TUGAS KELOMPOK

KUESIONER KEPERAWATAN KELUARGA DAN KOMUNITAS

Tugas : Keperawatan Keluarga dan Komunitas

Dosen : Wisnatul Izzati, SST, M. Kes

Ns. Pera Putra Bungsu, M. Kep.,Sp.Kep.Kom

OLEH

DESI ERWINDA, S.Kep

DHITA OLIVIA BESTARI, S.Kep
EGA DIANA, S.Kep
ESISKA WIWI, S. Kep
FITRAWATTI, S. Kep
MELDA SUSANTI, S. Kep
OMA MARISA, S. Kep

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

YARSI BUKITTINGGI

TAHUN 2020

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) YARSI SUMBAR

 PROGRAM STUDY NERS
TAHUN AJARAN 2020/2021

KUESIONER PENGKAJIAN KOMUNITAS BERBASIS KELUARGA

Petunjuk Pengisian:
1. Pertanyaan mohon diisi sesuai dengan pengetahuan dan kondisi keluarga dengan
memberikan tanda cek (√ ) pada kotak jawaban yang telah tersedia
2. Jawaban dapat lebih dari satu (*)
3. Jawaban yang diberikan tidak akan menyebabkan kerugian apapun dan akan dijamin
kerahasiaannya.
4. Jika ingin mengubah jawaban pilihan, keluarga dapat mencoret jawaban dengan tanda
sama dengan ( = ) pada jawaban yang akan diganti.

Contoh pengisian :
Anggota keluarga yang sakit pada pada saat ini :
□ Tidak ada
□ Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita) cth ; Anak balita, Covid 19

Nama KK :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku :
Agama :
Alamat :

A. DATA INTI
1. Sejarah (ditanya langsung ke masyarakat sekitar sebanyak 10 rumah yang dikaji dan
kemudian dicatat)

2. DEMOGRAFI KELUARGA

NO Nama JK Hub Umur Pend Pek Riwayat Riwayat

Kesehatan Imunisasi

3. Penghasilan rata – rata keluarga /bulan:

□ < Rp. 2.300.000
□ > Rp. 2.300.000

4. Pengeluaran rata – rata keluarga /bulan :

□ < Rp. 500.000
□ Rp. 500.000 – 1.000.000
□ > Rp. 1.000.000
B. PELAYANAN KESEHATAN UMUM

1. Anggota keluarga yang sakit pada saat ini :

□ Tidak ada
□ Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita)…………………....
2. Apa yang biasanya dilakukan keluarga bila ada anggota keluarga yang sakit
□ Membiarkannya sampai sembuh sendiri
□ Membawa ke tempat pelayanan kesehatan (Puskesmas, mantri,bidan, dll)
□ Membawa berobat ke alternatif/ dukun
□ Membeli obat di warung
□ Memberi obat tradisional
□ Lainnya,sebutkan...........................
3. Apakah alasan keluarga memilih cara mengatasi masalah kesehatan pada pertanyaan
sebelumnya, sebutkan .................................
4. Jarak rumah dengan tempat pelayanan kesehatan terdekat
□ ≤ 500 meter
□ > 500 meter
5. Informasi kesehatan yang sudah pernah di dapat pada 1 bulan terakhir, sebutkan (*)
……………………………………………………………………………
6. Sumber informasi kesehatan didapat dari
□ Tidak ada
□ Masyarakat melalui mulut ke mulut
□ Petugas kesehatan
□ Media (koran, TV, Poster, dll)
7. Apakah seluruh anggota keluarga sudah mengetahui penyakit covid 19
□ Belum
□ Sudah
8. Apakah anggota keluarga sudah disosialisasikan cara memakai masker yang benar, mencuci
tangan dengan sabun dan antiseptik
□ Tidak ada, sebutkan alasannya…………….
□ Ada
9. Apakah anggota keluarga sudah melaksanakan protokol kesehatan saat pandemi covid 19
(seperti memakai masker, mencuci tangan dan menjaga jarak)
□ Tidak ada, sebutkan alasannya…………….
□ Ada

C. KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

C.1. IBU Hamil (diisi bila ada saat survei)

10. Adakah anggota keluarga yang sedang hamil ? kehamilan ke berapa ?
□ Tidak ada
□ Ada, kehamilan ke……..(sebutkan)
11. Bila jawaban pertanyaan di atas ada, usia kehamilan
□ Trimester satu (3 bulan pertama)
□ Trimester dua (usia 3 – 6 bulan)
□ Trimester tiga (> 6 bulan)
12. Apakah Ibu pernah mengalami keguguran, ..........
□ Tidak pernah
□ Pernah ………….. kali
13. Berapa kali melahirkan ……………….
□ 1 kali
□ 2 -3 kali
□ Lebih dari 3 kali
14. Dimana tempat pemeriksaan kehamilan
 □ Tidak pernah periksa
□ Tempat pelayanan kesehatan, sebutkan………………………….
□ Non kesehatan, sebutkan……………………………
15. Apakah ibu hamil memilki KMS
□ Ya
□ Tidak, sebutkan alasannya…………………………….
16. Immunisasi TT
□ Lengkap
□ Tidak lengkap
□ Tidak imunisasi
17. Keluhan yang dirasakan saat ini :
□ Tidak ada
□ Pusing
□ Tidak nafsu makan, Mual, muntah
□ Mudah lelah
□ Kaki bengkak
□ Demam
□ Batuk-batuk
□ Lain-lain, sebutkan.................................................
18. Obat-obatan yang diminum selama hamil
□ Tidak ada
□ Ada, sebutkan…...................
19. Mengkonsumsi makanan lebih dari porsi biasa
□ Tidak, sebutkan alasannya……………….
□ Ya
20. Informasi kesehatan yang sudah diketahui tentang kehamilan
□ Tidak ada
□ Ada, sebutkan.........................................
21. Informasi kesehatan ibu yang dibutuhkan saat ini
□ Tidak ada
□ Perawatan kehamilan
□ Perawatan saat nifas
□ Senam hamil
□ Senam setelah melahirkan
□ Covid 19 pada ibu hamil
□ Lain-lain, sebutkan……………..
22. Rencana alat kontrasepsi yang akan digunakan keluarga
□ Tidak ada, sebutkan alasannya…………….
□ Ada, sebutkan......................
23. Apakah ibu mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan kegiatan (makan, belanja, dll)
□ Tidak ada, sebutkan alasannya…………….
□ Ada, sebutkan......................
24. Apakah ibu mandi bila habis keluar rumah
□ Tidak ada, sebutkan alasannya…………….
□ Ada
25. Apakah ibu mengganti pakaian jika sudah keluar dari rumah
□ Tidak ada, sebutkan alasannya…………….
□ Ada
26. Apakah ibu selama pandemi covid 19 keluar rumah menggunakan masker
□ Tidak ada, sebutkan alasannya…………….
□ Ada
27. Apakah ibu selama keluar rumah menjaga jarak dengan orang diluar
□ Tidak ada, sebutkan alasannya…………….
□ Ada

C.2 KESEHATAN BAYI dan BALITA ( < 5 TAHUN)

 28. Penyakit yang diderita bayi/ Balita pada 3 (tiga) bulan terakhir :
□ Tidak ada
□ Panas
□ Panas, Batuk, Pilek
□ Diare/ mencret
□ Sakit kulit
□ Kurang gizi
□ Lain-lain, sebutkan..................................................................
29. Jenis makanan (selain ASI dan susu) yang di konsumsi bayi/ Balita saat ini
□ Tidak ada
□ Biskuit/ Roti, buah
□ Biskuit/ Roti, Nasi Tim/ nasi lunak, buah
□ Nasi biasa, buah
30. Pengolahan makanan mentah sebelum diberikan untuk bayi/ Balita
□ Dicuci dahulu baru di potong dan dimasak sampai lunak
□ Dicuci dahulu baru di potong dan dimasak tetapi tidak sampai lunak benar
□ Dipotong dahulu baru dicuci dan di masak sampai lunak
□ Dipotong dahulu baru di cuci dan dimasak tetapi tidak sampai lunak benar
31. Bayi/ Balita diberikan imunisasi lengkap sesuai usia
□ Tidak, sebutkan alasannya…………………………………………..
□ Ya
32. Bayi/ Balita dibawa ke Posyandu/ pelayanan kesehatan secara rutin (1 bulan sekali)
□ Tidak, sebutkan alasanya…………………………………….
□ Ya
33. Adakah bayi dan Balita mempunyai KMS
□ Ya
□ Tidak
34. Informasi kesehatan tentang bayi/ Balita yang dibutuhkan saat ini
□ Tidak ada
□ Pentingnya imunisasi bagi bayi/ Balita
□ Cara menyusui yang benar pada bayi
□ Cara menstimulasi tumbuh kembang bayi/ Balita
□ Cara mengatasi bayi/ balita kurang gizi
□ Cara mengatasi penyakit umum pada bayi/ balita (ISPA, diare,covid 19 dll)
35. Adakah ibu membatasi kunjungan keluarga atau orang lain terhadap bayi
□ Tidak ada, sebutkan alasannya…………….
□ Ada
36. Adakah balita dimandikan setelah beraktifitas diluar rumah selama pandemi
□ Tidak ada, sebutkan alasannya…………….
□ Ada
37. Adakah balita diterapkan protokol kesehatan selama pandemi saat beraktifitas diluar
rumah
□ Tidak ada, sebutkan alasannya…………….
□ Ada

C.3 KESEHATAN ANAK SEKOLAH ( KELAS 1 – 6 SD)

38. Penyakit yang pernah diderita oleh anak sekolah dalam keluarga
□ Tidak ada
□ Panas
□ Panas, Batuk, Pilek
□ Diare/ mencret
□ Sakit gigi
□ Sakit kulit (korengan/ gatal-gatal,dll)
□ Kurang gizi/ tidak mau makan
□ Lain-lain, sebutkan....................................................
39. Kebiasaan sarapan sebelum berangkat sekolah
□ Tidak pernah
□ Pernah, tetapi tidak rutin
□ Rutin
40. Kebiasaan jajan di sekolah maupun di rumah
□ Tidak pernah
□ Pernah, sekali-kali
□ Sering/ hampir tiap hari
41. Pola makan sehari-hari dengan makanan seimbang (pakai lauk pauk, sayuran/buah)
□ 1 kali sehari
□ 2 – 3 kali sehari
□ Lebih dari 3 kali sehari
42. Kebiasaan mencuci tangan sebelum/ setelah makan, buang air dan bermain
□ Tidak pernah
□ Pernah, sekali-kali
□ Sering/ hampir tiap hari
43. Lamanya waktu bermain setiap hari
□ ≤ 2 jam
□ 2 – 6 jam
□ ≥ 6 jam
44. Kebiasaan waktu tidur/ istirahat dalam sehari semalan
□ ≤ 8 jam
□ 8 – 12 jam
□ ≥ 12 jam
45. Kebiasaan membersihkan diri (mandi, gosok gigi, cuci rambut) setiap hari
□ Tidak pernah
□ Pernah, sekali-kali
□ Sering/ hampir tiap hari

C. 4 KESEHATAN REMAJA

46. Keluhan yang pernah dirasakan oleh remaja remaja :

□ Tidak ada
□ Sakit saat mentruasi pada remaja putri
□ Keputihan pada remaja putri
□ Sakit maag
□ Sakit pada daerah kemaluan
□ Sakit dada
□ Pertumbuhan jerawat yang berlebihan
□ Demam
□ Batuk-batuk
□ Lain-lain, sebutkan..............................
47. Kegiatan yang dilakukan remaja diluar jam sekolah
□ Tidak ada
□ Olah raga/ les tambahan
□ Kerja
□ Nongkrong dengan teman
□ Kegiatan Risma/ Pramuka/ Karang taruna
□ Ke tempat hiburan/ mall
□ Berdiam diri di rumah
□ Lain-lain, sebutkan....
48. Bila ada masalah, biasanya remaja akan menceritakannya dengan siapa
□ Tidak ada teman cerita
□ Orangtua
□ Teman
 □ Orangtua dan teman
□ Guru
□ Lain-lain, sebutkan...............................
49. Perilaku remaja yang kurang sehat
□ Tidak ada
□ Merokok
□ Minum minuman keras
□ Minum obat terlarang
□ Begadang/ keluyuran
□ Lain-lain, sebutkan.............................
50. Organisasi remaja yang diikuti oleh anggota keluarga remaja
□ Tidak ada
□ Ada, Sebutkan.......................
51. Informasi kesehatan yang dibutuhkan remaja saat ini
□ Tidak ada
□ Kesehatan reproduksi
□ NAPZA
□ Cara mengatasi kebiasaan merokok
□ Perubahan tubuh dan sifat pada masa remaja
□ Masalah kesehatan yang umum pada remaja
□ Covid 19
□ Cara menggunakan masker yang benar dan baik
□ Cara mencuci tangan
□ Lain-lain, sebutkan............................................

C.5 KESEHATAN DEWASA/ LANSIA

52. Kebiasaan orang dewasa/ Lansia dalam keluarga yang tidak sehat
□ Tidak ada
□ Merokok/ Ngopi
□ Minum obat sembarangan
□ Makan tidak teratur
□ Kurang istirahat (< 6 jam sehari)
□ Lain-lain, sebutkan............................
53. Keluhan yang biasanya dialami :
□ Tidak ada
□ Dada berdebar-debar, nyeri dada (jantung)
□ Sakit kepala/ tengkuk, sulit tidur, mudah marah (hipertensi)
□ Nyeri ulu hati, mual dan tidak nafsu makan (gastritis)
□ Mudah lapar, sering minum dan buang air kecil (DM)
□ Sakit pinggang, punggung, sendi kaki/ tangan (rematik)
□ Mudah lelah, pusing, kurang tenaga (anemia)
□ Demam
□ Batuk-batuk
□ Lain-lain, sebutkan...........................................................
54. Kegiatan rutin yang dilakukan di dalam rumah
□ Tidak ada
□ Membersihkan rumah
□ Memasak/ mengasuh anak atau cucu
□ Lain-lain, sebutkan...............................................
55. Kegiatan rutin yang dilakukan di luar rumah
□ Tidak ada
□ Bekerja
□ Pengajian
□ Olahraga
 □ Lain-lain, sebutkan...................................
56. Jenis makanan yang disediakan untuk Lansia
□ Sama dengan makanan seluruh anggota keluarga
□ Tidak semuanya sama dengan makanan anggota keluarga lainnya
□ Berbeda dengan makanan anggota keluarga lainnya
57. Kebiasaan minum susu pada lansia
□ Tidak pernah
□ Pernah, sekali-kali
□ Sering/ hampir tiap hari
58. Kebiasaan memeriksakan kesehatan secara rutin (minimal 1 bulan sekali)
□ Tidak , alasannya……………………….
□ Ya
59. Kebiasaan makan secara teratur (pada saat survei)
□ Tidak pernah
□ Pernah, tetapi tidak rutin
□ Rutin

D. KESEHATAN LINGKUNGAN

60. Pengelolaan sampah

□ Dibuat kompos
□ Dibakar
□ Dibuang terbuka
□ Dibuang ke tong sampah
□ Ditimbun
□ Dibuang ke sungai / parit/ got
61. Keadaan rumah
□ Pencahayaan cukup
□ Ventilasi cukup
□ Cahaya matahari masuk rumah
62. Kebiasaan menggantung pakaian
□ Tidak pernah
□ Kadang-kadang
□ Sering/setiap hari
63. Kebiasaan membuka jendela pada pagi hari
□ Tidak pernah
□ Kadang-kadang
□ Sering/ setiap hari
64. Kebiasaan membersihkan bak mandi atau tempat penampungan air
□ Tidak pernah
□ Seminggu 1 kali
□ Seminggu 2 – 3 kali
□ > 2 minggu sekali
65. Keadaan halaman rumah
□ Tidak ada tanaman apa-apa (rumput/ ilalang)
□ Ditanami tanaman obat
□ Ditanami kembang/ bunga
66. Sumber Air Minum
□ Membeli
□ Sungai/ kali/ Danau
□ Sumur Gali
□ Sumur Pompa Tangan (SPT)
67. Keadaan air minum yang digunakan
□ Keruh
□ Air berwarna, berasa, berbau
□ Tidak berbau, berwarna, berasa (jernih)
68. Jenis Jamban yang dipakai keluarga sehari-hari
 □ Sungai
□ Kakus Cemplung
□ Kakus leher angsa
□ Septik Tank
□ Menumpang, sebutkan jenisnya..............
69. Saluran Limbah/ pembuangan air kotor
□ Tidak ada
□ Ada dan Kedap Air
□ Lain-lain, sebutkan........................
70. Kandang ternak
□ Tidak Punya ternak
□ Kandang dekat rumah (< 10 Meter)
□ Kandang jauh dari rumah (> 10 Mater)
□ Kandang menyatu dengan rumah
PANDUAN WAWANCARA

A. KADER/ PETUGAS KESEHATAN

1. Masalah kesehatan yang terjadi di masyarakat pada 3 bulan terakhir ?
2. Kebiasaan masyarakat memeriksakan kesehatan ?
3. Kebiasaan masyarakat terkait kesehatan (budaya yang mempengaruhi kesehatan) ?
4. Informasi kesehatan yang sudah didapatkan masyarakat ?
5. Tempat pelayanan kesehatan dan wadah kesehatan yang ada di masyarakat ?
6. Peranan kader dalam meningkatkan kesehatan masyarakat ?
7. Apakah sudah disosialisasikan Covid 19 di seluruh masyarakat wilayah kerja pusesmas ?
8. Bagaimana alur atau protap pasien yang positif covid 19 dan yang terpapar ?

B. TOMA/ TOGA/ TODA

1. Bagaimana pandangan toma/ toga/ toda tentang budaya masyarakat yang terkait dengan
kesehatan ?
2. Harapan masyarakat dengan keberadaan petugas kesehatan ?
3. Bagaimana sumber daya dan sumber dana masyarakat untuk meningkatkan kesehatan ?
4. Bagaimana kebijakan pemerintahan terhadap kesehatan ?
5. Bagaimana kebijakan lintas sektor terhadap pandemi covid 19 ?
6. Apakah sudah dilaksanakan protokol kesehatan pada saat pandemi covid 19 di masyarakat
?
7. Apakah ada perlindungan dan bantuan bagi keluarga yang positif covid 19 dari stigma
masyarakat sekitar ?
8. Apakah ada teguran oleh TOMA/TOGA/TODA terhadap masyarakat yang tidak
melaksanakan protokol kesehatan covid 19 selama pandemi ?
 LEMBAR OBSERVASI

A. LINGKUNGAN FISIK
1. Kebersihan lingkungan masyarakat, pengelolaan sampah, pengelolaan ternak, pengelolaan
SPAL, polusi ?
2. Pemanfaatan halaman/ pekarangan rumah
3. Kondisi perumahan (tipe rumah, lantai, pencahayaan/ ventilasi, dll)

B. REKREASI
1. Sarana rekreasi yang ada di lingkungan masyarakat (jenis, jarak, biaya, dll)
2. Pemanfaatan sarana rekreasi oleh masyarakat
3. Menyediakan tempat cuci tangan
4. Memasang papan atau spanduk edukasi mengenai covid 19

C. KOMUNIKASI DAN PENDIDIKAN

1. Sarana komunikasi dan pendidikan yang ada dimasyarakat (jenis, jumlah, jarak, dll)
2. Pemanfaatannya oleh masyarakat

D. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

1. Pelayanan kesehatan dan sosial yang ada di masyarakat
2. Media untuk menginformasikan kesehatan yang ada (poster, spanduk, dll)
3. Pemanfaatan oleh masyarakan
4. Informasi mengenai covid 19 dalam bentuk spanduk, poster atau penyuluhan
5. Sosialisasi cuci tangan yang baik dan benar
6. Sosialisasi penggunaan masker yang benar
7. Alur layanan jika ada masyarakat yang positif covid 19

E. KEAMANAN, TRANSPORTASI DAN KEBIJAKAN POLITIK

1. Sarana transportasi yang terdapat di masyarakat (jenis, jumlah, dll)
2. Fasilitas pengamanan/ pencegahan bahaya yang ada di masyarakat
3. Adanya penanda jaga jarak dikendaraan umum
4. Kebijakan politik yang ada di masyarakat, dll
 DATA SEKUNDER

A. KELURAHAN
1. Profil wilayah termasuk peta wilayah, demograsfi dan vital statistik (angka kematian,
kelahiran, perpindahan, dll)
2. Sumber yang ada di masyarakat : tenaga, sarana dan perlaatan yang dimilik serta potensi
lainnya

B. PUSKESMAS/ YANKES YANG ADA

1. Pola penyakit terbanyak (10 penyakit)
2. Pola pemeriksaan kesehatan
3. Jenis pelayanan yang diberikan
4. Penanganan pasien covid 19 saat pandemi (Alur, protap, APD)
5. Karakteristik pengguna pelayanan kesehatan