catatan Medik untuk Pasien Tingkat Kesesuaian 2 Pembuatan 2 Pembuatan Catatan
Rawat Jakan dan Rawat Inap Jumlah Pembuatan Catatan Medik Medik untuk Pasien Rawat Secara Keseluruhan Sudah
Sesuai Meskipun Masih
Kuantitas Catatan Medik untuk untuk Pasien Jakan dan Rawat Inap
Dapat Dimungkinkan
Pasien Rawat Jakan dan Rawat Jakan dan Berdasarkan Penilaian
Rawat Inap Rawat Inap Atasan
Persentase
Terlaksananya 85.5% Pembuatan Catatan
Medik untuk Pasien Rawat Lebih Besar atau Sama
Pembuatan Catatan
Kualitas 90 % Jakan dan Rawat Inap Dengan Dari Target,
Medik untuk Pasien Berdasarkan Penilaian Pertahankan
Rawat Jakan dan Rawat Atasan
Inap
Ketepatan Waktu
Pembuatan Catatan 12 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
Waktu 12 Bulan
Medik Untuk Pasien Penilaian Atasan Pertahankan!
Rawat Jakan Dan Rawat
Inap
3 Terlasksananya Pelayanan BX Terlaksananya Pelayanan

Kesehatan Lainnya untk Tingkat Kesesuaian 2 Pelayanan 2 Pelayanan Kesehatan Secara Keseluruhan Sudah
Masyarakat Jumlah Pelayanan Kesehatan Lainnya untk Masyarakat Sesuai Meskipun Masih
Kuantitas
Kesehatan Lainnya untk Lainnya untk Berdasarkan Penilaian Dapat Dimungkinkan
Masyarakat Masyarakat Atasan Adanya Sedikit Perbaikan.
Persentase
85.57% Pelayanan
Terlaksananya Lebih Besar atau Sama
Kesehatan Lainnya untk
Kualitas Pelayanan Kesehatan 90 % Dengan Dari Target,
Masyarakat Berdasarkan
Lainnya untk Pertahankan
Penilaian Atasan
Masyarakat
Ketepatan Waktu
12 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
Waktu Pelayanan Kesehatan 12 Bulan
Lainnya Untk
Masyarakat
B. TAMBAHAN
PERILAKU KERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi Pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspetasi khusus Pimpinan :
- Ramah cekatan, solutif, dan dapat diandalkan - Memberikan pelayanan maksimal
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat,disiplin, dan Ekspetasi khusus Pimpinan :
berintegritas tinggi - Jaga Integritas dalam memberikan pelayanan
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung jawab, efektif,
dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah - Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target
- Bersedia untuk mengajarkan pengetahuan atau keteram-pilan yang dimiliki kepada orang
lain
- Bersedia untuk mengajarkan pengetahuan atau keteram-pilan yang dimiliki kepada orang
- Membantu orang lain belajar lain
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspetasi khusus Pimpinan :
- Suka menolong orang lain - Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan menjaga hubungan baik dengan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif stakeholder
5 Loyal - Membantu rekan kerja yang membutuhkan
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Ekspetasi khusus Pimpinan :
Indonesia Tahun 1945, setia pada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta -Mengutamakan kepentingan organisasi diatas kepentingan pribadi atau kelompok
pemerintahan yang sah - Melaksanakan instruksi atau tugas dari atasan dengan sungguhsungguh dan penuh
tanggung jawab
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
6 Adaftif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspetasi khusus Pimpinan :
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas - Mengimplementasikan perkembangan teknologi untuk memperbaiki metode dan proses
- Bertindak proaktif kerja
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspetasi khusus Pimpinan :
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah - Aktif berpartisipasi dan berkontribusi sesuai keahliannya
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA
DIATAS EKSPETASI / SESUAI EKSPETASI / DIBAWAH EKSPETASI **
PREDIKAT KINERJA
SANGAT BAIK / BAIK / BUTUH PERBAIKAN / KURANG (MISCONDUCT) / SANGAT KURANG
** rating hasil kerja dan rating perilaku kerja ditetapkan dengan mempertimbangkan pola distribusi predikat Kinerja Pegawai berdasarkan capaian kinerja organisasi serta level kontribusi
Pegawai terhadap Kinerja Organisasi dibandingkan dengan Pegawai lainnya.
*** diisi dengan umpan balik sesuai dengan permasalahan atau apresiasi kepada Pegawai atas realisasi hasil kerja. Umpan balik dapat berupa narasi, simbol, atau keterangan lainnya
dan disertai dengan bukti dukung yang relevan.
**** Meskipun realisasi dibawah target, namun terdapat umpan balik berkelanjutan dari Pimpinan yang menyatakan bahwa hal tersebut dikategorikan sesuai ekspektasi disertai dengan
beberapa pertimbangan yang rasional

NIP. 19910115 202012 1 011 NIP. 19830202 200501 1 002
DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAW
1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA
NIP
PANGKAT/GOL. RUANG
JABATAN
UNIT KERJA
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA
NIP
PANGKAT/GOL. RUANG
JABATAN
UNIT KERJA
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA
NIP
PANGKAT/GOL. RUANG
JABATAN
UNIT KERJA
4 EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI
5 CATATAN/REKOMENDASI

Pegawai Yang Dinilai
dr. Heru Agusman

NIP. 19910115 202012 1 011
Jakarta, 31 Desember 2022

Atasan Pejabat Penilai,
dr. Roy Bozemantoro, M.H.

NIP. 19840216 200812 1 001
DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
Periode Penilaian : 01 Januari s.d 31 Desember 2022
: dr. Heru Agusman

: 19910115 202012 1 011
: Penata Muda Tk.1 / III.b
: Dokter Ahli Pertama
: Biro Umum
: Muhammad Yusri, S.K.M.

: 19830202 200501 1 002
: Madya Wira / III.c
: Kepala Subbagian Pelayanan dan Penunjang Kesehatan
: Biro Umum
: dr. Roy Bozemantoro, M.H.

: 19840216 200812 1 001
: Adi Wira / IV.a
: Kepala Bagian Kesehatan dan Pembinaan Rohani
: Biro Umum
: Baik
: Baik

Pejabat Penilai Kinerja,
Muhammad Yusri, S.K.M.

NIP. 19830202 200501 1 002
Jakarta, 31 Desember 2022

Atasan Pejabat Penilai,
dr. Roy Bozemantoro, M.H.

NIP. 19840216 200812 1 001
KEPUTUSAN NOMOR 139 KEP M.PAN 11 2003 TENTANG
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Muhammad Yusri, S.K.M.
NIP : 19830202 200501 1 002
Pangkat/Gol.Ruang : Madya Wira / III.c
Jabatan : Kepala Subbagian Pelayanan dan Penunjang Kesehatan
Menyatakan bahwa
Nama : dr. Heru Agusman
NIP : 19910115 202012 1 011
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.1 / III.b
Jabatan : Dokter Ahli Pertama
Telah melakukan kegiatan pekerjaan Kedokteran sebagaimana terlampir,
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Jakarta , 30 Agustus 2022

Atasan Langsung,

19830202 200501 1 002
Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEDOKTERAN
PEREKERJAAN BULAN JULI 2022
Juli 2022
Jmlh Vol Keterangan
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil
Kegiatan
AK Jumlah AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bukti Fisik
Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat

1 9 9 9 9 9 10 8 8 10 6 6 8 7 7 Per Pasien 115 0.0016 0.184
pertama
Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana oleh

2 4 4 5 5 4 4 5 4 4 4 4 4 4 5 Per Pasien 60 0.005 0.3
Dokter Umum

3 4 4 4 4 5 4 4 4 4 2 3 4 4 4 Per Pasien 54 0.004 0.216
sederhana
4 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 9 9 8 8 9 9 9 9 Per Pasien 70 0.002 0.14
5 Melakukan catatan medik pasien rawat inap 9 9 8 8 9 9 9 9 Per Pasien 70 0.002 0.14
6 Melakukan catatan medik pasien rawat jalan 9 9 9 9 9 10 8 8 10 8 6 7 7 7 Per Pasien 116 0.001 0.116
7 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana 1 Per Pasien 1 0.003 0.003
8 Melakukan tugas di tempat/RS 6 6 5 5 5 6 5 5 5 5 5 5 5 5 5 6 5 5 5 5 5 5 Tiap 8 Jam 114 0.08 9.12
III. PENGEMBANGAN PROFESI
1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta 1 1 Tiap Kali 2 1 2
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai

2 1 Tiap Tahun 1 1 1
anggota
JUMLAH 603 13.22
Jakarta , 30 Juli 2022

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Muhammad Yusri, S.K.M. dr. Heru Agusman

NIP. 19830202 200501 1 002 NIP. 19910115 202012 1 011
Catatan :
Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJA
PEREKERJAAN BULAN AGUSTUS 2022
Agustus 2022
Jmlh Vol
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 9 9 9 9 9 10 8 8 10 6 6 8 7 7 Per Pasien 115
pertama

2 4 4 5 5 4 4 5 4 4 4 4 4 4 5 Per Pasien 60
Dokter Umum

3 4 4 4 4 5 4 4 4 4 2 3 4 4 4 Per Pasien 54
sederhana
4 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 9 9 8 8 9 9 9 9 Per Pasien 70
5 Melakukan catatan medik pasien rawat inap 9 9 8 8 9 9 9 9 Per Pasien 70
6 Melakukan catatan medik pasien rawat jalan 9 9 9 9 9 10 8 8 10 8 6 7 7 7 Per Pasien 116
7 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana 1 Per Pasien 1
8 Melakukan tugas di tempat/RS 6 6 5 5 5 6 5 5 5 5 5 5 5 5 5 6 5 5 5 5 5 5 Tiap 8 Jam 114
0 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta 1 1 Tiap Kali 2

0 Tiap Tahun 0
anggota
JUMLAH 602
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yan

NIP. 19830202 200501 1 002 NIP. 19910115 202012
Catatan :
KERJAAN BULAN AGUSTUS 2022
Keterangan
AK Jumlah AK
Bukti Fisik
0.0016 0.184
0.005 0.3
0.004 0.216
0.002 0.14
0.002 0.14
0.001 0.116
0.003 0.003
0.08 9.12
1 2
1 0
12.219

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
dr. Heru Agusman

NIP. 19910115 202012 1 011
PEREKERJAAN BULAN SEPTEMBER 2022
September 2022
Jmlh Vol
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 9 9 9 9 9 10 8 8 10 6 6 8 7 7 Per Pasien 115
pertama

2 4 4 5 5 4 4 5 4 4 4 4 4 4 5 Per Pasien 60
Dokter Umum

3 4 4 4 4 5 4 4 4 4 2 3 4 4 4 Per Pasien 54
sederhana

2 Tiap Tahun 0
anggota
JUMLAH 602
Jakarta , 30 September

NIP. 19830202 200501 1 002 NIP. 19910115 202012
Catatan :
ERJAAN BULAN SEPTEMBER 2022
Keterangan
AK Jumlah AK
Bukti Fisik
0.0016 0.184
0.005 0.3
0.004 0.216
0.002 0.14
0.002 0.14
0.001 0.116
0.003 0.003
0.08 9.12
1 2
1 0
12.219
Jakarta , 30 September 2022

dr. Heru Agusman

NIP. 19910115 202012 1 011
PEREKERJAAN BULAN OKTOBER 2022
Oktober 2022
Jmlh Vol
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 9 9 9 9 9 10 8 8 10 6 6 8 7 7 Per Pasien 115
pertama

2 4 4 5 5 4 4 5 4 4 4 4 4 4 5 Per Pasien 60
Dokter Umum

3 4 4 4 4 5 4 4 4 4 2 3 4 4 4 Per Pasien 54
sederhana

0 Tiap Tahun 0
anggota
JUMLAH 602
Jakarta , 30 Oktober 2

NIP. 19830202 200501 1 002 NIP. 19910115 202012
Catatan :
KERJAAN BULAN OKTOBER 2022
Keterangan
AK Jumlah AK
Bukti Fisik
0.0016 0.184
0.005 0.3
0.004 0.216
0.002 0.14
0.002 0.14
0.001 0.116
0.003 0.003
0.08 9.12
1 2
1 0
12.219
Jakarta , 30 Oktober 2022

dr. Heru Agusman

NIP. 19910115 202012 1 011
PEREKERJAAN BULAN NOVEMBER 2022
November 2022
Jmlh Vol
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 9 9 9 9 9 10 8 8 10 6 6 8 7 7 Per Pasien 115
pertama

2 4 4 5 5 4 4 5 4 4 4 4 4 4 5 Per Pasien 60
Dokter Umum

3 4 4 4 4 5 4 4 4 4 2 3 4 4 4 Per Pasien 54
sederhana
1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta 1 Tiap Kali 1

2 Tiap Tahun 0
anggota
JUMLAH 601
Jakarta , 30 November

NIP. 19830202 200501 1 002 NIP. 19910115 202012
Catatan :
ERJAAN BULAN NOVEMBER 2022
Keterangan
AK Jumlah AK
Bukti Fisik
0.0016 0.184
0.005 0.3
0.004 0.216
0.002 0.14
0.002 0.14
0.001 0.116
0.003 0.003
0.08 9.12
1 1
1 0
11.219
Jakarta , 30 November 2022

dr. Heru Agusman

NIP. 19910115 202012 1 011
PEREKERJAAN BULAN DESEMBER 2022
Desember 2022
Jmlh Vol
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 9 9 9 9 9 10 8 8 10 6 6 8 7 7 Per Pasien 115
pertama

2 4 4 5 5 4 4 5 4 4 4 4 4 4 5 Per Pasien 60
Dokter Umum

3 4 4 4 4 5 4 4 4 4 2 3 4 4 4 Per Pasien 54
sederhana
1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta 1 Tiap Kali 1

2 Tiap Tahun 0
anggota
JUMLAH 600
Jakarta , 30 Desember

NIP. 19830202 200501 1 002 NIP. 19910115 202012
Catatan :
ERJAAN BULAN DESEMBER 2022
Keterangan
AK Jumlah AK
Bukti Fisik
0.0016 0.184
0.005 0.3
0.004 0.216
0.002 0.14
0.002 0.14
0.001 0.116
0.003 0.003
0.08 9.04
1 1
1 0
11.139

dr. Heru Agusman

NIP. 19910115 202012 1 011
LAMPIRAN :
KEPUTUSAN NOMOR 139 KEP M.PAN 11 2003
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOKTER DAN
ANGKA KREDITNYA
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT
MASA PENILAIAN TANGGAL : 01 JANUARI 2022 S.D 31 DESEMBER 2022
A KETERANGAN PERORANGAN
NIP / NOMOR SERI KARPEG : 19910115 202012 1 011 / A 202200020312
JENIS KELAMIN : Laki - Laki
PENDIDIKAN TERTINGGI : S1 Kedokteran
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : Penata Muda Tk.1 / III.b
JABATAN PERAWAT : Dokter Ahli Pertama
B UNSUR YANG DINILAI
Angka Kredit Menurut
Unit Pengusul Tim Penilai
No III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah S2
0 0 0
(Dokter Specialis)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah S1
0 0 0 0
Kedokteran
Jumlah 0 0
1 0.101 0.101
pertama
### Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama 0.021 0.021
Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat

### 0.000 0.000
pertama
### Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama 0.000 0.000
### Melakukan pelayanan spesialis konsultan 0.000 0.000

2 0.315 0.315
Dokter Umum
Melakukan tindakan khusus tingkat sedang oleh Dokter

### 0.450 0.450
Umum
Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat I oleh
### 1.512 1.512
Dokter Umum
Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat II oleh

### 3.024 3.024
Dokter Umum
Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat III oleh

0 0.000 0.000
Dokter Umum
### Melakukan tindakan spesialis tingkat sederhana 0.315 0.315
0 Melakukan tindakan spesialis tingkat sedang 0.000 0.000

0 Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat I 0.000 0.000
0 Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat II 0.000 0.000
### Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat III 5.040 5.040
### Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan 0.072 0.072

### 0.048 0.048
sederhana
### Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sedang 0.017 0.017

0 0.000 0.000
tingkat I
0 0.000 0.000
tingkat II
0 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.000 0.000
0 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 0.000 0.000
0 Melakukan pemulihan mental tingkat sedang 0.000 0.000
### Melakukan pemulihan mental kompleks tingkat I 0.000 0.000
0 Melakukan pemulihan mental kompleks tingkat II 0.000 0.000
### Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 0.126 0.126
3 Melakukan pemulihan fisik tingkat sedang 0.353 0.353
0 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I 0.000 0.000
4 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat II 0.151 0.151
5 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.050 0.050
0 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.000 0.000
0 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.000 0.000
0 Melakukan pelayanan KB 0.000 0.000
0 Melakukan pelayanan Imunisasi 0.000 0.000
0 Melakukan pelayanan gizi 0.000 0.000
Melakukan pengamatan epidemologi penyakit dalam

0 0.000 0.000
rangka mengumpulkan data

6 10.080 10.080
rangka mengolah data
7 1.440 1.440
rangka menganalisa data
8 Melakukan penyuluhan medik 2.400 2.400
0 Melakukan catatan medik pasien rawat inap 0.000 0.000
0 Melakukan catatan medik pasien rawat jalan 0.000 0.000
Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar

0 0.000 0.000
wilayah kerja
Melayani atau menerima konsultasi dari dalam wilayah

0 0.000 0.000
kerja
0 Menguji kesehatan individu 0.000 0.000
Menjadi tim penguji tim kesehatan (ex ; pemeriksa

0 0.000 0.000
jema'ah haji)
0 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana 0.000 0.000
0 Melakukan visum et repertum tingkat sedang 0.000 0.000
0 Melakukan visum et repertum kompleks tingkat I 0.000 0.000
0 Melakukan visum et repertum kompleks tingkat II 0.000 0.000
0 Menjadi saksi ahli 0.000 0.000
0 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0.000 0.000
0 Melakukan otopsi tanpa pemerksaan laboratarium 0.000 0.000
Melakukan otopsi tanpa pemerksaan dengan

0 0.000 0.000
laboratarium
0 Melakukan tugas jaga panggilan/on call 0.000 0.000
0 Melakukan tugas di tempat/RS 0.000 0.000
0 Melakukan tugas di tempat sepi pasien 0.000 0.000
Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah

0 0.000 0.000
penyakit menular
0 Memimpin satuan kerja pelayanan kesehatan 0.000 0.000
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang

0 0.000 0.000
kesehatan sederhana
0 0.000 0.000
kesehatan sedang

0 0.000 0.000
kesehatan kompleks

0 0.000 0.000
kesehatan kompleks tingkat I
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
Jumlah 25.515 0.000 25.515

Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
0 0.000 0.000
alam/wabah di lapangan
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan

0 0.000 0.000
Kanker, YPAC,Olah Raga)
0 Mengamati penyakit/wabah dilapangan 0.000 0.000
0 Supervisi bidang kesehatan 0.000 0.000
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah

0 0.000 0.000
tertentu sebagai ketua
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah

0 0.000 0.000
tertentu sebagai anggota

pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kesehatan
0 0.000 0.000
yang di publikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional

pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kesehatan
0 0.000 0.000
yang di publikasikan dalam majalah ilmiah yang di akui
oleh LIPI
0 0.000 0.000
pengkajian dalam bentuk buku

0 0.000 0.000
pengkajian dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

0 ulasan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 0.000 0.000
diedarkan secara nasional

0 0.000 0.000
ulasan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

0 0.000 0.000
ulasan dalam bentuk buku

0 0.000 0.000
ulasan dalam bentuk makalah
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan

0 0.000 0.000
yang disebar luaskan melalui media massa
Menyampaikan prasan berupa tinjauan, gagasan dan

0 atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan 0.000 0.000
ilmiah
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan

0 yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan 0.000 0.000
dan diedarkan secara nasional

0 yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui 0.000 0.000
oleh LIPI

0 yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku yang 0.000 0.000
diterbitkan dan diedarkan secara nasional
0 yang tidak dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang 0.000 0.000
diakui oleh LIPI
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000
Jumlah 0.000 0.000 0.000

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan

0 0.000 0.000
pegawai
0 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai pemaaran 0.000 0.000
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

0 0.000 0.000
pembahas/moderator/narasumber
0 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta 0.000 0.000
Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi

0 0.000 0.000
ilmiahsebagai anggota

0 0.000 0.000
ketua/wakil ketua

0 0.000 0.000
anggota
Menjadi anggota tim penilai setiaptahun sebagai

0 0.000 0.000
ketua/wakil ketua
0 Menjadi anggota tim penilai setiaptahun sebagai anggota 0.000 0.000

0 0.000
bidang tugasnya ; Doktor

0 0.000
bidang tugasnya ; Pasca Sarjana

0 0.000
bidang tugasnya ; Sarjana / Diploma IV
Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya lencana

0 0.000 0.000
karya satya ; 30 (tiga puluh) tahun
0 0.000
karya satya ; 20 (dua puluh) tahun

0 0.000
karya satya ; 10 (sepuluh) tahun
0 Memperoleh gelar kehormatan akademis 0.000
Jumlah 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 0.000 0.000 0.000

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 25.515 0.000 25.515
JUMLAH UNSUR UTAMA & JUMLAH UNSUR PENUNJANG 25.515 0.000 25.515
C LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1.
2.
3.
4.
Pejabat Pengusul
Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan
Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns

Pembina / IV.a
NIP. 19690727 199003 1 005
D CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI TIM PENILAI
XXXXXXXXX
NIP. Xxxxxxxx
E CATATAN PEJABAT PENILAI Kepala Subbagian Pelayanan dan Penunjang Kesehatan

NIP. 19830202 200501 1 002
hatan
SURAT PERNYATAAN
REKAPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN DOKTER
TAHUN 2022
LAMPIRAN :
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
DAN ANGKA KREDITNYA
Yang bertanda tangan di bawah ini Menyatakan Bahwa

NAMA : Muhammad Yusri, S.K.M. NAMA : dr. Heru Agusman
NIP : 19830202 200501 1 002 NIP : 19910115 202012 1 011
JABATAN : Madya Wira / III.c JABATAN : Dokter Ahli Pertama
GOLONGAN / RUANG : Kepala Subbagian Pelayanan dan Penunjang Kesehatan GOLONGAN / RUANG : Penata Muda Tk.1 / III.b
UNIT KERJA : Biro Umum UNIT KERJA : Biro Umum
Telah melakukan kegiatan pelayanan Dokter sebaiai berikut:
Volume Kegiatan / Bulan

Jumlah Keterangan / Bukti
No BUTIR KEGIATAN Satuan Hasil Jumlah Angka Kredit
Bobot Kredit
Juli Agst Sept Okt Nov Des Fisik
II. PELAYANAN KEDOKTERAN ###
1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama Per Pasien 115 115 115 115 115 115 690 1.104 0.0016
2 Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana oleh Dokter Umum Per Pasien 60 60 60 60 60 60 360 1.8 0.005
3 Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana Per Pasien 54 54 54 54 54 54 324 1.296 0.004
4 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap Per Pasien 70 70 70 70 70 70 420 0.84 0.002
5 Melakukan catatan medik pasien rawat inap Per Pasien 70 70 70 70 70 70 420 0.84 0.002
6 Melakukan catatan medik pasien rawat jalan Per Pasien 116 116 116 116 116 116 696 0.696 0.001
7 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana Per Pasien 1 1 1 1 1 1 6 0.018 0.003

8 Melakukan tugas di tempat/RS Tiap 8 Jam 114 114 114 114 114 113 683 54.64 0.08
III. PENGEMBAGAN PROFESI ###
1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta Tiap Kali 2 2 2 2 1 1 10 10 1
2 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai anggota Tiap Tahun 1 0 0 0 0 0 1 1 1
Total 603 602 602 602 601 600 3610 72.234

Mengetahui,
Atasan Langsung

NIP. 19830202 200501 1 002
LAMPIRAN :
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOKTER DAN
ANGKA KREDITNYA
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT
MASA PENILAIAN TANGGAL : 01 JANUARI 2022 S.D 31 DESEMBER 2022
A KETERANGAN PERORANGAN
NIP / NOMOR SERI KARPEG : 19910115 202012 1 011 / A 202200020312
JENIS KELAMIN : Laki - Laki
PENDIDIKAN TERTINGGI : S1 Kedokteran
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : Penata Muda Tk.1 / III.b
JABATAN PERAWAT : Dokter Ahli Pertama
B UNSUR YANG DINILAI
Angka Kredit Menurut
Unit Pengusul Tim Penilai
No III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
I. PENDIDIKAN
Jumlah 0 0 0
1 0.101 1.104 1.205
pertama

2 0.315 1.800 2.115
Dokter Umum

3 0.048 1.296 1.344
sederhana
4 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.000 0.840 0.840
5 Melakukan catatan medik pasien rawat inap 0.000 0.840 0.840
6 Melakukan catatan medik pasien rawat jalan 0.000 0.696 0.696
7 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana 0.000 0.018 0.018
8 Melakukan tugas di tempat/RS 0.000 54.640 54.640
Jumlah 0.464 61.234 61.698

Jumlah 0.000 0.000 0.000
1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta 0.000 10.000 10.000

2 0.000 1.000 1.000
anggota
Jumlah 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 0.000 0.000 0.000

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.464 61.234 61.698
JUMLAH UNSUR UTAMA & JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.464 61.234 61.698
C LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI
1.
2.
3.
4.
Pejabat Pengusul
Kepala Subbagian Pelayanan dan Penunjang Kesehatan

Madya Wira / III.c
NIP. 19830202 200501 1 002
D CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI TIM PENILAI
XXXXXXXXX
NIP. Xxxxxxxx
E CATATAN PEJABAT PENILAI Kepala Subbagian Pelayanan dan Penunjang Kesehatan

NIP. 19830202 200501 1 002
hatan
hatan

SKP 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKP 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

S1 Kedokteran

Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan

6 S1 Kedokt Terlaksananya Penyembuhan Penyakit Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama

16 S1 Kedokt Terlaksananya Penyembuhan Penyakit Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat II

18 S1 Kedokt Terlaksananya Penyembuhan Penyakit Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

Terlaksananya Pembuatan Karya Tulis / Karya

Terlaksananya Pembuatan Karya Tulis / Karya

Terlaksananya Pembuatan Karya Tulis / Karya

Menerjemahkan / menyadur dalam bidang

Menerjemahkan / menyadur dalam bidang

Ijazah 200 200 200 200

Ijazah 150 150 150 150

Per Pasien 0.0016 0.0016 0.0016 0.0016

Per Pasien 0.00176 0.0022 0.0022 0.0022

Per Pasien 0.003 0.003 0.003 0.003

Per Pasien 0.0032 0.004 0.004 0.004

Per Pasien 0.01 0.01 0.01 0.01

Per Pasien 0.024 0.03 0.03 0.03

Per Pasien 0.048 0.06 0.06 0.06

Per Pasien 0.08 0.08 0.1 0.1

Per Pasien 0.005 0.005 0.005 0.005

Per Pasien 0.048 0.048 0.06 0.06

Per Pasien 0.08 0.08 0.08 0.1

Per Pasien 0.006 0.009 0.013 0.013

Per Pasien 0.004 0.004 0.004 0.004

Per Pasien 0.0056 0.007 0.007 0.007

Per Pasien 0.0104 0.0104 0.013 0.013

Per Pasien 0.032 0.032 0.032 0.04

Per Pasien 0.002 0.003 0.005 0.006

Per Pasien 0.0014 0.003 0.003 0.003

Per Pasien 0.0064 0.0064 0.008 0.01

Per Pasien 0.005 0.01 0.01 0.01

Per Pasien 0.002 0.004 0.004 0.004

Per Pasien 0.0056 0.0056 0.007 0.009

Per Pasien 0.005 0.01 0.01 0.01

Per Pasien 0.0024 0.0024 0.003 0.004

Per Pasien 0.0008 0.0016 0.0016 0.0016

Per Pasien 0.0008 0.0016 0.0016 0.0016

Per Pasien 0.0008 0.0016 0.0016 0.0016

Per Pasien 0.0008 0.0016 0.0016 0.0016

Per Pasien 0.0008 0.0012 0.0012 0.0012

Per Pasien 0.0009 0.0018 0.0018 0.0018

Laporan 0.05 0.05 0.05 0.05

Laporan 0.16 0.2 0.2 0.2

Laporan 0.48 0.48 0.6 0.6

Laporan 0.2 0.4 0.6 0.8

Per Pasien 0.002 0.004 0.006 0.008

Per Pasien 0.001 0.002 0.004 0.005

Per Pasien 0.002 0.005 0.007 0.009

Per Pasien 0.002 0.005 0.007 0.009

Per Pasien 0.002 0.005 0.007 0.01

Per Pasien 0.003 0.005 0.008 0.01

Per Pasien 0.003 0.005 0.005 0.005

Tiap Jenazah 0.0008 0.0008 0.001 0.002

Per Pasien 0.005 0.01 0.01 0.01

Tiap Jenazah 0.003 0.004 0.004 0.004

Tiap Kali 0.005 0.01 0.015 0.02

Tiap Jenazah 0.02 0.04 0.06 0.08

Tiap Kasus 0.048 0.048 0.06 0.08

Tiap Kasus 0.03 0.06 0.09 0.12

Tiap 8 Jam 0.08 0.16 0.24 0.32

Tiap 8 Jam 0.08 0.16 0.24 0.32

Tiap Kali 0.002 0.002 0.002 0.002