S1 Kedokteran

No
Rencana Kegiatan Butir Kegiatan

S1 Kedokteran I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
1 S1 Kedokteran
S2 (Dokter Specialis)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
2 S1 Kedokteran
S1 Kedokteran
S1 Kedokteran II. PELAYANAN KEDOKTERAN

Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan

3 S1 Kedokt Terlaksananya Penyembuhan Penyakit
tingkat pertama
Melakukan pelayanan medik umum konsul
4 S1 Kedokt Terlaksananya Penyembuhan Penyakit
pertama
Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan
5 S1 Kedokt Terlaksananya Penyembuhan Penyakit
tingkat pertama

6 S1 Kedokt Terlaksananya Penyembuhan Penyakit Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama

7 S1 Kedokt Terlaksananya Penyembuhan Penyakit
8 S1 Kedokt Terlaksananya Penyembuhan Penyakit
9 S1 Kedokt Terlaksananya Penyembuhan Penyakit
10 S1 Kedokt Terlaksananya Penyembuhan Penyakit
11 S1 Kedokt Terlaksananya Penyembuhan Penyakit
12 S1 Kedokt Terlaksananya Penyembuhan Penyakit
13 S1 Kedokt Terlaksananya Penyembuhan Penyakit
14 S1 Kedokt Terlaksananya Penyembuhan Penyakit
15 S1 Kedokt Terlaksananya Penyembuhan Penyakit
Melakukan pelayanan spesialis konsultan
Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana
oleh Dokter Umum
Melakukan tindakan khusus tingkat sedang oleh
Dokter Umum
Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat I
oleh Dokter Umum
Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat II
oleh Dokter Umum
Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat III
oleh Dokter Umum
Melakukan tindakan spesialis tingkat sederhana
Melakukan tindakan spesialis tingkat sedang
Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat I

16 S1 Kedokt Terlaksananya Penyembuhan Penyakit Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat II

17 S1 Kedokt Terlaksananya Penyembuhan Penyakit Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat III

18 S1 Kedokt Terlaksananya Penyembuhan Penyakit Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan

Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat
19 S1 Kedokt Terlaksananya Penyembuhan Penyakit
sederhana
Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat
20 S1 Kedokt Terlaksananya Penyembuhan Penyakit
sedang
Melakukan tindakan darurat medik / P3K kompleks
21 S1 Kedokt Terlaksananya Penyembuhan Penyakit
tingkat I
Melakukan tindakan darurat medik / P3K kompleks
22 S1 Kedokt Terlaksananya Penyembuhan Penyakit
tingkat II
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat
23 S1 Kedokt Terlaksananya Penyembuhan Penyakit
inap
Terlaksananya Pemulihan Kesehatan Akibat
24 S1 Kedokt Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana
Penyakit
Terlaksananya Pemulihan Kesehatan Akibat
25 S1 Kedokt Melakukan pemulihan mental tingkat sedang
Penyakit
Terlaksananya Pemulihan Kesehatan Akibat
26 S1 Kedokt Melakukan pemulihan mental kompleks tingkat I
Penyakit
 Terlaksananya Pemulihan Kesehatan Akibat
27 S1 Kedokt Melakukan pemulihan mental kompleks tingkat II
Penyakit
Terlaksananya Pemulihan Kesehatan Akibat
28 S1 Kedokt Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana
Penyakit
Terlaksananya Pemulihan Kesehatan Akibat
29 S1 Kedokt Melakukan pemulihan fisik tingkat sedang
Penyakit
Terlaksananya Pemulihan Kesehatan Akibat
30 S1 Kedokt Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I
Penyakit
Terlaksananya Pemulihan Kesehatan Akibat
31 S1 Kedokt Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat II
Penyakit
Terlaksananya Peningkatan Derajat Kesehatan
32 S1 Kedokt Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
Masyarakat dan Pencegahan Penyakit
Terlaksananya Peningkatan Derajat Kesehatan Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan
33 S1 Kedokt
Masyarakat dan Pencegahan Penyakit balita
Terlaksananya Peningkatan Derajat Kesehatan
34 S1 Kedokt Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
Masyarakat dan Pencegahan Penyakit
Terlaksananya Peningkatan Derajat Kesehatan
35 S1 Kedokt Melakukan pelayanan KB
Masyarakat dan Pencegahan Penyakit
Terlaksananya Peningkatan Derajat Kesehatan
36 S1 Kedokt Melakukan pelayanan Imunisasi
Masyarakat dan Pencegahan Penyakit
Terlaksananya Peningkatan Derajat Kesehatan
37 S1 Kedokt Melakukan pelayanan gizi
Masyarakat dan Pencegahan Penyakit
Terlaksananya Peningkatan Derajat Kesehatan Melakukan pengamatan epidemologi penyakit
38 S1 Kedokt
Masyarakat dan Pencegahan Penyakit dalam rangka mengumpulkan data
Terlaksananya Peningkatan Derajat Kesehatan Melakukan pengamatan epidemologi penyakit
39 S1 Kedokt
Masyarakat dan Pencegahan Penyakit dalam rangka mengolah data
Terlaksananya Peningkatan Derajat Kesehatan Melakukan pengamatan epidemologi penyakit
40 S1 Kedokt
Masyarakat dan Pencegahan Penyakit dalam rangka menganalisa data
Terlaksananya Peningkatan Derajat Kesehatan
41 S1 Kedokt Melakukan penyuluhan medik
Masyarakat dan Pencegahan Penyakit
Terlaksananya Pembuatan Catatan Medik untuk
42 S1 Kedokt Melakukan catatan medik pasien rawat inap
Pasien Rawat Jakan dan Rawat Inap
Terlaksananya Pembuatan Catatan Medik untuk
43 S1 Kedokt Melakukan catatan medik pasien rawat jalan
Pasien Rawat Jakan dan Rawat Inap
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Lainnya untk Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau
44 S1 Kedokt
Masyarakat keluar wilayah kerja
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Lainnya untk Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
45 S1 Kedokt
Masyarakat wilayah kerja
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Lainnya untk
46 S1 Kedokt Menguji kesehatan individu
Masyarakat
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Lainnya untk Menjadi tim penguji tim kesehatan (ex ; pemeriksa
47 S1 Kedokt
Masyarakat jema'ah haji)
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Lainnya untk
48 S1 Kedokt Melakukan visum et repertum tingkat sederhana
Masyarakat
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Lainnya untk
49 S1 Kedokt Melakukan visum et repertum tingkat sedang
Masyarakat
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Lainnya untk
50 S1 Kedokt Melakukan visum et repertum kompleks tingkat I
Masyarakat
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Lainnya untk
51 S1 Kedokt Melakukan visum et repertum kompleks tingkat II
Masyarakat
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Lainnya untk
52 S1 Kedokt Menjadi saksi ahli
Masyarakat
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Lainnya untk
53 S1 Kedokt Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
Masyarakat
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Lainnya untk
54 S1 Kedokt Melakukan otopsi tanpa pemerksaan laboratarium
Masyarakat
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Lainnya untk Melakukan otopsi tanpa pemerksaan dengan
55 S1 Kedokt
Masyarakat laboratarium
 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Lainnya untk
56 S1 Kedokt Melakukan tugas jaga panggilan/on call
Masyarakat
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Lainnya untk
57 S1 Kedokt Melakukan tugas di tempat/RS
Masyarakat
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Lainnya untk
58 S1 Kedokt Melakukan tugas di tempat sepi pasien
Masyarakat
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Lainnya untk Melakukan tugas pada daerah
59 S1 Kedokt
Masyarakat konflik/rawan/daerah penyakit menular
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Lainnya untk
60 S1 Kedokt Memimpin satuan kerja pelayanan kesehatan
Masyarakat
Pembinanaan Peran Serata Masyarakat dalam Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang
61 S1 Kedokt
Rangka Kemandirian di Bidang Kesehatan kesehatan sederhana
Pembinanaan Peran Serata Masyarakat dalam Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang
62 S1 Kedokt
Rangka Kemandirian di Bidang Kesehatan kesehatan sedang
Pembinanaan Peran Serata Masyarakat dalam Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang
63 S1 Kedokt
Rangka Kemandirian di Bidang Kesehatan kesehatan kompleks
Pembinanaan Peran Serata Masyarakat dalam Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang
64 S1 Kedokt
Rangka Kemandirian di Bidang Kesehatan kesehatan kompleks tingkat I
65 S1 Kedokteran
66 S1 Kedokteran
67 S1 Kedokteran
68 S1 Kedokteran
69 S1 Kedokteran
70 S1 Kedokteran
71 S1 Kedokteran
72 S1 Kedokteran
73 S1 Kedokteran
74 S1 Kedokteran
75 S1 Kedokteran
76 S1 Kedokteran
77 S1 Kedokteran
78 S1 Kedokteran
79 S1 Kedokteran
80 S1 Kedokteran
81 S1 Kedokteran
82 S1 Kedokteran
83 S1 Kedokteran
84 S1 Kedokteran
85 S1 Kedokteran
86 S1 Kedokteran
87 S1 Kedokteran
88 S1 Kedokteran
89 S1 Kedokteran

89
90
91
92
93
94

95

96
97
S1 Kedokteran III. PENGEMBAGAN PROFESI
Terlaksananya Kegiatan Bantuan / Partisipasi Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
S1 Kedokt
Kesehatan alam/wabah di lapangan
Terlaksananya Kegiatan Bantuan / Partisipasi Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,
S1 Kedokt
Kesehatan Yayasan Kanker, YPAC,Olah Raga)
Terlaksananya Tugas di Lapangan di Bidang
S1 Kedokt
Kesehatan Mengamati penyakit/wabah dilapangan
Terlaksananya Tugas di Lapangan di Bidang
S1 Kedokt
Kesehatan Supervisi bidang kesehatan
Terlaksananya Penanggulanga Penyakit / Wabah Menjadi anggota tim penanggulangan
S1 Kedokt
Tertentu penyakit/wabah tertentu sebagai ketua
Terlaksananya Penanggulanga Penyakit / Wabah Menjadi anggota tim penanggulangan
S1 Kedokt
Tertentu penyakit/wabah tertentu sebagai anggota

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

Terlaksananya Pembuatan Karya Tulis / Karya pengkajian, survey dan evaluasi di bidang
S1 Kedokt
Ilmiah di Bidang Kesehatan kesehatan yang di publikasikan dalam bentuk buku
yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
Terlaksananya Pembuatan Karya Tulis / Karya pengkajian, survey dan evaluasi di bidang
S1 Kedokt
Ilmiah di Bidang Kesehatan kesehatan yang di publikasikan dalam majalah
ilmiah yang di akui oleh LIPI
Terlaksananya Pembuatan Karya Tulis / Karya
S1 Kedokt Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
Ilmiah di Bidang Kesehatan
pengkajian dalam bentuk buku

Terlaksananya Pembuatan Karya Tulis / Karya

S1 Kedokt Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
Ilmiah di Bidang Kesehatan
pengkajian dalam bentuk makalah

Terlaksananya Pembuatan Karya Tulis / Karya Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
S1 Kedokt atau ulasan dalam bentuk buku yang diterbitkan
Ilmiah di Bidang Kesehatan
dan diedarkan secara nasional
 Terlaksananya Pembuatan Karya Tulis / Karya Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
S1 Kedokt atau ulasan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
Ilmiah di Bidang Kesehatan
LIPI

Terlaksananya Pembuatan Karya Tulis / Karya

S1 Kedokt Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
Ilmiah di Bidang Kesehatan
atau ulasan dalam bentuk buku

Terlaksananya Pembuatan Karya Tulis / Karya

S1 Kedokt Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
Ilmiah di Bidang Kesehatan
atau ulasan dalam bentuk makalah

Terlaksananya Pembuatan Karya Tulis / Karya Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
S1 Kedokt kesehatan yang disebar luaskan melalui media
Ilmiah di Bidang Kesehatan
massa

Terlaksananya Pembuatan Karya Tulis / Karya Menyampaikan prasan berupa tinjauan, gagasan
S1 Kedokt dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada
Ilmiah di Bidang Kesehatan
pertemuan ilmiah

Menerjemahkan / menyadur dalam bidang

Terlaksananya Pembuatan Karya Tulis / Karya
S1 Kedokt kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku
Ilmiah di Bidang Kesehatan
yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

Menerjemahkan / menyadur dalam bidang

Terlaksananya Penerjemahan / Penyaduran Buku
S1 Kedokt kesehatan yang dipublikasikan dalam majalah
dan Bahan Lainnya di Bidang Kesehatan
ilmiah yang diakui oleh LIPI
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang
Terlaksananya Penerjemahan / Penyaduran Buku kesehatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
S1 Kedokt
dan Bahan Lainnya di Bidang Kesehatan buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang
Terlaksananya Penerjemahan / Penyaduran Buku
S1 Kedokt kesehatan yang tidak dipublikasikan dalam
dan Bahan Lainnya di Bidang Kesehatan
majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
S1 Kedokteran
S1 Kedokteran
S1 Kedokteran
S1 Kedokteran
S1 Kedokteran
S1 Kedokteran
S1 Kedokteran
S1 Kedokteran
S1 Kedokteran
S1 Kedokteran
S1 Kedokteran
S1 Kedokteran
S1 Kedokteran
S1 Kedokteran
S1 Kedokteran
S1 Kedokteran
S1 Kedokteran
S1 Kedokteran
S1 Kedokteran IV. PENUNJANG TUGAS DOKTER
Telaksananya Pengajaran / Pelatihan yang Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan
S1 Kedokt
Berkaitan dengan Bidang Kesehatan pegawai
Terlaksananya Peran Serta dalam Seminar /
S1 Kedokt Mengikuti seminar / lokakarya sebagai pemaaran
Lokakarya dalam bidang Kesehatan
Terlaksananya Peran Serta dalam Seminar / Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
S1 Kedokt
Lokakarya dalam bidang Kesehatan pembahas/moderator/narasumber
Terlaksananya Peran Serta dalam Seminar /
S1 Kedokt
Lokakarya dalam bidang Kesehatan Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta
 Terlaksananya Peran Serta dalam Seminar / Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi
S1 Kedokt
Lokakarya dalam bidang Kesehatan ilmiahsebagai anggota
Terlaksananya Keanggotaan dalam Organisasi Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai
S1 Kedokt
Profesi ketua/wakil ketua
Terlaksananya Keanggotaan dalam Organisasi Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai
S1 Kedokt
Profesi anggota
Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan Menjadi anggota tim penilai setiaptahun sebagai
S1 Kedokt
Fungsional Dokter ketua/wakil ketua
Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan Menjadi anggota tim penilai setiaptahun sebagai
S1 Kedokt
Fungsional Dokter anggota
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam
S1 Kedokt Perolehan Gelar Keserjanaan Lainnya
bidang tugasnya ; Doktor
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam
S1 Kedokt Perolehan Gelar Keserjanaan Lainnya
bidang tugasnya ; Pasca Sarjana
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam
S1 Kedokt Perolehan Gelar Keserjanaan Lainnya
bidang tugasnya ; Sarjana / Diploma IV
S1 Kedokt Perolehan Piagam Penghargaan Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya
lencana karya satya ; 30 (tiga puluh) tahun
S1 Kedokt Perolehan Piagam Penghargaan Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya
lencana karya satya ; 20 (dua puluh) tahun
S1 Kedokt Perolehan Piagam Penghargaan Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya
lencana karya satya ; 10 (sepuluh) tahun
S1 Kedokt Perolehan Piagam Penghargaan Memperoleh gelar kehormatan akademis
S1 Kedokteran
DOKTER
DOKTER AHLI DOKTER AHLI DOKTER AHLI
SATUAN HASIL AHLI
PERTAMA MUDA MADYA
UTAMA

Ijazah 200 200 200 200

Ijazah 150 150 150 150

Per Pasien 0.0016 0.0016 0.0016 0.0016

Per Pasien 0.00176 0.0022 0.0022 0.0022

Per Pasien 0.003 0.003 0.003 0.003

Per Pasien 0.0032 0.004 0.004 0.004

Per Pasien 0.004 0.006 0.008 0.008
Per Pasien 0.005 0.005 0.005 0.005

Per Pasien 0.01 0.01 0.01 0.01

Per Pasien 0.024 0.03 0.03 0.03

Per Pasien 0.048 0.06 0.06 0.06

Per Pasien 0.08 0.08 0.1 0.1

Per Pasien 0.005 0.005 0.005 0.005

Per Pasien 0.01 0.01 0.01 0.01
Per Pasien 0.024 0.03 0.03 0.03

Per Pasien 0.048 0.048 0.06 0.06

Per Pasien 0.08 0.08 0.08 0.1

Per Pasien 0.006 0.009 0.013 0.013

Per Pasien 0.004 0.004 0.004 0.004

Per Pasien 0.0056 0.007 0.007 0.007

Per Pasien 0.0104 0.0104 0.013 0.013

Per Pasien 0.032 0.032 0.032 0.04

Per Pasien 0.002 0.003 0.005 0.006

Per Pasien 0.0014 0.003 0.003 0.003

Per Pasien 0.0064 0.0064 0.008 0.01

Per Pasien 0.005 0.01 0.01 0.01

 Per Pasien 0.024 0.024 0.03 0.04

Per Pasien 0.002 0.004 0.004 0.004

Per Pasien 0.0056 0.0056 0.007 0.009

Per Pasien 0.005 0.01 0.01 0.01

Per Pasien 0.0024 0.0024 0.003 0.004

Per Pasien 0.0008 0.0016 0.0016 0.0016

Per Pasien 0.0008 0.0016 0.0016 0.0016

Per Pasien 0.0008 0.0016 0.0016 0.0016

Per Pasien 0.0008 0.0016 0.0016 0.0016

Per Pasien 0.0008 0.0012 0.0012 0.0012

Per Pasien 0.0009 0.0018 0.0018 0.0018

Laporan 0.05 0.05 0.05 0.05

Laporan 0.16 0.2 0.2 0.2

Laporan 0.48 0.48 0.6 0.6

Laporan 0.2 0.4 0.6 0.8

Per Pasien 0.002 0.004 0.006 0.008

Per Pasien 0.001 0.002 0.004 0.005

Per Pasien 0.002 0.005 0.007 0.009

Per Pasien 0.002 0.005 0.007 0.009

Per Pasien 0.002 0.005 0.007 0.01

Per Pasien 0.003 0.005 0.008 0.01

Per Pasien 0.003 0.005 0.005 0.005

Tiap Jenazah 0.0008 0.0008 0.001 0.002

Per Pasien 0.005 0.01 0.01 0.01

Tiap Jenazah 0.003 0.004 0.004 0.004

Tiap Kali 0.005 0.01 0.015 0.02

Tiap Jenazah 0.02 0.04 0.06 0.08

Tiap Kasus 0.048 0.048 0.06 0.08

Tiap Kasus 0.03 0.06 0.09 0.12

 Tiap Kali 0.006 0.012 0.018 0.024

Tiap 8 Jam 0.08 0.16 0.24 0.32

Tiap 8 Jam 0.08 0.16 0.24 0.32

Tiap Kali 2 2 2 2

Tiap Kali 4 4 4 4

Tiap Kali 0.002 0.002 0.002 0.002

Tiap Kali 0.0024 0.003 0.003 0.003

Tiap Kali 0.0032 0.0032 0.004 0.004

Tiap Kali 0.004 0.004 0.004 0.005

Tiap Kali 0.5 0.5 0.5 0.5

Tiap Kali 0.25 0.25 0.25 0.25

Tiap Kali 0.25 0.25 0.25 0.25

Tiap Kali 0.025 0.025 0.025 0.025

Tiap Kali 0.5 0.5 0.5 0.5

Tiap Kali 0.25 0.25 0.25 0.25

Buku 12.5 12.5 12.5 12.5

Naskah 6 6 6 6

Buku 8 8 8 8

Naskah 4 4 4 4

Buku 8 8 8 8
 Naskah 4 4 4 4

Buku 7.5 7.5 7.5 7.5

Makalah 3.5 3.5 3.5 3.5

Tiap Karya 2 2 2 2

Naskah 2.5 2.5 2.5 2.5

Buku 7 7 7 7

Naskah 3.5 3.5 3.5 3.5

Buku 3 3 3 3

Naskah 1.5 1.5 1.5 1.5

2 Jam Pelajaran 0.03 0.03 0.03 0.03

Tiap Kali 3.00 3.00 3.00 3.00

Tiap Kali 2 2 2 2

Tiap Kali 1 1 1 1
 Tiap Kali 1.5 1.5 1.5 1.5

Tiap Tahun 1 1 1 1

Tiap Tahun 1 1 1 1

Tiap Tahun 0.75 0.75 0.75 0.75

Tiap Tahun 1 1 1 1

Ijazah / Gelar 15 15 15 15

Ijazah / Gelar 10 10 10 10

Ijazah / Gelar
5 5 5 5
Penghargaan
3 3 3 3
Penghargaan
2 2 2 2
Penghargaan
1 1 1 1
Gelar 15 15 15 15
Aplikasi SKP dan Dupak Dokter V.2022.1
Tahun Penilaian : 2020 Update
Update 2
Atasan Pejabat Penilai ( ! ) Di isi dengan data Kepala Dinas

a. N a m a : dr. Herry Kusdijanto, MMR

b. N I P : 19640805 199602 1 004
c. Pangkat, golongan ruang : Pembina Tk.1 / IV.b
d. Jabatan / Pekerjaan : Wakil Direktur Bidang Pelayanan
e. Unit Organisasi : RSUD Cilacap

Pejabat Penilai (Atasan Langsung) ( ! ) Di isi dengan data Kepala Puskesmas

Nama : Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns

NIP : 19690727 199003 1 005
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Medis
Unit Kerja : RSUD Cilacap

Pegawai Yang Dinilai

NAMA : Sofani Ridho, S.Kep.,Ns

NIP : 19900208 201902 1 001
NOMOR SERI KARPEG : P. 573738
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Cilacap, 08 Februari 1990
JENIS KELAMIN : Laki - Laki Opsi pilihan ( ! )

PENDIDIKAN TERTINGGI : S1 Kedokteran Opsi pilihan ( ! )

PANGKAT : Penata Muda Opsi pilihan ( ! )

GOLONGAN RUANG : III.a Terisi Otomatis ( ! )

JABATAN/PEKERJAAN : Dokter Ahli Pertama

TERHITUNG MULAI TANGGAL : 01 Februari 2020
MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 10 Tahun 0 Bulan
BARU : 10 Tahun 0 Bulan
UNIT KERJA : RSUD Cilacap
Alamat T4 Kerja : Cilacap

Awal Priode Kerja pada 2020 ini : 01 Januari

Akhir Priode Kerja pada 2020 ini : 31 Maret
Masa Kerja (dlm bln) pada 2020 ini : 3
Interval Masa Kerja : Triwulan I Opsi pilihan ( ! )

Nilai Sasaran Lama Priode Total AK Target

Pilihan Jabatan Dokter
SKP/Thn Pangkat (Thn) Berdasarkan Opsi AK/Bulan
Dokter Ahli Pertama 18.75 2.8 52.50 4.38
Permenpan 13 tahun 2019, pasal 46 (AK maksimal)
 KEPUTUSAN NOMOR 139 KEP M.PAN 11 2003 TENTANG
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER DAN ANGKA KREDITNYA

Kepala Ruangan / Plt / Plh. Kepala Puskesmas (Jabatan Non Devenitif)

Atasan langsung saya adalah Kepala Ruangan / Plt / Plh. Kepala Puskesmas (Jabatan Non Dev TIDAK

Nama : Desi Retno Handari, S.Kep.,Ners * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
NIP : 19771206 199702 2 001 * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Pangkat/Gol.Rua: Pembina / IV.a * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Jabatan : Kepala Ruang * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Unit Kerja : RSUD Cilacap * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi

Total Kebutuhan
AK AK

II.a Pengatur Muda

100 Dokter Ahli Pertama III.a Penata Muda 50 S1 KeDokteran

150 Dokter Ahli Pertama III.b Penata Muda Tk.1 50 S1 KeDokteran
200 Dokter Ahli Muda III.c Penata 100 S1 KeDokteran
300 Dokter Ahli Muda III.d Penata Tk.1 100 S1 KeDokteran
400 Dokter Ahli Madya IV.a Pembina 150 S1 KeDokteran
550 Dokter Ahli Madya IV.b Pembina Tk.1 150 S1 KeDokteran
700 Dokter Ahli Madya V.c Pembina Utama Muda 150 S1 KeDokteran
850 Dokter Ahli Utama VI.d Pembina Utama Madya 200 S1 KeDokteran
1050 Dokter Ahli Utama VI.e Pembina Utama 200 S1 KeDokteran

Target
Target
AK/Semeste
AK/Triwulan
r
13.13 26.25
ormnya jangan diisi
ormnya jangan diisi
ormnya jangan diisi
ormnya jangan diisi
ormnya jangan diisi

Pengatur Muda II.a

Pengatur Muda Tk.1 II.b
Pengatur II.c
Pengatur Tk.1 II.d
Penata Muda III.a
Penata Muda Tk.1 III.b
Penata III.c
Penata Tk.1 III.d
Pembina IV.a
Pembina Tk.1 IV.b
Pembina Utama Muda V.c
Pembina Utama Madya VI.d
Pembina Utama VI.e
 2020
Bulan Tanggal Libur
Januari 1 5 12 19 26 25
Februari 2 9 6 23 30 31
Maret 1 8 15 22 25 29
April 5 12 19 10 26 31
Mei 1 3 10 17 21 24 25 31
Juni 1 7 14 21 28 31
No RENCANA KINERJA ATASAN

1 Terlaksananya Pelayanan AX Pengkajian

yankes /
2 Terlasksananya Pelayanan BX
pengembangan

3 evaluasi

4 Dokumen

5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Definisi Operasional
; segala hal yang menyangkut anamnese baik scr
individu/klp/masy, anam studi lapangan untuk mengakji masalah Kaji
yankes
; yankes anak, kesehatan ibu, yankes secara individu/kelompok,
Action
HE Sanitasi, HE Gizi Klg, dll
; segala hal yang menyangkut tindakan evaluasi dan monitoring
Monev
masalah yankes
; segala hal yang menyangkut pencatatan untuk melakukan
Dock
evaluasi dan monitoring masalah yankes
Ruang Kontrol
AK Sasaran KUANT TARGET
No RENCANA HASIL KERJA RENCANA AKSI (BUTIR KEGIATAN)
SATUAN AK PER THN BULANAN

I. PENDIDIKAN
II. PELAYANAN KEDOKTERAN
Terlaksananya Penyembuhan Melakukan pelayanan medik umum rawat
1 0.0016 0.400 250 20.83
Penyakit jalan tingkat pertama
Terlaksananya Penyembuhan Melakukan pelayanan medik umum konsul
1 0.00176 0.088 50 4.17
Penyakit pertama
Terlaksananya Penyembuhan Melakukan tindakan khusus tingkat
1 0.005 1.250 250 20.83
Penyakit sederhana oleh Dokter Umum
Terlaksananya Penyembuhan Melakukan tindakan khusus tingkat sedang
1 0.01 2.000 200 16.67
Penyakit oleh Dokter Umum
Terlaksananya Penyembuhan Melakukan tindakan khusus kompleks
1 0.024 6.000 250 20.83
Penyakit tingkat I oleh Dokter Umum
Terlaksananya Penyembuhan Melakukan tindakan khusus kompleks
2 0.048 12.000 250 20.83
Penyakit tingkat II oleh Dokter Umum
Terlaksananya Penyembuhan Melakukan tindakan spesialis tingkat
3 0.005 1.250 250 20.83
Penyakit sederhana
Terlaksananya Penyembuhan Melakukan tindakan spesialis kompleks
1 0.08 20.000 250 20.83
Penyakit tingkat III
Terlaksananya Penyembuhan Melakukan tindakan medik spesialistik
1 0.006 0.300 50 4.17
Penyakit konsultan
Terlaksananya Penyembuhan Melakukan tindakan darurat medik / P3K
1 0.004 0.200 50 4.17
Penyakit tingkat sederhana
Terlaksananya Penyembuhan Melakukan tindakan darurat medik / P3K
2 0.0056 0.112 20 1.67
Penyakit tingkat sedang
Terlaksananya Pemulihan Kesehatan Melakukan pemulihan mental kompleks
1 0.005 0.250 50 4.17
Akibat Penyakit tingkat I
Terlaksananya Pemulihan Kesehatan Melakukan pemulihan fisik tingkat
2 0.002 0.500 250 20.83
Akibat Penyakit sederhana
Terlaksananya Pemulihan Kesehatan
2 Melakukan pemulihan fisik tingkat sedang 0.0056 1.400 250 20.83
Akibat Penyakit
Terlaksananya Pemulihan Kesehatan Melakukan pemulihan fisik kompleks
3 0.0024 0.600 250 20.83
Akibat Penyakit tingkat II
Terlaksananya Peningkatan Derajat
3 Kesehatan Masyarakat dan Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.0008 0.200 250 20.83
Pencegahan Penyakit
Terlaksananya Peningkatan Derajat
Melakukan pengamatan epidemologi
1 Kesehatan Masyarakat dan 0.16 40.000 250 20.83
penyakit dalam rangka mengolah data
Pencegahan Penyakit
Terlaksananya Peningkatan Derajat
Melakukan pengamatan epidemologi
1 Kesehatan Masyarakat dan 0.48 9.600 20 1.67
penyakit dalam rangka menganalisa data
Pencegahan Penyakit
Terlaksananya Peningkatan Derajat
1 Kesehatan Masyarakat dan Melakukan penyuluhan medik 0.2 10.000 50 4.17
Pencegahan Penyakit
III. PENGEMBAGAN PROFESI
IV. PENUNJANG TUGAS DOKTER
JUMLAH 106.15

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 Kuant Target
Masa Filter % Realisasi
Masa

3 62.50 1 9.16 63

3 12.50 1 8.73 12

3 62.50 1 9.16 63

3 50.00 1 8.18 45

3 62.50 1 9.16 63

3 62.50 1 9.16 63

3 62.50 1 9.16 63

3 62.50 1 9.16 63

3 12.50 1 8.73 12

3 12.50 1 8.73 12

3 5.00 1 5.45 3

3 12.50 1 0.00 0

3 62.50 1 25.20 63

3 62.50 1 25.20 63

3 62.50 1 25.20 63

3 62.50 1 25.20 63

3 62.50 1 25.20 63

3 5.00 1 15.00 3

3 12.50 1 24.00 12

0.00

19 86.60
 JABATAN FUNGSIONAL DOKTER AHLI PERTAMA

RSUD Cilacap Periode Penilaian : 01 Januari s.d 31 Maret 2020

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Sofani Ridho, S.Kep.,Ns Nama Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns
NIP 19900208 201902 1 001 NIP 19690727 199003 1 005
Pangkat/ Pangkat/
Penata Muda / III.a Pembina / IV.a
Gol Ruang Gol Ruang
Jabatan Dokter Ahli Pertama Jabatan Kepala Bidang Pelayanan Medis
Unit Kerja RSUD Cilacap Unit Kerja RSUD Cilacap
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA INDIKATOR
NO PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK KINERJA TARGET
DIINTERVENSI INDIVIDU
1 2 3 4 5
A. UTAMA
1 Terlaksananya Pelayanan Terlaksananya Penyembuhan Kuantitas Tingkat
AX Penyakit Kesesuaian
Jumlah 11
Penyembuhan Penyembuhan
Penyakit Penyakit

Kualitas Persentase
Terlaksananya
Penyembuhan 90 %
Penyakit
Waktu Ketepatan
Waktu
Penyelesaian
Sejumlah 3 Bulan
Penyembuhan
Penyakit

2 Terlaksananya Pelayanan Terlaksananya Pemulihan Kuantitas Tingkat

AX Kesehatan Akibat Penyakit Kesesuaian 4 Pemulihan
Jumlah Kesehatan
Pemulihan Akibat Penyakit
Kesehatan
Akibat Penyakit
Kualitas Persentase
Terlaksananya
Pemulihan 90 %
Kesehatan
Akibat Penyakit
Waktu Ketepatan
Waktu
Penyelesaian
Sejumlah 3 Bulan
Pemulihan
Kesehatan
Akibat Penyakit

3 Terlasksananya Terlaksananya Peningkatan Kuantitas Tingkat 4 Peningkatan

Pelayanan BX Derajat Kesehatan Masyarakat Kesesuaian Derajat
dan Pencegahan Penyakit Jumlah Kesehatan
Peningkatan Masyarakat dan
Derajat Pencegahan
Kesehatan Penyakit
Masyarakat dan
Kualitas Persentase
Pencegahan
Terlaksananya
Penyakit
Peningkatan
Derajat
Kesehatan
90 %
Masyarakat dan
Pencegahan
Penyakit
 RENCANA HASIL KERJA INDIKATOR
NO PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK KINERJA TARGET
DIINTERVENSI INDIVIDU
Waktu Ketepatan
Waktu
Penyelesaian
Sejumlah 3 Bulan
Peningkatan
Derajat
Kesehatan
Masyarakat
B. TAMBAHAN Dan
PERILAKU KERJA Pencegahan
1. Berorientasi Pelayanan Penyakit
- Memahami dan memenuhi kebutu- Ekspetasi khusus Pimpinan :
han masyarakat - Memberikan pelayanan maksimal
- Ramah cekatan, solutif, dan dapat
diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, Ekspetasi khusus Pimpinan :
bertanggung jawab, cermat,disiplin, - Jaga Integritas dalam memberikan pelayanan
dan berintegritas tinggi

- Menggunakan kekayaan dan barang

milik negara secara bertanggung jawab,
efektif, dan efisien

- Tidak menyalahgunakan kewenangan

jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk
Ekspetasi khusus Pimpinan :
menjawab tantangan yang selalu
- Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target
berubah
- Membantu orang lain belajar - Bersedia untuk mengajarkan pengetahuan atau keteram-pilan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas yang dimiliki kepada orang lain
terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar Ekspetasi khusus Pimpinan :
belakangnya - Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan menjaga
- Suka menolong orang lain hubungan baik dengan stakeholder
- Membantu rekan kerja yang membutuhkan
- Membangun lingkungan kerja yang
kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Ekspetasi khusus Pimpinan :
Undang-Undang Dasar Negara -Mengutamakan kepentingan organisasi diatas kepentingan
Republik Indonesia Tahun 1945, setia pribadi atau kelompok
pada Negara Kesatuan Republik - Melaksanakan instruksi atau tugas dari atasan dengan
Indonesia serta pemerintahan yang sah sungguhsungguh dan penuh tanggung jawab
- Menjaga nama baik sesama ASN,
Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaftif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi Ekspetasi khusus Pimpinan :
perubahan - Mengimplementasikan perkembangan teknologi untuk
- Terus berinovasi dan memperbaiki metode dan proses kerja
mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai Ekspetasi khusus Pimpinan :
pihak untuk berkontribusi - Aktif berpartisipasi dan berkontribusi sesuai keahliannya
- Terbuka dalam bekerja sama untuk
menghasilkan nilai tambah
Menggerakkan pemanfaatan berbagai
sumberdaya untuk tujuan
bersama
Cilacap, 01 Januari 2020
Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

Sofani Ridho, S.Kep.,Ns Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns

NIP. 19900208 201902 1 001 NIP. 19690727 199003 1 005
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
DOKTER AHLI PERTAMA

DUKUNGAN SUMBER DAYA

1. Dukungan sumber daya sebagai tenaga administratif sehingga Dokter Ahli Pertama fokus dalam memberikan pelayanan
2. Dukungan sarana prasarana yang memadai
3. Workshop/seminar terkait kinerja pegawai
SKEMA PERTANGUNGJAWABAN
1 Layanan terkait Kinerja pegawai akan direview setiap triwulan

KONSEKUENSI

1
Pelayanan Kinerja yang baik akan direkomendasikan untuk prioritas memperoleh rekomendasi kenaikan pangkat berikutnya sesuai ketentuan
Jika memberikan pelayanan terbaik berdasarkan pengamatan pimpinan akan mendapatkan prioritas untuk pelatihan di Tingkat Kabupaten
2
atau Daerah lain
3 Apabila target tidak tercapai akan disesuaikan kembali

Cilacap, 01 Januari 2020

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

Sofani Ridho, S.Kep.,Ns Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns

NIP. 19900208 201902 1 001 NIP. 19690727 199003 1 005
 RENCANA AKSI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER AHLI PERTAMA

RSUD Cilacap Periode Penilaian : 01 Januari s.d 31 Maret 2020

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Sofani Ridho, S.Kep.,Ns Nama Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns
NIP 19900208 201902 1 001 NIP 19690727 199003 1 005
Pangkat/ Pangkat/
Penata Muda / III.a Pembina / IV.a
Gol Ruang Gol Ruang
Jabatan Dokter Ahli Pertama Jabatan Kepala Bidang Pelayanan Medis
Unit Kerja RSUD Cilacap Unit Kerja RSUD Cilacap
HASIL KERJA
NO RENCANA HASIL KERJA RENCANA AKSI
1 2 3
Terlaksananya Penyembuhan Penyakit Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat
1
pertama
Terlaksananya Penyembuhan Penyakit
2 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama

Terlaksananya Penyembuhan Penyakit

3 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama

Terlaksananya Penyembuhan Penyakit

4 Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama

Terlaksananya Penyembuhan Penyakit

5 Melakukan pelayanan spesialis konsultan

Terlaksananya Penyembuhan Penyakit Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana oleh Dokter
6
Umum
Terlaksananya Penyembuhan Penyakit
7 Melakukan tindakan khusus tingkat sedang oleh Dokter Umum

Terlaksananya Penyembuhan Penyakit Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat I oleh Dokter
8
Umum
Terlaksananya Penyembuhan Penyakit Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat II oleh Dokter
9
Umum
Terlaksananya Penyembuhan Penyakit Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat III oleh Dokter
10
Umum
Terlaksananya Penyembuhan Penyakit
11 Melakukan tindakan spesialis tingkat sederhana

Terlaksananya Penyembuhan Penyakit

12 Melakukan tindakan spesialis tingkat sedang

Terlaksananya Penyembuhan Penyakit

13 Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat I

Terlaksananya Penyembuhan Penyakit

14 Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat II

Terlaksananya Penyembuhan Penyakit

15 Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat III

Terlaksananya Penyembuhan Penyakit

16 Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan

Terlaksananya Penyembuhan Penyakit

17 Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana

Terlaksananya Penyembuhan Penyakit

18 Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sedang

Terlaksananya Penyembuhan Penyakit

19 Melakukan tindakan darurat medik / P3K kompleks tingkat I

Terlaksananya Penyembuhan Penyakit

20 Melakukan tindakan darurat medik / P3K kompleks tingkat II

Terlaksananya Penyembuhan Penyakit

21 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap

Terlaksananya Pemulihan Kesehatan

22 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana
Akibat Penyakit
Terlaksananya Pemulihan Kesehatan
23 Melakukan pemulihan mental tingkat sedang
Akibat Penyakit
Terlaksananya Pemulihan Kesehatan
24 Melakukan pemulihan mental kompleks tingkat I
Akibat Penyakit
 Terlaksananya Pemulihan Kesehatan
25 Melakukan pemulihan mental kompleks tingkat II
Akibat Penyakit
Terlaksananya Pemulihan Kesehatan
26 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana
Akibat Penyakit
Terlaksananya Pemulihan Kesehatan
27 Melakukan pemulihan fisik tingkat sedang
Akibat Penyakit
Terlaksananya Pemulihan Kesehatan
28 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I
Akibat Penyakit
Terlaksananya Pemulihan Kesehatan
29 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat II
Akibat Penyakit
Terlaksananya Peningkatan Derajat
30 Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
Penyakit
Terlaksananya Peningkatan Derajat
31 Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
Penyakit
Terlaksananya Peningkatan Derajat
32 Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
Penyakit
Terlaksananya Peningkatan Derajat
33 Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Melakukan pelayanan KB
Penyakit
Terlaksananya Peningkatan Derajat
34 Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Melakukan pelayanan Imunisasi
Penyakit
Terlaksananya Peningkatan Derajat
35 Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Melakukan pelayanan gizi
Penyakit
Terlaksananya Peningkatan Derajat Melakukan pengamatan epidemologi penyakit dalam rangka
36 Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan
mengumpulkan data
Penyakit
Terlaksananya Peningkatan Derajat Melakukan pengamatan epidemologi penyakit dalam rangka
37 Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan
mengolah data
Penyakit
Terlaksananya Peningkatan Derajat Melakukan pengamatan epidemologi penyakit dalam rangka
38 Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan
menganalisa data
Penyakit
Terlaksananya Peningkatan Derajat
39 Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Melakukan penyuluhan medik
Penyakit
Terlaksananya Pembuatan Catatan
40 Medik untuk Pasien Rawat Jakan dan Melakukan catatan medik pasien rawat inap
Rawat Inap
Terlaksananya Pembuatan Catatan
41 Medik untuk Pasien Rawat Jakan dan Melakukan catatan medik pasien rawat jalan
Rawat Inap
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
42
Lainnya untk Masyarakat wilayah kerja
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan
43 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam wilayah kerja
Lainnya untk Masyarakat
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan
44 Menguji kesehatan individu
Lainnya untk Masyarakat
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan
45 Menjadi tim penguji tim kesehatan (ex ; pemeriksa jema'ah haji)
Lainnya untk Masyarakat
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan
46 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana
Lainnya untk Masyarakat
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan
47 Melakukan visum et repertum tingkat sedang
Lainnya untk Masyarakat
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan
48 Melakukan visum et repertum kompleks tingkat I
Lainnya untk Masyarakat
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan
49 Melakukan visum et repertum kompleks tingkat II
Lainnya untk Masyarakat
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan
50 Menjadi saksi ahli
Lainnya untk Masyarakat
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan
51 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
Lainnya untk Masyarakat
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan
52 Melakukan otopsi tanpa pemerksaan laboratarium
Lainnya untk Masyarakat
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan
53 Melakukan otopsi tanpa pemerksaan dengan laboratarium
Lainnya untk Masyarakat
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan
54 Melakukan tugas jaga panggilan/on call
Lainnya untk Masyarakat
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan
55 Melakukan tugas di tempat/RS
Lainnya untk Masyarakat
 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan
56 Melakukan tugas di tempat sepi pasien
Lainnya untk Masyarakat
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit
57
Lainnya untk Masyarakat menular
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan
58 Memimpin satuan kerja pelayanan kesehatan
Lainnya untk Masyarakat
Pembinanaan Peran Serata Masyarakat Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
59 dalam Rangka Kemandirian di Bidang sederhana
Kesehatan
Pembinanaan Peran Serata Masyarakat Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
60 dalam Rangka Kemandirian di Bidang sedang
Kesehatan
Pembinanaan Peran Serata Masyarakat Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
61 dalam Rangka Kemandirian di Bidang kompleks
Kesehatan
Pembinanaan Peran Serata Masyarakat Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
62 dalam Rangka Kemandirian di Bidang kompleks tingkat I
Kesehatan
63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86
87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

B. TAMBAHAN
Terlaksananya Kegiatan Bantuan / Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah
1
Partisipasi Kesehatan di lapangan

Terlaksananya Kegiatan Bantuan / Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker,
2
Partisipasi Kesehatan YPAC,Olah Raga)

Terlaksananya Tugas di Lapangan di

3 Mengamati penyakit/wabah dilapangan
Bidang Kesehatan
 Terlaksananya Tugas di Lapangan di
4 Supervisi bidang kesehatan
Bidang Kesehatan
Terlaksananya Penanggulanga Penyakit Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu
5
/ Wabah Tertentu
Terlaksananya Penanggulanga Penyakit Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu
6
/ Wabah Tertentu
Terlaksananya Pembuatan
7 Tulis / Karya Ilmiah di
Kesehatan
Terlaksananya Pembuatan
8 Tulis / Karya Ilmiah di
Kesehatan
Terlaksananya Pembuatan
9 Tulis / Karya Ilmiah di
Kesehatan
Terlaksananya Pembuatan
10 Tulis / Karya Ilmiah di
Kesehatan
Terlaksananya Pembuatan
11 Tulis / Karya Ilmiah di
Kesehatan
Terlaksananya Pembuatan
12 Tulis / Karya Ilmiah di
Kesehatan
Terlaksananya Pembuatan
13 Tulis / Karya Ilmiah di
Kesehatan
Terlaksananya Pembuatan
14 Tulis / Karya Ilmiah di
Kesehatan
Terlaksananya Pembuatan
15 Tulis / Karya Ilmiah di
Kesehatan
Terlaksananya Pembuatan
16 Tulis / Karya Ilmiah di
Kesehatan
sebagai ketua
sebagai anggota
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
Karya
survey dan evaluasi di bidang kesehatan yang di publikasikan
Bidang
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
Karya Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
Bidang survey dan evaluasi di bidang kesehatan yang di publikasikan
dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI
Karya
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian
Bidang
dalam bentuk buku
Karya
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian
Bidang
dalam bentuk makalah
Karya Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
Bidang dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
Karya
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
Bidang
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Karya
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
Bidang
dalam bentuk buku
Karya
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
Bidang
dalam bentuk makalah
Karya
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang
Bidang
disebar luaskan melalui media massa
Karya
Menyampaikan prasan berupa tinjauan, gagasan dan atau
Bidang
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
 Terlaksananya Pembuatan Karya Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan yang
17 Tulis / Karya Ilmiah di Bidang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
Kesehatan diedarkan secara nasional

Terlaksananya Penerjemahan /
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan yang
18 Penyaduran Buku dan Bahan Lainnya
dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
di Bidang Kesehatan

Terlaksananya Penerjemahan / Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan yang

19 Penyaduran Buku dan Bahan Lainnya tidak dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
di Bidang Kesehatan diedarkan secara nasional

Terlaksananya Penerjemahan / Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan yang

20 Penyaduran Buku dan Bahan Lainnya tidak dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
di Bidang Kesehatan LIPI

21

22

23

24

25

26

27

28
29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

Telaksananya Pengajaran / Pelatihan

39 yang Berkaitan dengan Bidang Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
Kesehatan
Terlaksananya Peran Serta dalam
40 Seminar / Lokakarya dalam bidang Mengikuti seminar / lokakarya sebagai pemaaran
Kesehatan
Terlaksananya Peran Serta dalam
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
41 Seminar / Lokakarya dalam bidang
pembahas/moderator/narasumber
Kesehatan
Terlaksananya Peran Serta dalam
42 Seminar / Lokakarya dalam bidang Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta
Kesehatan
Terlaksananya Peran Serta dalam
Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiahsebagai
43 Seminar / Lokakarya dalam bidang
anggota
Kesehatan
 Terlaksananya Keanggotaan dalam Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai ketua/wakil
44
Organisasi Profesi ketua

Terlaksananya Keanggotaan dalam

45 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai anggota
Organisasi Profesi

Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan Menjadi anggota tim penilai setiaptahun sebagai ketua/wakil
46
Fungsional Dokter ketua

Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan

47 Menjadi anggota tim penilai setiaptahun sebagai anggota
Fungsional Dokter

Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang

Perolehan Gelar Keserjanaan Lainnya
tugasnya ; Doktor

Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang

Perolehan Gelar Keserjanaan Lainnya
tugasnya ; Pasca Sarjana

Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang

Perolehan Gelar Keserjanaan Lainnya
tugasnya ; Sarjana / Diploma IV

Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya lencana karya

Perolehan Piagam Penghargaan
satya ; 30 (tiga puluh) tahun

Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya lencana karya

Perolehan Piagam Penghargaan
satya ; 20 (dua puluh) tahun

Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya lencana karya

Perolehan Piagam Penghargaan
satya ; 10 (sepuluh) tahun

Perolehan Piagam Penghargaan Memperoleh gelar kehormatan akademis

Cilacap, 01 Januari 2020

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

Sofani Ridho, S.Kep.,Ns Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns

NIP. 19900208 201902 1 001 NIP. 19690727 199003 1 005
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER AHLI PERTAMA
PERIODE PENILAIAN : TRIWULAN I

RSUD Cilacap Periode Penilaian : 01 Januari s.d 31 Maret 2020

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Sofani Ridho, S.Kep.,Ns Nama Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns
NIP 19900208 201902 1 001 NIP 19690727 199003 1 005
Pangkat/Gol Pangkat/Gol
Penata Muda / III.a Pembina / IV.a
Ruang Ruang
Jabatan Dokter Ahli Pertama Jabatan Kepala Bidang Pelayanan Medis
Unit Kerja RSUD Cilacap Unit Kerja RSUD Cilacap
HASIL KERJA
UMPAN BALIK
REALISASI
RENCANA HASIL KERJA INDIKATOR KINERJA BERKELANJUTAN
NO RENCANA HASIL KERJA ASPEK TARGET BERDASARKAN BUKTI
PIMPINAN YANG DIINTERVENSI INDIVIDU BERDSARKAN BUKTI
DUKUNG
DUKUNG
1 2 3 4 5 6 7 8
A.UTAMA
1 Terlaksananya Pelayanan AX Terlaksananya Penyembuhan Kuantitas Tingkat Kesesuaian
Penyakit Jumlah Penyembuhan Secara Keseluruhan Sudah
11 11 Penyembuhan Penyakit
Sesuai Meskipun Masih
Penyakit Penyembuhan Berdasarkan Penilaian
Dapat Dimungkinkan
Penyakit Atasan
Adanya Sedikit Perbaikan.

Kualitas Persentase Terlaksananya

Penyembuhan Penyakit 94.8% Penyembuhan
Lebih Rendah Dari Target,
90 Penyakit Berdasarkan
Tingkatkan
Penilaian Atasan

Waktu Ketepatan Waktu

Penyelesaian Sejumlah 3 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
Penyembuhan Penyakit 3 Bulan
Penilaian Atasan Pertahankan!

2 Terlaksananya Pelayanan AX Terlaksananya Pemulihan Kuantitas Tingkat Kesesuaian

Kesehatan Akibat Penyakit Jumlah Pemulihan 4 Pemulihan 4 Pemulihan Kesehatan Secara Keseluruhan Sudah
Akibat Penyakit Sesuai Meskipun Masih
Kesehatan Akibat Kesehatan
Berdasarkan Penilaian Dapat Dimungkinkan
Penyakit Akibat Penyakit Atasan Adanya Sedikit Perbaikan.
 Kualitas Persentase Terlaksananya 75.6% Pemulihan
Pemulihan Kesehatan Kesehatan Akibat Penyakit Lebih Rendah Dari Target,
Akibat Penyakit 90
Berdasarkan Penilaian Tingkatkan
Atasan
Waktu Ketepatan Waktu
Penyelesaian Sejumlah 3 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
Pemulihan Kesehatan 3 Bulan
Penilaian Atasan Pertahankan!
Akibat Penyakit
4 Peningkatan
3 Terlasksananya Pelayanan BX Terlaksananya Peningkatan Kuantitas Tingkat Kesesuaian Derajat 4 Peningkatan Derajat
Derajat Kesehatan Masyarakat Jumlah Peningkatan Secara Keseluruhan Sudah
Kesehatan Kesehatan Masyarakat dan
Sesuai Meskipun Masih
dan Pencegahan Penyakit Derajat Kesehatan Masyarakat Pencegahan Penyakit
Dapat Dimungkinkan
Masyarakat dan dan Berdasarkan Penilaian
Adanya Sedikit Perbaikan.
Pencegahan Penyakit Pencegahan Atasan
Kualitas Persentase Terlaksananya Penyakit
89.4% Peningkatan
Peningkatan Derajat Derajat Kesehatan
Kesehatan Masyarakat Masyarakat dan Lebih Rendah Dari Target,
dan Pencegahan Penyakit 90
Pencegahan Penyakit Tingkatkan
Berdasarkan Penilaian
Atasan

Waktu Ketepatan Waktu

Penyelesaian Sejumlah
Peningkatan Derajat 3 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
Kesehatan Masyarakat 3 Bulan
Penilaian Atasan Pertahankan!
Dan Pencegahan Penyakit

B. TAMBAHAN
PERILAKU KERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi Pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspetasi khusus Pimpinan :
- Ramah cekatan, solutif, dan dapat diandalkan - Memberikan pelayanan maksimal
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat,disiplin, dan Ekspetasi khusus Pimpinan :
berintegritas tinggi - Jaga Integritas dalam memberikan pelayanan
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung jawab, efektif,
dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspetasi khusus Pimpinan :
- Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target
- Bersedia untuk mengajarkan pengetahuan atau keteram-pilan yang dimiliki kepada orang
lain
 Ekspetasi khusus Pimpinan :
- Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target
- Membantu orang lain belajar - Bersedia untuk mengajarkan pengetahuan atau keteram-pilan yang dimiliki kepada orang
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik lain
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspetasi khusus Pimpinan :
- Suka menolong orang lain - Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan menjaga hubungan baik dengan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif stakeholder
5 Loyal - Membantu rekan kerja yang membutuhkan
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Ekspetasi khusus Pimpinan :
Indonesia Tahun 1945, setia pada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta -Mengutamakan kepentingan organisasi diatas kepentingan pribadi atau kelompok
pemerintahan yang sah - Melaksanakan instruksi atau tugas dari atasan dengan sungguhsungguh dan penuh
tanggung jawab
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaftif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspetasi khusus Pimpinan :
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas - Mengimplementasikan perkembangan teknologi untuk memperbaiki metode dan proses
- Bertindak proaktif kerja
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspetasi khusus Pimpinan :
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah - Aktif berpartisipasi dan berkontribusi sesuai keahliannya
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA
DIATAS EKSPETASI / SESUAI EKSPETASI / DIBAWAH EKSPETASI **
PREDIKAT KINERJA
SANGAT BAIK / BAIK / BUTUH PERBAIKAN / KURANG (MISCONDUCT) / SANGAT KURANG

** rating hasil kerja dan rating perilaku kerja ditetapkan dengan mempertimbangkan pola distribusi predikat Kinerja Pegawai berdasarkan capaian kinerja organisasi serta level kontribusi
Pegawai terhadap Kinerja Organisasi dibandingkan dengan Pegawai lainnya.
*** diisi dengan umpan balik sesuai dengan permasalahan atau apresiasi kepada Pegawai atas realisasi hasil kerja. Umpan balik dapat berupa narasi, simbol, atau keterangan lainnya dan
disertai dengan bukti dukung yang relevan.
**** Meskipun realisasi dibawah target, namun terdapat umpan balik berkelanjutan dari Pimpinan yang menyatakan bahwa hal tersebut dikategorikan sesuai ekspektasi disertai dengan
beberapa pertimbangan yang rasional
Cilacap, 31 Maret 2020
Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

Sofani Ridho, S.Kep.,Ns Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns

NIP. 19900208 201902 1 001 NIP. 19690727 199003 1 005
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER AHLI PERTAMA
PERIODE PENILAIAN : TRIWULAN I

RSUD Cilacap Periode Penilaian : 01 Januari s.d 31 Maret 2020

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Sofani Ridho, S.Kep.,Ns Nama Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns
NIP 19900208 201902 1 001 NIP 19690727 199003 1 005
Pangkat/ Pangkat/
Gol Ruang Penata Muda / III.a Gol Ruang Pembina / IV.a

Jabatan Dokter Ahli Pertama Jabatan Kepala Bidang Pelayanan Medis

Unit Kerja RSUD Cilacap Unit Kerja RSUD Cilacap
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI :
ISTIMEWA / BAIK / BUTUH PERBAIKAN / KURANG / SANGAT KURANG
POLA DISTRIBUSI

HASIL KERJA
UMPAN BALIK
REALISASI
RENCANA HASIL KERJA INDIKATOR KINERJA BERKELANJUTAN
NO RENCANA HASIL KERJA ASPEK TARGET BERDASARKAN BUKTI
PIMPINAN YANG DIINTERVENSI INDIVIDU BERDSARKAN BUKTI
DUKUNG
DUKUNG
1 2 3 4 5 6 7 8
A.UTAMA
1 Terlaksananya Pelayanan AX Terlaksananya Penyembuhan
Penyakit Secara Keseluruhan Sudah
Tingkat Kesesuaian 11 11 Penyembuhan Penyakit
Sesuai Meskipun Masih
Kuantitas Jumlah Penyembuhan Penyembuhan Berdasarkan Penilaian
Dapat Dimungkinkan
Penyakit Penyakit Atasan
Adanya Sedikit Perbaikan.

Persentase 94.8% Penyembuhan

Lebih Rendah Dari Target,
Kualitas Terlaksananya 90 % Penyakit Berdasarkan
Tingkatkan
Penyembuhan Penyakit Penilaian Atasan

Ketepatan Waktu
3 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
Waktu Penyelesaian Sejumlah 3 Bulan
Penilaian Atasan Pertahankan!
Penyembuhan Penyakit

2 Terlaksananya Pelayanan AX Terlaksananya Pemulihan

Kesehatan Akibat Penyakit Tingkat Kesesuaian 4 Pemulihan Kesehatan Secara Keseluruhan Sudah
4 Pemulihan
Jumlah Pemulihan Akibat Penyakit Sesuai Meskipun Masih
Kuantitas Kesehatan
Kesehatan Akibat Akibat Penyakit Berdasarkan Penilaian Dapat Dimungkinkan
Penyakit Atasan Adanya Sedikit Perbaikan.

Persentase 75.6% Pemulihan

Lebih Besar atau Sama
Terlaksananya Kesehatan Akibat Penyakit
Kualitas 90 % Dengan Dari Target,
Pemulihan Kesehatan Berdasarkan Penilaian
Pertahankan
Akibat Penyakit Atasan

Ketepatan Waktu
Penyelesaian Sejumlah 3 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
Waktu 3 Bulan
Pemulihan Kesehatan Penilaian Atasan Pertahankan!
Akibat Penyakit

3 Terlasksananya Pelayanan BX Terlaksananya Peningkatan

Derajat Kesehatan Masyarakat Tingkat Kesesuaian 4 Peningkatan 4 Peningkatan Derajat
Derajat Secara Keseluruhan Sudah
dan Pencegahan Penyakit Jumlah Peningkatan Kesehatan Masyarakat dan
Kesehatan Sesuai Meskipun Masih
Kuantitas Derajat Kesehatan Pencegahan Penyakit
Masyarakat dan Dapat Dimungkinkan
Masyarakat dan Pencegahan Berdasarkan Penilaian
Adanya Sedikit Perbaikan.
Pencegahan Penyakit Atasan
Penyakit
Persentase 89.4% Peningkatan
Terlaksananya Derajat Kesehatan
Lebih Besar atau Sama
Peningkatan Derajat Masyarakat dan
Kualitas 90 % Dengan Dari Target,
Kesehatan Masyarakat Pencegahan Penyakit
Pertahankan
dan Pencegahan Berdasarkan Penilaian
Penyakit Atasan
 Ketepatan Waktu
Penyelesaian Sejumlah
Peningkatan Derajat 3 Bulan Berdasarkan Penyelesaian tepat waktu,
Waktu 3 Bulan
Kesehatan Masyarakat Penilaian Atasan Pertahankan!
Dan Pencegahan
Penyakit

B. TAMBAHAN
PERILAKU KERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi Pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspetasi khusus Pimpinan :
- Ramah cekatan, solutif, dan dapat diandalkan - Memberikan pelayanan maksimal
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat,disiplin, dan Ekspetasi khusus Pimpinan :
berintegritas tinggi - Jaga Integritas dalam memberikan pelayanan
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung jawab, efektif,
dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
Ekspetasi khusus Pimpinan :
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah - Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target
- Bersedia untuk mengajarkan pengetahuan atau keteram-pilan yang dimiliki kepada orang
- Membantu orang lain belajar lain
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspetasi khusus Pimpinan :
- Suka menolong orang lain - Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan menjaga hubungan baik dengan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif stakeholder
5 Loyal - Membantu rekan kerja yang membutuhkan
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Ekspetasi khusus Pimpinan :
Indonesia Tahun 1945, setia pada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta -Mengutamakan kepentingan organisasi diatas kepentingan pribadi atau kelompok
pemerintahan yang sah - Melaksanakan instruksi atau tugas dari atasan dengan sungguhsungguh dan penuh
tanggung jawab
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaftif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspetasi khusus Pimpinan :
- Mengimplementasikan perkembangan teknologi untuk memperbaiki metode dan proses
kerja
 Ekspetasi khusus Pimpinan :
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas - Mengimplementasikan perkembangan teknologi untuk memperbaiki metode dan proses
- Bertindak proaktif kerja
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspetasi khusus Pimpinan :
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah - Aktif berpartisipasi dan berkontribusi sesuai keahliannya
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA
DIATAS EKSPETASI / SESUAI EKSPETASI / DIBAWAH EKSPETASI **
PREDIKAT KINERJA
SANGAT BAIK / BAIK / BUTUH PERBAIKAN / KURANG (MISCONDUCT) / SANGAT KURANG

** rating hasil kerja dan rating perilaku kerja ditetapkan dengan mempertimbangkan pola distribusi predikat Kinerja Pegawai berdasarkan capaian kinerja organisasi serta level kontribusi
Pegawai terhadap Kinerja Organisasi dibandingkan dengan Pegawai lainnya.
*** diisi dengan umpan balik sesuai dengan permasalahan atau apresiasi kepada Pegawai atas realisasi hasil kerja. Umpan balik dapat berupa narasi, simbol, atau keterangan lainnya
dan disertai dengan bukti dukung yang relevan.
**** Meskipun realisasi dibawah target, namun terdapat umpan balik berkelanjutan dari Pimpinan yang menyatakan bahwa hal tersebut dikategorikan sesuai ekspektasi disertai dengan
beberapa pertimbangan yang rasional
Cilacap, 31 Maret 2020
Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

Sofani Ridho, S.Kep.,Ns Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns

NIP. 19900208 201902 1 001 NIP. 19690727 199003 1 005
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE PENILAIAN : TRIWULAN I

Periode Penilaian : 01 Januari s.d 31

1 PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA
NIP
PANGKAT/GOL. RUANG
JABATAN
UNIT KERJA
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA
NIP
PANGKAT/GOL. RUANG
JABATAN
UNIT KERJA
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA
NIP
PANGKAT/GOL. RUANG
JABATAN
UNIT KERJA
4 EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI
5 CATATAN/REKOMENDASI

Cilacap, 31 Maret 2020

Pegawai Yang Dinilai

Sofani Ridho, S.Kep.,Ns

NIP. 19900208 201902 1 001

Cilacap, 31 Maret 2020

Atasan Pejabat Penilai,

dr. Herry Kusdijanto, MMR

NIP. 19640805 199602 1 004
DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE PENILAIAN : TRIWULAN I

Periode Penilaian : 01 Januari s.d 31 Maret 2020

: Sofani Ridho, S.Kep.,Ns

: 19900208 201902 1 001
: Penata Muda / III.a
: Dokter Ahli Pertama
: S1 Kedokteran

: Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns

: 19690727 199003 1 005
: Pembina / IV.a
: Kepala Bidang Pelayanan Medis
: RSUD Cilacap

: dr. Herry Kusdijanto, MMR

: 19640805 199602 1 004
: Pembina Tk.1 / IV.b
: Wakil Direktur Bidang Pelayanan
: RSUD Cilacap

: Baik
: Baik

Cilacap, 31 Maret 2020

Pejabat Penilai Kinerja,

Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns

NIP. 19690727 199003 1 005

Cilacap, 31 Maret 2020

Atasan Pejabat Penilai,

dr. Herry Kusdijanto, MMR

NIP. 19640805 199602 1 004
 KEPUTUSAN NOMOR 139 KEP M.PAN 11 2003 TENTANG
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER DAN ANGKA KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns
NIP : 19690727 199003 1 005
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Medis
Unit Kerja : RSUD Cilacap
Menyatakan bahwa
Nama : Sofani Ridho, S.Kep.,Ns
NIP : 19900208 201902 1 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda / III.a
Jabatan : Dokter Ahli Pertama
Unit Kerja : RSUD Cilacap
Telah melakukan kegiatan pekerjaan Kedokteran sebagaimana terlampir,
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Cilacap, 30 Februari 2020

Atasan Langsung,

Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns

NIP. 19690727 199003 1 005
 Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEDOKTERAN

PEREKERJAAN BULAN JANUARI 2020

Januari 2020
Jmlh Vol Keterangan
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil
Kegiatan
AK Jumlah AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bukti Fisik

II. PELAYANAN KEDOKTERAN

Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21 0.0016 0.0336
pertama
1 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama 1 1 1 1 Per Pasien 4 0.00176 0.00704
Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat
0 Per Pasien 0 0.003 0
pertama
0 Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama Per Pasien 0 0.0032 0
0 Melakukan pelayanan spesialis konsultan Per Pasien 0 0.004 0
Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana oleh
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21 0.005 0.105
Dokter Umum
Melakukan tindakan khusus tingkat sedang oleh
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 15 0.01 0.15
Dokter Umum
Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat I oleh
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21 0.024 0.504
Dokter Umum
Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat II oleh
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21 0.048 1.008
Dokter Umum
Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat III oleh
0 Per Pasien 0 0.08 0
Dokter Umum
3 Melakukan tindakan spesialis tingkat sederhana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21 0.005 0.105
0 Melakukan tindakan spesialis tingkat sedang Per Pasien 0 0.01 0
0 Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat I Per Pasien 0 0.024 0
0 Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat II Per Pasien 0 0.048 0
1 Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21 0.08 1.68
1 Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan 1 1 1 1 Per Pasien 4 0.006 0.024
Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat
1 1 1 1 1 Per Pasien 4 0.004 0.016
sederhana
Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat
2 1 Per Pasien 1 0.0056 0.0056
sedang
Melakukan tindakan darurat medik / P3K kompleks
0 Per Pasien 0 0.0104 0
tingkat I
Melakukan tindakan darurat medik / P3K kompleks
0 Per Pasien 0 0.032 0
tingkat II
0 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap Per Pasien 0 0.002 0
0 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana Per Pasien 0 0.0014 0
0 Melakukan pemulihan mental tingkat sedang Per Pasien 0 0.0064 0
1 Melakukan pemulihan mental kompleks tingkat I Per Pasien 0 0.005 0
0 Melakukan pemulihan mental kompleks tingkat II Per Pasien 0 0.024 0
2 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21 0.002 0.042
2 Melakukan pemulihan fisik tingkat sedang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21 0.0056 0.1176
0 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I Per Pasien 0 0.005 0
3 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21 0.0024 0.0504
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21 0.0008 0.0168
0 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita Per Pasien 0 0.0008 0
0 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak Per Pasien 0 0.0008 0
0 Melakukan pelayanan KB Per Pasien 0 0.0008 0
0 Melakukan pelayanan Imunisasi Per Pasien 0 0.0008 0
0 Melakukan pelayanan gizi Per Pasien 0 0.0009 0
Melakukan pengamatan epidemologi penyakit dalam
0 Laporan 0 0.05 0
rangka mengumpulkan data
Melakukan pengamatan epidemologi penyakit dalam
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Laporan 21 0.16 3.36
rangka mengolah data
Melakukan pengamatan epidemologi penyakit dalam
1 1 Laporan 1 0.48 0.48
rangka menganalisa data
1 Melakukan penyuluhan medik 1 1 1 1 Laporan 4 0.2 0.8
0 Melakukan catatan medik pasien rawat inap Per Pasien 0 0.002 0
0 Melakukan catatan medik pasien rawat jalan Per Pasien 0 0.001 0
Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau
0 Per Pasien 0 0.002 0
keluar wilayah kerja
Melayani atau menerima konsultasi dari dalam wilayah
0 Per Pasien 0 0.002 0
kerja
0 Menguji kesehatan individu Per Pasien 0 0.002 0
 Menjadi tim penguji tim kesehatan (ex ; pemeriksa
0 Per Pasien 0 0.003 0
jema'ah haji)
0 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana Per Pasien 0 0.003 0
0 Melakukan visum et repertum tingkat sedang Tiap Jenazah 0 0.0008 0
0 Melakukan visum et repertum kompleks tingkat I Per Pasien 0 0.005 0
0 Melakukan visum et repertum kompleks tingkat II Tiap Jenazah 0 0.003 0
0 Menjadi saksi ahli Tiap Kali 0 0.005 0
0 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan Tiap Jenazah 0 0.02 0
0 Melakukan otopsi tanpa pemerksaan laboratarium Tiap Kasus 0 0.048 0
Melakukan otopsi tanpa pemerksaan dengan
0 Tiap Kasus 0 0.03 0
laboratarium
0 Melakukan tugas jaga panggilan/on call Tiap Kali 0 0.006 0
0 Melakukan tugas di tempat/RS Tiap 8 Jam 0 0.08 0
0 Melakukan tugas di tempat sepi pasien Tiap 8 Jam 0 0.08 0
Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah
0 Tiap Kali 0 2 0
penyakit menular
0 Memimpin satuan kerja pelayanan kesehatan Tiap Kali 0 4 0
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang
0 Tiap Kali 0 0.002 0
kesehatan sederhana
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang
0 Tiap Kali 0 0.0024 0
kesehatan sedang
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang
0 Tiap Kali 0 0.0032 0
kesehatan kompleks
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang
0 Tiap Kali 0 0.004 0
kesehatan kompleks tingkat I
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
 III. PENGEMBAGAN PROFESI

Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana

0 Tiap Kali 0 0.5 0
alam/wabah di lapangan

Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan

0 Tiap Kali 0 0.25 0
Kanker, YPAC,Olah Raga)

0 Mengamati penyakit/wabah dilapangan Tiap Kali 0 0.25 0

0 Supervisi bidang kesehatan Tiap Kali 0 0.025 0

Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah

0 Tiap Kali 0 0.5 0
tertentu sebagai ketua

Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah

0 Tiap Kali 0 0.25 0
tertentu sebagai anggota

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kesehatan
0 Buku 0 12.5 0
yang di publikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kesehatan
0 Naskah 0 6 0
yang di publikasikan dalam majalah ilmiah yang di akui
oleh LIPI

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

0 Buku 0 8 0
pengkajian dalam bentuk buku

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

0 Naskah 0 4 0
pengkajian dalam bentuk makalah

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

0 ulasan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Buku 0 8 0
diedarkan secara nasional

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

0 Naskah 0 4 0
ulasan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

0 Buku 0 7.5 0
ulasan dalam bentuk buku

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

0 Makalah 0 3.5 0
ulasan dalam bentuk makalah

Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan

0 Tiap Karya 0 2 0
yang disebar luaskan melalui media massa
 Menyampaikan prasan berupa tinjauan, gagasan dan
0 atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada Naskah 0 2.5 0
pertemuan ilmiah

Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan

0 yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang Buku 0 7 0
diterbitkan dan diedarkan secara nasional

Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan

0 yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui Naskah 0 3.5 0
oleh LIPI

Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan

0 yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku yang Buku 0 3 0
diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
0 yang tidak dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang Naskah 0 1.5 0
diakui oleh LIPI
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

IV. PENUNJANG TUGAS DOKTER

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan

0 2 Jam Pelajaran 0 0.03 0
pegawai

0 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai pemaaran Tiap Kali 0 3 0

Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

0 Tiap Kali 0 2 0
pembahas/moderator/narasumber

0 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta Tiap Kali 0 1 0

Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi

0 Tiap Kali 0 1.5 0
ilmiahsebagai anggota

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai

0 Tiap Tahun 0 1 0
ketua/wakil ketua

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai

0 Tiap Tahun 0 1 0
anggota

Menjadi anggota tim penilai setiaptahun sebagai

0 Tiap Tahun 0 0.75 0
ketua/wakil ketua

Menjadi anggota tim penilai setiaptahun sebagai

0 Tiap Tahun 0 1 0
anggota

Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam

0 Ijazah / Gelar 0 15 0
bidang tugasnya ; Doktor

Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam

0 Ijazah / Gelar 0 10 0
bidang tugasnya ; Pasca Sarjana

Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam

0 Ijazah / Gelar 0 5 0
bidang tugasnya ; Sarjana / Diploma IV

Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya lencana

0 Penghargaan 0 3 0
karya satya ; 30 (tiga puluh) tahun

Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya lencana

0 Penghargaan 0 2 0
karya satya ; 20 (dua puluh) tahun

Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya lencana

0 Penghargaan 0 1 0
karya satya ; 10 (sepuluh) tahun

0 Memperoleh gelar kehormatan akademis Gelar 0 15 0

JUMLAH 264 8.51

Cilacap, 30 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns Sofani Ridho, S.Kep.,Ns

NIP. 19690727 199003 1 005 NIP. 19900208 201902 1 001
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJA

PEREKERJAAN BULAN FEBRUARI 2020

Februari 2020
Jmlh Vol
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II. PELAYANAN KEDOKTERAN

Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21
pertama

1 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama 1 1 1 1 Per Pasien 4

Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat

0 Per Pasien 0
pertama

0 Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama Per Pasien 0

0 Melakukan pelayanan spesialis konsultan Per Pasien 0

Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana oleh

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21
Dokter Umum

Melakukan tindakan khusus tingkat sedang oleh

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 15
Dokter Umum

Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat I oleh

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21
Dokter Umum

Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat II oleh

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21
Dokter Umum

Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat III oleh

0 Per Pasien 0
Dokter Umum

3 Melakukan tindakan spesialis tingkat sederhana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21

0 Melakukan tindakan spesialis tingkat sedang Per Pasien 0

0 Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat I Per Pasien 0

0 Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat II Per Pasien 0

1 Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21

1 Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan 1 1 1 1 Per Pasien 4

Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat

1 1 1 1 1 Per Pasien 4
sederhana

Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat

2 1 Per Pasien 1
sedang

Melakukan tindakan darurat medik / P3K kompleks

0 Per Pasien 0
tingkat I

Melakukan tindakan darurat medik / P3K kompleks

0 Per Pasien 0
tingkat II

0 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap Per Pasien 0

0 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana Per Pasien 0

0 Melakukan pemulihan mental tingkat sedang Per Pasien 0

1 Melakukan pemulihan mental kompleks tingkat I Per Pasien 0

0 Melakukan pemulihan mental kompleks tingkat II Per Pasien 0

2 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21

2 Melakukan pemulihan fisik tingkat sedang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21

0 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I Per Pasien 0

3 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21

3 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21

0 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita Per Pasien 0

0 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak Per Pasien 0

0 Melakukan pelayanan KB Per Pasien 0

0 Melakukan pelayanan Imunisasi Per Pasien 0

0 Melakukan pelayanan gizi Per Pasien 0

Melakukan pengamatan epidemologi penyakit dalam

0 Laporan 0
rangka mengumpulkan data

Melakukan pengamatan epidemologi penyakit dalam

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Laporan 21
rangka mengolah data

Melakukan pengamatan epidemologi penyakit dalam

1 1 Laporan 1
rangka menganalisa data

1 Melakukan penyuluhan medik 1 1 1 1 Laporan 4

0 Melakukan catatan medik pasien rawat inap Per Pasien 0

0 Melakukan catatan medik pasien rawat jalan Per Pasien 0

Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau

0 Per Pasien 0
keluar wilayah kerja
Melayani atau menerima konsultasi dari dalam wilayah
0 Per Pasien 0
kerja

0 Menguji kesehatan individu Per Pasien 0

Menjadi tim penguji tim kesehatan (ex ; pemeriksa

0 Per Pasien 0
jema'ah haji)

0 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana Per Pasien 0

0 Melakukan visum et repertum tingkat sedang Tiap Jenazah 0

0 Melakukan visum et repertum kompleks tingkat I Per Pasien 0

0 Melakukan visum et repertum kompleks tingkat II Tiap Jenazah 0

0 Menjadi saksi ahli Tiap Kali 0

0 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan Tiap Jenazah 0

0 Melakukan otopsi tanpa pemerksaan laboratarium Tiap Kasus 0

Melakukan otopsi tanpa pemerksaan dengan

0 Tiap Kasus 0
laboratarium

0 Melakukan tugas jaga panggilan/on call Tiap Kali 0

0 Melakukan tugas di tempat/RS Tiap 8 Jam 0

0 Melakukan tugas di tempat sepi pasien Tiap 8 Jam 0

Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah

0 Tiap Kali 0
penyakit menular

0 Memimpin satuan kerja pelayanan kesehatan Tiap Kali 0

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang

0 Tiap Kali 0
kesehatan sederhana

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang

0 Tiap Kali 0
kesehatan sedang

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang

0 Tiap Kali 0
kesehatan kompleks
 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang
0 Tiap Kali 0
kesehatan kompleks tingkat I

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana

0 Tiap Kali 0
alam/wabah di lapangan

Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan

0 Tiap Kali 0
Kanker, YPAC,Olah Raga)

0 Mengamati penyakit/wabah dilapangan Tiap Kali 0

0 Supervisi bidang kesehatan Tiap Kali 0

Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah

0 Tiap Kali 0
tertentu sebagai ketua

Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah

0 Tiap Kali 0
tertentu sebagai anggota
 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kesehatan
0 Buku 0
yang di publikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kesehatan
0 Naskah 0
yang di publikasikan dalam majalah ilmiah yang di akui
oleh LIPI

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

0 Buku 0
pengkajian dalam bentuk buku

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

0 Naskah 0
pengkajian dalam bentuk makalah

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

0 ulasan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Buku 0
diedarkan secara nasional

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

0 Naskah 0
ulasan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

0 Buku 0
ulasan dalam bentuk buku

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

0 Makalah 0
ulasan dalam bentuk makalah

Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan

0 Tiap Karya 0
yang disebar luaskan melalui media massa

Menyampaikan prasan berupa tinjauan, gagasan dan

0 atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada Naskah 0
pertemuan ilmiah

Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan

0 yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang Buku 0
diterbitkan dan diedarkan secara nasional

Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan

0 yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui Naskah 0
oleh LIPI

Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan

0 yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku yang Buku 0
diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
0 yang tidak dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang Naskah 0
diakui oleh LIPI
0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

IV. PENUNJANG TUGAS DOKTER

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan 2 Jam

0 0
pegawai Pelajaran

0 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai pemaaran Tiap Kali 0

Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

0 Tiap Kali 0
pembahas/moderator/narasumber

0 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta Tiap Kali 0

Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi

0 Tiap Kali 0
ilmiahsebagai anggota

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai

0 Tiap Tahun 0
ketua/wakil ketua

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai

0 Tiap Tahun 0
anggota

Menjadi anggota tim penilai setiaptahun sebagai

0 Tiap Tahun 0
ketua/wakil ketua

Menjadi anggota tim penilai setiaptahun sebagai

0 Tiap Tahun 0
anggota

Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam

0 Ijazah / Gelar 0
bidang tugasnya ; Doktor

Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam

0 Ijazah / Gelar 0
bidang tugasnya ; Pasca Sarjana

Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam

0 Ijazah / Gelar 0
bidang tugasnya ; Sarjana / Diploma IV

Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya lencana

0 Penghargaan 0
karya satya ; 30 (tiga puluh) tahun

Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya lencana

0 Penghargaan 0
karya satya ; 20 (dua puluh) tahun

Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya lencana

0 Penghargaan 0
karya satya ; 10 (sepuluh) tahun

0 Memperoleh gelar kehormatan akademis Gelar 0

JUMLAH 264

Cilacap, 30 Februari 2
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yan

Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns Sofani Ridho, S.Kep.

NIP. 19690727 199003 1 005 NIP. 19900208 201902
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEDOKTERAN

KERJAAN BULAN FEBRUARI 2020

Keterangan
AK Jumlah AK
Bukti Fisik

0.0016 0.0336

0.00176 0.00704

0.003 0

0.0032 0

0.004 0

0.005 0.105

0.01 0.15

0.024 0.504

0.048 1.008

0.08 0

0.005 0.105

0.01 0

0.024 0

0.048 0

0.08 1.68

0.006 0.024

0.004 0.016

0.0056 0.0056

0.0104 0

0.032 0

0.002 0

0.0014 0

0.0064 0

0.005 0

0.024 0

0.002 0.042

0.0056 0.1176
0.005 0

0.0024 0.0504

0.0008 0.0168

0.0008 0

0.0008 0

0.0008 0

0.0008 0

0.0009 0

0.05 0

0.16 3.36

0.48 0.48

0.2 0.8

0.002 0

0.001 0

0.002 0

0.002 0

0.002 0

0.003 0

0.003 0

0.0008 0

0.005 0

0.003 0

0.005 0

0.02 0

0.048 0

0.03 0

0.006 0

0.08 0

0.08 0

2 0

4 0

0.002 0

0.0024 0

0.0032 0
0.004 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0.5 0

0.25 0

0.25 0

0.025 0

0.5 0

0.25 0
12.5 0

6 0

8 0

4 0

8 0

4 0

7.5 0

3.5 0

2 0

2.5 0

7 0

3.5 0

3 0

1.5 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0.03 0

3 0

2 0

1 0

1.5 0

1 0

1 0

0.75 0

1 0

15 0

10 0

5 0

3 0

2 0

1 0

15 0

8.505

Cilacap, 30 Februari 2020

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Sofani Ridho, S.Kep.,Ns

NIP. 19900208 201902 1 001
 Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJA

PEREKERJAAN BULAN MARET 2020

Maret 2020
Jmlh Vol
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II. PELAYANAN KEDOKTERAN

Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21
pertama

1 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama 1 1 1 1 Per Pasien 4

Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat

0 Per Pasien 0
pertama

0 Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama Per Pasien 0

0 Melakukan pelayanan spesialis konsultan Per Pasien 0

Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana oleh

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21
Dokter Umum

Melakukan tindakan khusus tingkat sedang oleh

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 15
Dokter Umum

Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat I oleh

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21
Dokter Umum

Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat II oleh

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21
Dokter Umum

Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat III oleh

0 Per Pasien 0
Dokter Umum

3 Melakukan tindakan spesialis tingkat sederhana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21

0 Melakukan tindakan spesialis tingkat sedang Per Pasien 0

0 Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat I Per Pasien 0

0 Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat II Per Pasien 0

1 Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21

1 Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan 1 1 1 1 Per Pasien 4

Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat

1 1 1 1 1 Per Pasien 4
sederhana

Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat

2 1 Per Pasien 1
sedang

Melakukan tindakan darurat medik / P3K kompleks

0 Per Pasien 0
tingkat I

Melakukan tindakan darurat medik / P3K kompleks

0 Per Pasien 0
tingkat II

0 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap Per Pasien 0

0 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana Per Pasien 0

0 Melakukan pemulihan mental tingkat sedang Per Pasien 0

1 Melakukan pemulihan mental kompleks tingkat I Per Pasien 0

0 Melakukan pemulihan mental kompleks tingkat II Per Pasien 0

2 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21

2 Melakukan pemulihan fisik tingkat sedang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21

0 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I Per Pasien 0

3 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21

3 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21

0 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita Per Pasien 0

0 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak Per Pasien 0

0 Melakukan pelayanan KB Per Pasien 0

0 Melakukan pelayanan Imunisasi Per Pasien 0

0 Melakukan pelayanan gizi Per Pasien 0

Melakukan pengamatan epidemologi penyakit dalam

0 Laporan 0
rangka mengumpulkan data

Melakukan pengamatan epidemologi penyakit dalam

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Laporan 21
rangka mengolah data

Melakukan pengamatan epidemologi penyakit dalam

1 1 Laporan 1
rangka menganalisa data

1 Melakukan penyuluhan medik 1 1 1 1 Laporan 4

0 Melakukan catatan medik pasien rawat inap Per Pasien 0

0 Melakukan catatan medik pasien rawat jalan Per Pasien 0

Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau

0 Per Pasien 0
keluar wilayah kerja
Melayani atau menerima konsultasi dari dalam wilayah
0 Per Pasien 0
kerja

0 Menguji kesehatan individu Per Pasien 0

Menjadi tim penguji tim kesehatan (ex ; pemeriksa

0 Per Pasien 0
jema'ah haji)

0 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana Per Pasien 0

0 Melakukan visum et repertum tingkat sedang Tiap Jenazah 0

0 Melakukan visum et repertum kompleks tingkat I Per Pasien 0

0 Melakukan visum et repertum kompleks tingkat II Tiap Jenazah 0

0 Menjadi saksi ahli Tiap Kali 0

0 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan Tiap Jenazah 0

0 Melakukan otopsi tanpa pemerksaan laboratarium Tiap Kasus 0

Melakukan otopsi tanpa pemerksaan dengan

0 Tiap Kasus 0
laboratarium

0 Melakukan tugas jaga panggilan/on call Tiap Kali 0

0 Melakukan tugas di tempat/RS Tiap 8 Jam 0

0 Melakukan tugas di tempat sepi pasien Tiap 8 Jam 0

Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah

0 Tiap Kali 0
penyakit menular

0 Memimpin satuan kerja pelayanan kesehatan Tiap Kali 0

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang

0 Tiap Kali 0
kesehatan sederhana

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang

0 Tiap Kali 0
kesehatan sedang

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang

0 Tiap Kali 0
kesehatan kompleks
 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang
0 Tiap Kali 0
kesehatan kompleks tingkat I

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana

0 Tiap Kali 0
alam/wabah di lapangan

Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan

0 Tiap Kali 0
Kanker, YPAC,Olah Raga)

0 Mengamati penyakit/wabah dilapangan Tiap Kali 0

0 Supervisi bidang kesehatan Tiap Kali 0

Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah

0 Tiap Kali 0
tertentu sebagai ketua

Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah

0 Tiap Kali 0
tertentu sebagai anggota
 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kesehatan
0 Buku 0
yang di publikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kesehatan
0 Naskah 0
yang di publikasikan dalam majalah ilmiah yang di akui
oleh LIPI

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

0 Buku 0
pengkajian dalam bentuk buku

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

0 Naskah 0
pengkajian dalam bentuk makalah

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

0 ulasan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Buku 0
diedarkan secara nasional

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

0 Naskah 0
ulasan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

0 Buku 0
ulasan dalam bentuk buku

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

0 Makalah 0
ulasan dalam bentuk makalah

Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan

0 Tiap Karya 0
yang disebar luaskan melalui media massa

Menyampaikan prasan berupa tinjauan, gagasan dan

0 atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada Naskah 0
pertemuan ilmiah

Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan

0 yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang Buku 0
diterbitkan dan diedarkan secara nasional

Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan

0 yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui Naskah 0
oleh LIPI

Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan

0 yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku yang Buku 0
diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
0 yang tidak dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang Naskah 0
diakui oleh LIPI
0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

IV. PENUNJANG TUGAS DOKTER

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan 2 Jam

0 0
pegawai Pelajaran

0 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai pemaaran Tiap Kali 0

Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

0 Tiap Kali 0
pembahas/moderator/narasumber

0 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta Tiap Kali 0

Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi

0 Tiap Kali 0
ilmiahsebagai anggota

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai

0 Tiap Tahun 0
ketua/wakil ketua

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai

0 Tiap Tahun 0
anggota

Menjadi anggota tim penilai setiaptahun sebagai

0 Tiap Tahun 0
ketua/wakil ketua

Menjadi anggota tim penilai setiaptahun sebagai

0 Tiap Tahun 0
anggota

Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam

0 Ijazah / Gelar 0
bidang tugasnya ; Doktor

Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam

0 Ijazah / Gelar 0
bidang tugasnya ; Pasca Sarjana

Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam

0 Ijazah / Gelar 0
bidang tugasnya ; Sarjana / Diploma IV

Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya lencana

0 Penghargaan 0
karya satya ; 30 (tiga puluh) tahun

Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya lencana

0 Penghargaan 0
karya satya ; 20 (dua puluh) tahun

Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya lencana

0 Penghargaan 0
karya satya ; 10 (sepuluh) tahun

0 Memperoleh gelar kehormatan akademis Gelar 0

JUMLAH 264

Cilacap, 30 Maret 20
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yan

Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns Sofani Ridho, S.Kep.

NIP. 19690727 199003 1 005 NIP. 19900208 201902
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEDOKTERAN

EKERJAAN BULAN MARET 2020

Keterangan
AK Jumlah AK
Bukti Fisik

0.0016 0.0336

0.00176 0.00704

0.003 0

0.0032 0

0.004 0

0.005 0.105

0.01 0.15

0.024 0.504

0.048 1.008

0.08 0

0.005 0.105

0.01 0

0.024 0

0.048 0

0.08 1.68

0.006 0.024

0.004 0.016

0.0056 0.0056

0.0104 0

0.032 0

0.002 0

0.0014 0

0.0064 0

0.005 0

0.024 0

0.002 0.042

0.0056 0.1176
0.005 0

0.0024 0.0504

0.0008 0.0168

0.0008 0

0.0008 0

0.0008 0

0.0008 0

0.0009 0

0.05 0

0.16 3.36

0.48 0.48

0.2 0.8

0.002 0

0.001 0

0.002 0

0.002 0

0.002 0

0.003 0

0.003 0

0.0008 0

0.005 0

0.003 0

0.005 0

0.02 0

0.048 0

0.03 0

0.006 0

0.08 0

0.08 0

2 0

4 0

0.002 0

0.0024 0

0.0032 0
0.004 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0.5 0

0.25 0

0.25 0

0.025 0

0.5 0

0.25 0
12.5 0

6 0

8 0

4 0

8 0

4 0

7.5 0

3.5 0

2 0

2.5 0

7 0

3.5 0

3 0

1.5 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0.03 0

3 0

2 0

1 0

1.5 0

1 0

1 0

0.75 0

1 0

15 0

10 0

5 0

3 0

2 0

1 0

15 0

8.505

Cilacap, 30 Maret 2020

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Sofani Ridho, S.Kep.,Ns

NIP. 19900208 201902 1 001
 Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJA

PEREKERJAAN BULAN APRIL 2020

April 2020
Jmlh Vol
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

II. PELAYANAN KEDOKTERAN

Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21
pertama

1 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama 1 1 1 1 Per Pasien 4

Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat

0 Per Pasien 0
pertama

0 Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama Per Pasien 0

0 Melakukan pelayanan spesialis konsultan Per Pasien 0

Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana oleh

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21
Dokter Umum

Melakukan tindakan khusus tingkat sedang oleh

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 15
Dokter Umum

Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat I oleh

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21
Dokter Umum

Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat II oleh

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21
Dokter Umum

Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat III oleh

0 Per Pasien 0
Dokter Umum

3 Melakukan tindakan spesialis tingkat sederhana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21

0 Melakukan tindakan spesialis tingkat sedang Per Pasien 0

0 Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat I Per Pasien 0

0 Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat II Per Pasien 0

1 Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21

1 Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan 1 1 1 1 Per Pasien 4

Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat

1 1 1 1 1 Per Pasien 4
sederhana

Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat

2 1 Per Pasien 1
sedang

Melakukan tindakan darurat medik / P3K kompleks

0 Per Pasien 0
tingkat I

Melakukan tindakan darurat medik / P3K kompleks

0 Per Pasien 0
tingkat II

0 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap Per Pasien 0

0 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana Per Pasien 0

0 Melakukan pemulihan mental tingkat sedang Per Pasien 0

1 Melakukan pemulihan mental kompleks tingkat I Per Pasien 0

0 Melakukan pemulihan mental kompleks tingkat II Per Pasien 0

2 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21

2 Melakukan pemulihan fisik tingkat sedang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21

0 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I Per Pasien 0

3 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21

3 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21

0 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita Per Pasien 0

0 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak Per Pasien 0

0 Melakukan pelayanan KB Per Pasien 0

0 Melakukan pelayanan Imunisasi Per Pasien 0

0 Melakukan pelayanan gizi Per Pasien 0

Melakukan pengamatan epidemologi penyakit dalam

0 Laporan 0
rangka mengumpulkan data

Melakukan pengamatan epidemologi penyakit dalam

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Laporan 21
rangka mengolah data

Melakukan pengamatan epidemologi penyakit dalam

1 1 Laporan 1
rangka menganalisa data

1 Melakukan penyuluhan medik 1 1 1 1 Laporan 4

0 Melakukan catatan medik pasien rawat inap Per Pasien 0

0 Melakukan catatan medik pasien rawat jalan Per Pasien 0

Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau

0 Per Pasien 0
keluar wilayah kerja
Melayani atau menerima konsultasi dari dalam wilayah
0 Per Pasien 0
kerja

0 Menguji kesehatan individu Per Pasien 0

Menjadi tim penguji tim kesehatan (ex ; pemeriksa

0 Per Pasien 0
jema'ah haji)

0 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana Per Pasien 0

0 Melakukan visum et repertum tingkat sedang Tiap Jenazah 0

0 Melakukan visum et repertum kompleks tingkat I Per Pasien 0

0 Melakukan visum et repertum kompleks tingkat II Tiap Jenazah 0

0 Menjadi saksi ahli Tiap Kali 0

0 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan Tiap Jenazah 0

0 Melakukan otopsi tanpa pemerksaan laboratarium Tiap Kasus 0

Melakukan otopsi tanpa pemerksaan dengan

0 Tiap Kasus 0
laboratarium

0 Melakukan tugas jaga panggilan/on call Tiap Kali 0

0 Melakukan tugas di tempat/RS Tiap 8 Jam 0

0 Melakukan tugas di tempat sepi pasien Tiap 8 Jam 0

Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah

0 Tiap Kali 0
penyakit menular

0 Memimpin satuan kerja pelayanan kesehatan Tiap Kali 0

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang

0 Tiap Kali 0
kesehatan sederhana

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang

0 Tiap Kali 0
kesehatan sedang
 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang
0 Tiap Kali 0
kesehatan kompleks

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang

0 Tiap Kali 0
kesehatan kompleks tingkat I

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana

0 Tiap Kali 0
alam/wabah di lapangan

Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan

0 Tiap Kali 0
Kanker, YPAC,Olah Raga)

0 Mengamati penyakit/wabah dilapangan Tiap Kali 0

0 Supervisi bidang kesehatan Tiap Kali 0

Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah

0 Tiap Kali 0
tertentu sebagai ketua
 Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah
0 Tiap Kali 0
tertentu sebagai anggota

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kesehatan
0 Buku 0
yang di publikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kesehatan
0 Naskah 0
yang di publikasikan dalam majalah ilmiah yang di akui
oleh LIPI

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

0 Buku 0
pengkajian dalam bentuk buku

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

0 Naskah 0
pengkajian dalam bentuk makalah

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

0 ulasan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Buku 0
diedarkan secara nasional

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

0 Naskah 0
ulasan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

0 Buku 0
ulasan dalam bentuk buku

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

0 Makalah 0
ulasan dalam bentuk makalah

Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan

0 Tiap Karya 0
yang disebar luaskan melalui media massa

Menyampaikan prasan berupa tinjauan, gagasan dan

0 atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada Naskah 0
pertemuan ilmiah

Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan

0 yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang Buku 0
diterbitkan dan diedarkan secara nasional

Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan

0 yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui Naskah 0
oleh LIPI

Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan

0 yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku yang Buku 0
diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
0 yang tidak dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang Naskah 0
diakui oleh LIPI
0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

IV. PENUNJANG TUGAS DOKTER

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan 2 Jam

0 0
pegawai Pelajaran

0 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai pemaaran Tiap Kali 0

Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

0 Tiap Kali 0
pembahas/moderator/narasumber

0 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta Tiap Kali 0

Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi

0 Tiap Kali 0
ilmiahsebagai anggota

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai

0 Tiap Tahun 0
ketua/wakil ketua

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai

0 Tiap Tahun 0
anggota

Menjadi anggota tim penilai setiaptahun sebagai

0 Tiap Tahun 0
ketua/wakil ketua

Menjadi anggota tim penilai setiaptahun sebagai

0 Tiap Tahun 0
anggota

Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam

0 Ijazah / Gelar 0
bidang tugasnya ; Doktor

Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam

0 Ijazah / Gelar 0
bidang tugasnya ; Pasca Sarjana

Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam

0 Ijazah / Gelar 0
bidang tugasnya ; Sarjana / Diploma IV

Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya lencana

0 Penghargaan 0
karya satya ; 30 (tiga puluh) tahun

Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya lencana

0 Penghargaan 0
karya satya ; 20 (dua puluh) tahun

Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya lencana

0 Penghargaan 0
karya satya ; 10 (sepuluh) tahun

0 Memperoleh gelar kehormatan akademis Gelar 0

JUMLAH 264

Cilacap, 30 April 202

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yan

Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns Sofani Ridho, S.Kep.

NIP. 19690727 199003 1 005 NIP. 19900208 201902
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEDOKTERAN

EKERJAAN BULAN APRIL 2020

Keterangan
AK Jumlah AK
Bukti Fisik

0.0016 0.0336

0.00176 0.00704

0.003 0

0.0032 0

0.004 0

0.005 0.105

0.01 0.15

0.024 0.504

0.048 1.008

0.08 0

0.005 0.105

0.01 0

0.024 0

0.048 0

0.08 1.68

0.006 0.024

0.004 0.016

0.0056 0.0056

0.0104 0

0.032 0

0.002 0

0.0014 0

0.0064 0

0.005 0

0.024 0

0.002 0.042
0.0056 0.1176

0.005 0

0.0024 0.0504

0.0008 0.0168

0.0008 0

0.0008 0

0.0008 0

0.0008 0

0.0009 0

0.05 0

0.16 3.36

0.48 0.48

0.2 0.8

0.002 0

0.001 0

0.002 0

0.002 0

0.002 0

0.003 0

0.003 0

0.0008 0

0.005 0

0.003 0

0.005 0

0.02 0

0.048 0

0.03 0

0.006 0

0.08 0

0.08 0

2 0

4 0

0.002 0

0.0024 0
0.0032 0

0.004 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0.5 0

0.25 0

0.25 0

0.025 0

0.5 0
0.25 0

12.5 0

6 0

8 0

4 0

8 0

4 0

7.5 0

3.5 0

2 0

2.5 0

7 0

3.5 0

3 0

1.5 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0.03 0

3 0

2 0

1 0

1.5 0

1 0

1 0

0.75 0

1 0

15 0

10 0

5 0

3 0

2 0

1 0

15 0

8.505

Cilacap, 30 April 2020

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Sofani Ridho, S.Kep.,Ns

NIP. 19900208 201902 1 001
 Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJA

PEREKERJAAN BULAN MEI 2020

Mei 2020
Jmlh Vol
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

II. PELAYANAN KEDOKTERAN

Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21
pertama

1 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama 1 1 1 1 Per Pasien 4

Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat

0 Per Pasien 0
pertama

0 Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama Per Pasien 0

0 Melakukan pelayanan spesialis konsultan Per Pasien 0

Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana oleh

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21
Dokter Umum

Melakukan tindakan khusus tingkat sedang oleh

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 15
Dokter Umum

Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat I oleh

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21
Dokter Umum

Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat II oleh

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21
Dokter Umum

Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat III oleh

0 Per Pasien 0
Dokter Umum

3 Melakukan tindakan spesialis tingkat sederhana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21

0 Melakukan tindakan spesialis tingkat sedang Per Pasien 0

0 Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat I Per Pasien 0

0 Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat II Per Pasien 0

1 Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21

1 Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan 1 1 1 1 Per Pasien 4

Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat

1 1 1 1 1 Per Pasien 4
sederhana

Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat

2 1 Per Pasien 1
sedang

Melakukan tindakan darurat medik / P3K kompleks

0 Per Pasien 0
tingkat I

Melakukan tindakan darurat medik / P3K kompleks

0 Per Pasien 0
tingkat II

0 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap Per Pasien 0

0 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana Per Pasien 0

0 Melakukan pemulihan mental tingkat sedang Per Pasien 0

1 Melakukan pemulihan mental kompleks tingkat I Per Pasien 0

0 Melakukan pemulihan mental kompleks tingkat II Per Pasien 0

2 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21

2 Melakukan pemulihan fisik tingkat sedang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21

0 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I Per Pasien 0

3 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21

3 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21

0 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita Per Pasien 0

0 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak Per Pasien 0

0 Melakukan pelayanan KB Per Pasien 0

0 Melakukan pelayanan Imunisasi Per Pasien 0

0 Melakukan pelayanan gizi Per Pasien 0

Melakukan pengamatan epidemologi penyakit dalam

0 Laporan 0
rangka mengumpulkan data

Melakukan pengamatan epidemologi penyakit dalam

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Laporan 21
rangka mengolah data

Melakukan pengamatan epidemologi penyakit dalam

1 1 Laporan 1
rangka menganalisa data

1 Melakukan penyuluhan medik 1 1 1 1 Laporan 4

0 Melakukan catatan medik pasien rawat inap Per Pasien 0

0 Melakukan catatan medik pasien rawat jalan Per Pasien 0

Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau

0 Per Pasien 0
keluar wilayah kerja
Melayani atau menerima konsultasi dari dalam wilayah
0 Per Pasien 0
kerja

0 Menguji kesehatan individu Per Pasien 0

Menjadi tim penguji tim kesehatan (ex ; pemeriksa

0 Per Pasien 0
jema'ah haji)

0 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana Per Pasien 0

0 Melakukan visum et repertum tingkat sedang Tiap Jenazah 0

0 Melakukan visum et repertum kompleks tingkat I Per Pasien 0

0 Melakukan visum et repertum kompleks tingkat II Tiap Jenazah 0

0 Menjadi saksi ahli Tiap Kali 0

0 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan Tiap Jenazah 0

0 Melakukan otopsi tanpa pemerksaan laboratarium Tiap Kasus 0

Melakukan otopsi tanpa pemerksaan dengan

0 Tiap Kasus 0
laboratarium

0 Melakukan tugas jaga panggilan/on call Tiap Kali 0

0 Melakukan tugas di tempat/RS Tiap 8 Jam 0

0 Melakukan tugas di tempat sepi pasien Tiap 8 Jam 0

Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah

0 Tiap Kali 0
penyakit menular

0 Memimpin satuan kerja pelayanan kesehatan Tiap Kali 0

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang

0 Tiap Kali 0
kesehatan sederhana

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang

0 Tiap Kali 0
kesehatan sedang
 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang
0 Tiap Kali 0
kesehatan kompleks

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang

0 Tiap Kali 0
kesehatan kompleks tingkat I

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana

0 Tiap Kali 0
alam/wabah di lapangan

Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan

0 Tiap Kali 0
Kanker, YPAC,Olah Raga)

0 Mengamati penyakit/wabah dilapangan Tiap Kali 0

0 Supervisi bidang kesehatan Tiap Kali 0

Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah

0 Tiap Kali 0
tertentu sebagai ketua
 Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah
0 Tiap Kali 0
tertentu sebagai anggota

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kesehatan
0 Buku 0
yang di publikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kesehatan
0 Naskah 0
yang di publikasikan dalam majalah ilmiah yang di akui
oleh LIPI

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

0 Buku 0
pengkajian dalam bentuk buku

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

0 Naskah 0
pengkajian dalam bentuk makalah

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

0 ulasan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Buku 0
diedarkan secara nasional

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

0 Naskah 0
ulasan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

0 Buku 0
ulasan dalam bentuk buku

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

0 Makalah 0
ulasan dalam bentuk makalah

Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan

0 Tiap Karya 0
yang disebar luaskan melalui media massa

Menyampaikan prasan berupa tinjauan, gagasan dan

0 atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada Naskah 0
pertemuan ilmiah

Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan

0 yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang Buku 0
diterbitkan dan diedarkan secara nasional

Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan

0 yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui Naskah 0
oleh LIPI

Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan

0 yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku yang Buku 0
diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
0 yang tidak dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang Naskah 0
diakui oleh LIPI
0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

IV. PENUNJANG TUGAS DOKTER

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan 2 Jam

0 0
pegawai Pelajaran

0 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai pemaaran Tiap Kali 0

Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

0 Tiap Kali 0
pembahas/moderator/narasumber

0 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta Tiap Kali 0

Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi

0 Tiap Kali 0
ilmiahsebagai anggota

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai

0 Tiap Tahun 0
ketua/wakil ketua

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai

0 Tiap Tahun 0
anggota

Menjadi anggota tim penilai setiaptahun sebagai

0 Tiap Tahun 0
ketua/wakil ketua

Menjadi anggota tim penilai setiaptahun sebagai

0 Tiap Tahun 0
anggota

Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam

0 Ijazah / Gelar 0
bidang tugasnya ; Doktor

Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam

0 Ijazah / Gelar 0
bidang tugasnya ; Pasca Sarjana

Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam

0 Ijazah / Gelar 0
bidang tugasnya ; Sarjana / Diploma IV

Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya lencana

0 Penghargaan 0
karya satya ; 30 (tiga puluh) tahun

Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya lencana

0 Penghargaan 0
karya satya ; 20 (dua puluh) tahun

Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya lencana

0 Penghargaan 0
karya satya ; 10 (sepuluh) tahun

0 Memperoleh gelar kehormatan akademis Gelar 0

JUMLAH 264

Cilacap, 30 Mei 202

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yan

Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns Sofani Ridho, S.Kep.

NIP. 19690727 199003 1 005 NIP. 19900208 201902
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEDOKTERAN

REKERJAAN BULAN MEI 2020

Keterangan
AK Jumlah AK
Bukti Fisik

0.0016 0.0336

0.00176 0.00704

0.003 0

0.0032 0

0.004 0

0.005 0.105

0.01 0.15

0.024 0.504

0.048 1.008

0.08 0

0.005 0.105

0.01 0

0.024 0

0.048 0

0.08 1.68

0.006 0.024

0.004 0.016

0.0056 0.0056

0.0104 0

0.032 0

0.002 0

0.0014 0

0.0064 0

0.005 0

0.024 0

0.002 0.042
0.0056 0.1176

0.005 0

0.0024 0.0504

0.0008 0.0168

0.0008 0

0.0008 0

0.0008 0

0.0008 0

0.0009 0

0.05 0

0.16 3.36

0.48 0.48

0.2 0.8

0.002 0

0.001 0

0.002 0

0.002 0

0.002 0

0.003 0

0.003 0

0.0008 0

0.005 0

0.003 0

0.005 0

0.02 0

0.048 0

0.03 0

0.006 0

0.08 0

0.08 0

2 0

4 0

0.002 0

0.0024 0
0.0032 0

0.004 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0.5 0

0.25 0

0.25 0

0.025 0

0.5 0
0.25 0

12.5 0

6 0

8 0

4 0

8 0

4 0

7.5 0

3.5 0

2 0

2.5 0

7 0

3.5 0

3 0

1.5 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0.03 0

3 0

2 0

1 0

1.5 0

1 0

1 0

0.75 0

1 0

15 0

10 0

5 0

3 0

2 0

1 0

15 0

8.505

Cilacap, 30 Mei 2020

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Sofani Ridho, S.Kep.,Ns

NIP. 19900208 201902 1 001
 Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJA

PEREKERJAAN BULAN JUNI 2020

Juni 2020
Jmlh Vol
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

II. PELAYANAN KEDOKTERAN

Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21
pertama

1 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama 1 1 1 1 Per Pasien 4

Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat

0 Per Pasien 0
pertama

0 Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama Per Pasien 0

0 Melakukan pelayanan spesialis konsultan Per Pasien 0

Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana oleh

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21
Dokter Umum

Melakukan tindakan khusus tingkat sedang oleh

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 15
Dokter Umum

Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat I oleh

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21
Dokter Umum

Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat II oleh

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21
Dokter Umum

Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat III oleh

0 Per Pasien 0
Dokter Umum

3 Melakukan tindakan spesialis tingkat sederhana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21

0 Melakukan tindakan spesialis tingkat sedang Per Pasien 0

0 Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat I Per Pasien 0

0 Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat II Per Pasien 0

1 Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21

1 Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan 1 1 1 1 Per Pasien 4

Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat

1 1 1 1 1 Per Pasien 4
sederhana

Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat

2 1 Per Pasien 1
sedang

Melakukan tindakan darurat medik / P3K kompleks

0 Per Pasien 0
tingkat I

Melakukan tindakan darurat medik / P3K kompleks

0 Per Pasien 0
tingkat II

0 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap Per Pasien 0

0 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana Per Pasien 0

0 Melakukan pemulihan mental tingkat sedang Per Pasien 0

1 Melakukan pemulihan mental kompleks tingkat I Per Pasien 0

0 Melakukan pemulihan mental kompleks tingkat II Per Pasien 0

2 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21

2 Melakukan pemulihan fisik tingkat sedang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21

0 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I Per Pasien 0

3 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21

3 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Per Pasien 21

0 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita Per Pasien 0

0 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak Per Pasien 0

0 Melakukan pelayanan KB Per Pasien 0

0 Melakukan pelayanan Imunisasi Per Pasien 0

0 Melakukan pelayanan gizi Per Pasien 0

Melakukan pengamatan epidemologi penyakit dalam

0 Laporan 0
rangka mengumpulkan data

Melakukan pengamatan epidemologi penyakit dalam

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Laporan 21
rangka mengolah data

Melakukan pengamatan epidemologi penyakit dalam

1 1 Laporan 1
rangka menganalisa data

1 Melakukan penyuluhan medik 1 1 1 1 Laporan 4

0 Melakukan catatan medik pasien rawat inap Per Pasien 0

0 Melakukan catatan medik pasien rawat jalan Per Pasien 0

Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau

0 Per Pasien 0
keluar wilayah kerja
Melayani atau menerima konsultasi dari dalam wilayah
0 Per Pasien 0
kerja

0 Menguji kesehatan individu Per Pasien 0

Menjadi tim penguji tim kesehatan (ex ; pemeriksa

0 Per Pasien 0
jema'ah haji)

0 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana Per Pasien 0

0 Melakukan visum et repertum tingkat sedang Tiap Jenazah 0

0 Melakukan visum et repertum kompleks tingkat I Per Pasien 0

0 Melakukan visum et repertum kompleks tingkat II Tiap Jenazah 0

0 Menjadi saksi ahli Tiap Kali 0

0 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan Tiap Jenazah 0

0 Melakukan otopsi tanpa pemerksaan laboratarium Tiap Kasus 0

Melakukan otopsi tanpa pemerksaan dengan

0 Tiap Kasus 0
laboratarium

0 Melakukan tugas jaga panggilan/on call Tiap Kali 0

0 Melakukan tugas di tempat/RS Tiap 8 Jam 0

0 Melakukan tugas di tempat sepi pasien Tiap 8 Jam 0

Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah

0 Tiap Kali 0
penyakit menular

0 Memimpin satuan kerja pelayanan kesehatan Tiap Kali 0

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang

0 Tiap Kali 0
kesehatan sederhana

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang

0 Tiap Kali 0
kesehatan sedang
 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang
0 Tiap Kali 0
kesehatan kompleks

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang

0 Tiap Kali 0
kesehatan kompleks tingkat I

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana

0 Tiap Kali 0
alam/wabah di lapangan

Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan

0 Tiap Kali 0
Kanker, YPAC,Olah Raga)

0 Mengamati penyakit/wabah dilapangan Tiap Kali 0

0 Supervisi bidang kesehatan Tiap Kali 0

Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah

0 Tiap Kali 0
tertentu sebagai ketua
 Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah
0 Tiap Kali 0
tertentu sebagai anggota

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kesehatan
0 Buku 0
yang di publikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kesehatan
0 Naskah 0
yang di publikasikan dalam majalah ilmiah yang di akui
oleh LIPI

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

0 Buku 0
pengkajian dalam bentuk buku

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

0 Naskah 0
pengkajian dalam bentuk makalah

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

0 ulasan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Buku 0
diedarkan secara nasional

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

0 Naskah 0
ulasan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

0 Buku 0
ulasan dalam bentuk buku

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

0 Makalah 0
ulasan dalam bentuk makalah

Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan

0 Tiap Karya 0
yang disebar luaskan melalui media massa

Menyampaikan prasan berupa tinjauan, gagasan dan

0 atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada Naskah 0
pertemuan ilmiah

Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan

0 yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang Buku 0
diterbitkan dan diedarkan secara nasional

Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan

0 yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui Naskah 0
oleh LIPI

Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan

0 yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku yang Buku 0
diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
0 yang tidak dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang Naskah 0
diakui oleh LIPI
0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

IV. PENUNJANG TUGAS DOKTER

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan 2 Jam

0 0
pegawai Pelajaran

0 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai pemaaran Tiap Kali 0

Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

0 Tiap Kali 0
pembahas/moderator/narasumber

0 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta Tiap Kali 0

Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi

0 Tiap Kali 0
ilmiahsebagai anggota

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai

0 Tiap Tahun 0
ketua/wakil ketua

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai

0 Tiap Tahun 0
anggota

Menjadi anggota tim penilai setiaptahun sebagai

0 Tiap Tahun 0
ketua/wakil ketua

Menjadi anggota tim penilai setiaptahun sebagai

0 Tiap Tahun 0
anggota

Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam

0 Ijazah / Gelar 0
bidang tugasnya ; Doktor

Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam

0 Ijazah / Gelar 0
bidang tugasnya ; Pasca Sarjana

Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam

0 Ijazah / Gelar 0
bidang tugasnya ; Sarjana / Diploma IV

Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya lencana

0 Penghargaan 0
karya satya ; 30 (tiga puluh) tahun

Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya lencana

0 Penghargaan 0
karya satya ; 20 (dua puluh) tahun

Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya lencana

0 Penghargaan 0
karya satya ; 10 (sepuluh) tahun

0 Memperoleh gelar kehormatan akademis Gelar 0

JUMLAH 264

Cilacap, 30 Juni 202

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yan

Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns Sofani Ridho, S.Kep.

NIP. 19690727 199003 1 005 NIP. 19900208 201902
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEDOKTERAN

REKERJAAN BULAN JUNI 2020

Keterangan
AK Jumlah AK
Bukti Fisik

0.0016 0.0336

0.00176 0.00704

0.003 0

0.0032 0

0.004 0

0.005 0.105

0.01 0.15

0.024 0.504

0.048 1.008

0.08 0

0.005 0.105

0.01 0

0.024 0

0.048 0

0.08 1.68

0.006 0.024

0.004 0.016

0.0056 0.0056

0.0104 0

0.032 0

0.002 0

0.0014 0

0.0064 0

0.005 0

0.024 0

0.002 0.042
0.0056 0.1176

0.005 0

0.0024 0.0504

0.0008 0.0168

0.0008 0

0.0008 0

0.0008 0

0.0008 0

0.0009 0

0.05 0

0.16 3.36

0.48 0.48

0.2 0.8

0.002 0

0.001 0

0.002 0

0.002 0

0.002 0

0.003 0

0.003 0

0.0008 0

0.005 0

0.003 0

0.005 0

0.02 0

0.048 0

0.03 0

0.006 0

0.08 0

0.08 0

2 0

4 0

0.002 0

0.0024 0
0.0032 0

0.004 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0.5 0

0.25 0

0.25 0

0.025 0

0.5 0
0.25 0

12.5 0

6 0

8 0

4 0

8 0

4 0

7.5 0

3.5 0

2 0

2.5 0

7 0

3.5 0

3 0

1.5 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0.03 0

3 0

2 0

1 0

1.5 0

1 0

1 0

0.75 0

1 0

15 0

10 0

5 0

3 0

2 0

1 0

15 0

8.505

Cilacap, 30 Juni 2020

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Sofani Ridho, S.Kep.,Ns

NIP. 19900208 201902 1 001
 LAMPIRAN :
KEPUTUSAN NOMOR 139 KEP M.PAN 11 2003
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOKTER DAN
ANGKA KREDITNYA

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT

MASA PENILAIAN TANGGAL : 01 JANUARI 2020 S.D 31 MARET 2020

A KETERANGAN PERORANGAN
NAMA : Sofani Ridho, S.Kep.,Ns
NIP / NOMOR SERI KARPEG : 19900208 201902 1 001 / P. 573738
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Cilacap, 08 Februari 1990
JENIS KELAMIN : Laki - Laki
PENDIDIKAN TERTINGGI : S1 Kedokteran
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : Penata Muda / III.a
JABATAN PERAWAT : Dokter Ahli Pertama
TERHITUNG MULAI TANGGAL : 01 Februari 2020
MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 10 Tahun 0 Bulan
BARU : 10 Tahun 0 Bulan
UNIT KERJA : RSUD Cilacap
B UNSUR YANG DINILAI
Angka Kredit Menurut
Unit Pengusul Tim Penilai
No III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah S2
0 0 0
(Dokter Specialis)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah S1
0 0 0 0
Kedokteran
Jumlah 0 0
II. PELAYANAN KEDOKTERAN
Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat
1 0.101 0.101
pertama

1 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama 0.021 0.021

Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat

0 0.000 0.000
pertama

0 Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama 0.000 0.000

0 Melakukan pelayanan spesialis konsultan 0.000 0.000

Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana oleh

1 0.315 0.315
Dokter Umum

Melakukan tindakan khusus tingkat sedang oleh Dokter

1 0.450 0.450
Umum
Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat I oleh
1 1.512 1.512
Dokter Umum

Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat II oleh

2 3.024 3.024
Dokter Umum

Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat III oleh

0 0.000 0.000
Dokter Umum

3 Melakukan tindakan spesialis tingkat sederhana 0.315 0.315

0 Melakukan tindakan spesialis tingkat sedang 0.000 0.000

0 Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat I 0.000 0.000

0 Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat II 0.000 0.000

1 Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat III 5.040 5.040

1 Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan 0.072 0.072

Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat

1 0.048 0.048
sederhana

2 Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sedang 0.017 0.017

Melakukan tindakan darurat medik / P3K kompleks

0 0.000 0.000
tingkat I
Melakukan tindakan darurat medik / P3K kompleks
0 0.000 0.000
tingkat II

0 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.000 0.000

0 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 0.000 0.000

0 Melakukan pemulihan mental tingkat sedang 0.000 0.000

1 Melakukan pemulihan mental kompleks tingkat I 0.000 0.000

0 Melakukan pemulihan mental kompleks tingkat II 0.000 0.000

2 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 0.126 0.126

2 Melakukan pemulihan fisik tingkat sedang 0.353 0.353

0 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I 0.000 0.000

3 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat II 0.151 0.151

3 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.050 0.050

0 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.000 0.000

0 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.000 0.000

0 Melakukan pelayanan KB 0.000 0.000

0 Melakukan pelayanan Imunisasi 0.000 0.000

0 Melakukan pelayanan gizi 0.000 0.000

Melakukan pengamatan epidemologi penyakit dalam

0 0.000 0.000
rangka mengumpulkan data

Melakukan pengamatan epidemologi penyakit dalam

1 10.080 10.080
rangka mengolah data
 Melakukan pengamatan epidemologi penyakit dalam
1 1.440 1.440
rangka menganalisa data

1 Melakukan penyuluhan medik 2.400 2.400

0 Melakukan catatan medik pasien rawat inap 0.000 0.000

0 Melakukan catatan medik pasien rawat jalan 0.000 0.000

Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar

0 0.000 0.000
wilayah kerja

Melayani atau menerima konsultasi dari dalam wilayah

0 0.000 0.000
kerja

0 Menguji kesehatan individu 0.000 0.000

Menjadi tim penguji tim kesehatan (ex ; pemeriksa

0 0.000 0.000
jema'ah haji)

0 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana 0.000 0.000

0 Melakukan visum et repertum tingkat sedang 0.000 0.000

0 Melakukan visum et repertum kompleks tingkat I 0.000 0.000

0 Melakukan visum et repertum kompleks tingkat II 0.000 0.000

0 Menjadi saksi ahli 0.000 0.000

0 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0.000 0.000

0 Melakukan otopsi tanpa pemerksaan laboratarium 0.000 0.000

Melakukan otopsi tanpa pemerksaan dengan

0 0.000 0.000
laboratarium

0 Melakukan tugas jaga panggilan/on call 0.000 0.000

0 Melakukan tugas di tempat/RS 0.000 0.000

0 Melakukan tugas di tempat sepi pasien 0.000 0.000

Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah

0 0.000 0.000
penyakit menular

0 Memimpin satuan kerja pelayanan kesehatan 0.000 0.000

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang

0 0.000 0.000
kesehatan sederhana
 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang
0 0.000 0.000
kesehatan sedang

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang

0 0.000 0.000
kesehatan kompleks

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang

0 0.000 0.000
kesehatan kompleks tingkat I

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000

0 0 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

Jumlah 25.515 0.000 25.515

III. PENGEMBAGAN PROFESI
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
0 0.000 0.000
alam/wabah di lapangan

Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan

0 0.000 0.000
Kanker, YPAC,Olah Raga)

0 Mengamati penyakit/wabah dilapangan 0.000 0.000

0 Supervisi bidang kesehatan 0.000 0.000

Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah

0 0.000 0.000
tertentu sebagai ketua

Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah

0 0.000 0.000
tertentu sebagai anggota

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kesehatan
0 0.000 0.000
yang di publikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kesehatan
0 0.000 0.000
yang di publikasikan dalam majalah ilmiah yang di akui
oleh LIPI
 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
0 0.000 0.000
pengkajian dalam bentuk buku

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

0 0.000 0.000
pengkajian dalam bentuk makalah

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

0 ulasan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 0.000 0.000
diedarkan secara nasional

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

0 0.000 0.000
ulasan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

0 0.000 0.000
ulasan dalam bentuk buku

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

0 0.000 0.000
ulasan dalam bentuk makalah

Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan

0 0.000 0.000
yang disebar luaskan melalui media massa

Menyampaikan prasan berupa tinjauan, gagasan dan

0 atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan 0.000 0.000
ilmiah

Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan

0 yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan 0.000 0.000
dan diedarkan secara nasional

Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan

0 yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui 0.000 0.000
oleh LIPI

Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan

0 yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku yang 0.000 0.000
diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
0 yang tidak dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang 0.000 0.000
diakui oleh LIPI
0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000
0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

0 0 0.000 0.000

Jumlah 0.000 0.000 0.000

IV. PENUNJANG TUGAS DOKTER

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan

0 0.000 0.000
pegawai

0 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai pemaaran 0.000 0.000

Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

0 0.000 0.000
pembahas/moderator/narasumber

0 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta 0.000 0.000

Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi

0 0.000 0.000
ilmiahsebagai anggota

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai

0 0.000 0.000
ketua/wakil ketua

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai

0 0.000 0.000
anggota

Menjadi anggota tim penilai setiaptahun sebagai

0 0.000 0.000
ketua/wakil ketua

0 Menjadi anggota tim penilai setiaptahun sebagai anggota 0.000 0.000

Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam

0 0.000
bidang tugasnya ; Doktor

Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam

0 0.000
bidang tugasnya ; Pasca Sarjana

Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam

0 0.000
bidang tugasnya ; Sarjana / Diploma IV

Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya lencana

0 0.000 0.000
karya satya ; 30 (tiga puluh) tahun
 Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya lencana
0 0.000
karya satya ; 20 (dua puluh) tahun

Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya lencana

0 0.000
karya satya ; 10 (sepuluh) tahun

0 Memperoleh gelar kehormatan akademis 0.000

Jumlah 0.000 0.000 0.000

JUMLAH UNSUR UTAMA 0.000 0.000 0.000

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 25.515 0.000 25.515
JUMLAH UNSUR UTAMA & JUMLAH UNSUR PENUNJANG 25.515 0.000 25.515

C LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1.
2.
3.
4.
Cilacap, 31 Maret 2020
Pejabat Pengusul
Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan

Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns

Pembina / IV.a
NIP. 19690727 199003 1 005
D CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI TIM PENILAI

XXXXXXXXX
NIP. Xxxxxxxx

E CATATAN PEJABAT PENILAI Kepala Bidang Pelayanan Medis

Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns

NIP. 19690727 199003 1 005
 SURAT PERNYATAAN
REKAPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN DOKTER
TAHUN 2020

LAMPIRAN :
KEPUTUSAN NOMOR 139 KEP M.PAN 11 2003
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
DAN ANGKA KREDITNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini Menyatakan Bahwa

NAMA : Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns NAMA : Sofani Ridho, S.Kep.,Ns
NIP : 19690727 199003 1 005 NIP : 19900208 201902 1 001
JABATAN : Pembina / IV.a JABATAN : Dokter Ahli Pertama
GOLONGAN / RUANG : Kepala Bidang Pelayanan Medis GOLONGAN / RUANG : Penata Muda / III.a
UNIT KERJA : RSUD Cilacap UNIT KERJA : RSUD Cilacap
Telah melakukan kegiatan pelayanan Dokter sebaiai berikut:

Volume Kegiatan / Bulan

Jumlah Keterangan / Bukti
No BUTIR KEGIATAN Satuan Hasil Jumlah Angka Kredit
Bobot Kredit
Jan Feb Mart Aprl Mei Jun Fisik

II. PELAYANAN KEDOKTERAN ###

1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama Per Pasien 21 21 21 0 0 0 63 0.1008 0.0016
1 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama Per Pasien 4 4 4 0 0 0 12 0.02112 0.00176

0 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.003

0 Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0032

0 Melakukan pelayanan spesialis konsultan Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.004

1 Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana oleh Dokter Umum Per Pasien 21 21 21 0 0 0 63 0.315 0.005

1 Melakukan tindakan khusus tingkat sedang oleh Dokter Umum Per Pasien 15 15 15 0 0 0 45 0.45 0.01

1 Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat I oleh Dokter Umum Per Pasien 21 21 21 0 0 0 63 1.512 0.024
2 Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat II oleh Dokter Umum Per Pasien 21 21 21 0 0 0 63 3.024 0.048

0 Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat III oleh Dokter Umum Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.08

3 Melakukan tindakan spesialis tingkat sederhana Per Pasien 21 21 21 0 0 0 63 0.315 0.005

0 Melakukan tindakan spesialis tingkat sedang Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.01

0 Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat I Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.024

0 Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat II Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.048

1 Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat III Per Pasien 21 21 21 0 0 0 63 5.04 0.08

1 Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan Per Pasien 4 4 4 0 0 0 12 0.072 0.006

1 Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana Per Pasien 4 4 4 0 0 0 12 0.048 0.004

2 Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sedang Per Pasien 1 1 1 0 0 0 3 0.0168 0.0056

0 Melakukan tindakan darurat medik / P3K kompleks tingkat I Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0104

0 Melakukan tindakan darurat medik / P3K kompleks tingkat II Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.032
0 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002

0 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0014

0 Melakukan pemulihan mental tingkat sedang Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0064

1 Melakukan pemulihan mental kompleks tingkat I Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.005

0 Melakukan pemulihan mental kompleks tingkat II Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.024

2 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana Per Pasien 21 21 21 0 0 0 63 0.126 0.002

2 Melakukan pemulihan fisik tingkat sedang Per Pasien 21 21 21 0 0 0 63 0.3528 0.0056

0 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.005

3 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat II Per Pasien 21 21 21 0 0 0 63 0.1512 0.0024

3 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu Per Pasien 21 21 21 0 0 0 63 0.0504 0.0008

0 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0008

0 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0008

0 Melakukan pelayanan KB Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0008

0 Melakukan pelayanan Imunisasi Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0008

0 Melakukan pelayanan gizi Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0009

Melakukan pengamatan epidemologi penyakit dalam rangka

0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.05
mengumpulkan data

Melakukan pengamatan epidemologi penyakit dalam rangka

1 Laporan 21 21 21 0 0 0 63 10.08 0.16
mengolah data

Melakukan pengamatan epidemologi penyakit dalam rangka

1 Laporan 1 1 1 0 0 0 3 1.44 0.48
menganalisa data

1 Melakukan penyuluhan medik Laporan 4 4 4 0 0 0 12 2.4 0.2

0 Melakukan catatan medik pasien rawat inap Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002

0 Melakukan catatan medik pasien rawat jalan Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.001

Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar wilayah

0 Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002
kerja

0 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam wilayah kerja Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002

0 Menguji kesehatan individu Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002

0 Menjadi tim penguji tim kesehatan (ex ; pemeriksa jema'ah haji) Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.003

0 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.003

0 Melakukan visum et repertum tingkat sedang Tiap Jenazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0008

0 Melakukan visum et repertum kompleks tingkat I Per Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.005

0 Melakukan visum et repertum kompleks tingkat II Tiap Jenazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0.003

0 Menjadi saksi ahli Tiap Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0.005

0 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan Tiap Jenazah 0 0 0 0 0 0 0 0 0.02

0 Melakukan otopsi tanpa pemerksaan laboratarium Tiap Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0.048

0 Melakukan otopsi tanpa pemerksaan dengan laboratarium Tiap Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0.03

0 Melakukan tugas jaga panggilan/on call Tiap Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0.006

0 Melakukan tugas di tempat/RS Tiap 8 Jam 0 0 0 0 0 0 0 0 0.08

0 Melakukan tugas di tempat sepi pasien Tiap 8 Jam 0 0 0 0 0 0 0 0 0.08

Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit

0 Tiap Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 2
menular

0 Memimpin satuan kerja pelayanan kesehatan Tiap Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 4

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan

0 Tiap Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002
sederhana

0 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan sedang Tiap Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0024

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan

0 Tiap Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0032
kompleks
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
0 Tiap Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0.004
kompleks tingkat I

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

III. PENGEMBAGAN PROFESI ###

Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di

0 Tiap Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5
lapangan

Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker,

0 Tiap Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0.25
YPAC,Olah Raga)
0 Mengamati penyakit/wabah dilapangan Tiap Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0.25

0 Supervisi bidang kesehatan Tiap Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0.025

Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu

0 Tiap Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5
sebagai ketua

Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu

0 Tiap Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0.25
sebagai anggota

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey

0 dan evaluasi di bidang kesehatan yang di publikasikan dalam bentuk Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 12.5
buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey

0 dan evaluasi di bidang kesehatan yang di publikasikan dalam Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 6
majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian dalam

0 Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 8
bentuk buku

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian dalam

0 Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 4
bentuk makalah

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan dalam

0 Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 8
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan dalam
0 Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 4
majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan dalam

0 Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 7.5
bentuk buku

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan dalam

0 Makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 3.5
bentuk makalah

Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebar

0 Tiap Karya 0 0 0 0 0 0 0 0 2
luaskan melalui media massa

Menyampaikan prasan berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan

0 Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 2.5
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan yang

0 dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 7
secara nasional
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan yang
0 Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 3.5
dipublikasikan
Menerjemahkan dalam majalah ilmiah
/ menyadur dalamyang diakui
bidang oleh LIPI yang tidak
kesehatan
0 dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 3
secara nasional
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak
0 Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5
dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

IV. PENUNJANG TUGAS DOKTER

2 Jam
0 Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0 0 0 0 0 0 0 0 0.03
Pelajaran

0 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai pemaaran Tiap Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 3

Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

0 Tiap Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 2
pembahas/moderator/narasumber

0 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta Tiap Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 1

0 Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiahsebagai anggota Tiap Kali 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5

0 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai ketua/wakil ketua Tiap Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 1

0 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai anggota Tiap Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 1

0 Menjadi anggota tim penilai setiaptahun sebagai ketua/wakil ketua Tiap Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0.75

0 Menjadi anggota tim penilai setiaptahun sebagai anggota Tiap Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 1

Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang

0 Ijazah / Gelar 0 0 0 0 0 0 0 0 15
tugasnya ; Doktor

Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang

0 Ijazah / Gelar 0 0 0 0 0 0 0 0 10
tugasnya ; Pasca Sarjana

Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang

0 Ijazah / Gelar 0 0 0 0 0 0 0 0 5
tugasnya ; Sarjana / Diploma IV
 Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya lencana karya satya ;
0 Penghargaan 0 0 0 0 0 0 0 0 3
30 (tiga puluh) tahun

Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya lencana karya satya ;

0 Penghargaan 0 0 0 0 0 0 0 0 2
20 (dua puluh) tahun

Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya lencana karya satya ;

0 Penghargaan 0 0 0 0 0 0 0 0 1
10 (sepuluh) tahun

0 Memperoleh gelar kehormatan akademis Gelar 0 0 0 0 0 0 0 0 15

Total 264 264 264 0 0 0 792 25.51512

Cilacap, 31 Maret 2020

Mengetahui,
Atasan Langsung

Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns

NIP. 19690727 199003 1 005
 LAMPIRAN :
KEPUTUSAN NOMOR 139 KEP M.PAN 11 2003
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOKTER DAN
ANGKA KREDITNYA

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT

MASA PENILAIAN TANGGAL : 01 JANUARI 2020 S.D 31 MARET 2020

A KETERANGAN PERORANGAN
NAMA : Sofani Ridho, S.Kep.,Ns
NIP / NOMOR SERI KARPEG : 19900208 201902 1 001 / P. 573738
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Cilacap, 08 Februari 1990
JENIS KELAMIN : Laki - Laki
PENDIDIKAN TERTINGGI : S1 Kedokteran
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : Penata Muda / III.a
JABATAN PERAWAT : Dokter Ahli Pertama
TERHITUNG MULAI TANGGAL : 01 Februari 2020
MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 10 Tahun 0 Bulan
BARU : 10 Tahun 0 Bulan
UNIT KERJA : RSUD Cilacap
B UNSUR YANG DINILAI
Angka Kredit Menurut
Unit Pengusul Tim Penilai
No III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
I. PENDIDIKAN
Jumlah 0 0 0
II. PELAYANAN KEDOKTERAN
Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat
1 0.101 0.101 0.202
pertama

1 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama 0.021 0.021 0.042

Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana oleh

1 0.315 0.315 0.630
Dokter Umum

Melakukan tindakan khusus tingkat sedang oleh Dokter

1 0.450 0.450 0.900
Umum
Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat I oleh
1 1.512 1.512 3.024
Dokter Umum

Melakukan tindakan khusus kompleks tingkat II oleh

2 3.024 3.024 6.048
Dokter Umum

3 Melakukan tindakan spesialis tingkat sederhana 0.315 0.315 0.630

1 Melakukan tindakan spesialis kompleks tingkat III 5.040 5.040 10.080

1 Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan 0.072 0.072 0.144

Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat

1 0.048 0.048 0.096
sederhana

2 Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sedang 0.017 0.017 0.034

1 Melakukan pemulihan mental kompleks tingkat I 0.000 0.000 0.000

2 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 0.126 0.126 0.252

2 Melakukan pemulihan fisik tingkat sedang 0.353 0.353 0.706

3 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat II 0.151 0.151 0.302

3 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.050 0.050 0.101

Melakukan pengamatan epidemologi penyakit dalam

1 10.080 10.080 20.160
rangka mengolah data

Melakukan pengamatan epidemologi penyakit dalam

1 1.440 1.440 2.880
rangka menganalisa data

1 Melakukan penyuluhan medik 2.400 2.400 4.800

Jumlah 25.515 25.515 51.030

III. PENGEMBAGAN PROFESI
Jumlah 0.000 0.000 0.000
IV. PENUNJANG TUGAS DOKTER
Jumlah 0.000 0.000 0.000

JUMLAH UNSUR UTAMA 0.000 0.000 0.000

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 25.515 25.515 51.030
JUMLAH UNSUR UTAMA & JUMLAH UNSUR PENUNJANG 25.515 25.515 51.030

C LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1.
2.
3.
4.
Cilacap, 31 Maret 2020
Pejabat Pengusul
Kepala Bidang Pelayanan Medis

Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns

Pembina / IV.a
NIP. 19690727 199003 1 005
D CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI TIM PENILAI

XXXXXXXXX
NIP. Xxxxxxxx

E CATATAN PEJABAT PENILAI Kepala Bidang Pelayanan Medis

Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns

NIP. 19690727 199003 1 005