UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN …………

Jl. Dr. Soeparno Kompleks GOR Soesilo Sudirman Karangwangkal Purwokerto Utara
Kode pos 53123

KUESIONER PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

1. DATA DEMOGRAFI
Struktur Keluarga
Nama KK :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/ Bangsa :
Alamat :

Daftar Anggota Keluarga

No Nama Usia L/ Hub Klg Status Agama Pend Pekj Kead Fisik Ket
P Sehat/Sakit

KESEHATAN IBU HAMIL (Sesuaikan Dengan Kelompoknya, Ini Untuk Kelompok Yg

Ibu Hamil)
Pertanyaan Dikuesioner Ini Diambil Dari Kisi-Kisi Instrumen Yang Sudah Dibuat
Ini contoh pertanyaan dan option jawaban
1. Apakah terdapat ibu hamil dalam keluarga?
1. Ya 2. Tidak
2. Bila ya, berapa umur kehamilannya sekarang?
1. Trimester I (0- 3 bulan) 3. II (4- 6 bulan)
2. III (7- 9 bulan)
3. Bila Ya, kehamilan yang ke..? (G....P...A....)
1. 1 3. 2
2. 3 4. > 3
4. Berapa usia ibu hamil saat ini?
1. < 20 tahun 3. 20-35 tahun
2. >35 tahun
5. Apakah ibu memeriksakan kehamilan
1. Ya, berapa kali…….sebutkan tempatnya………….. 2. Tidak
 UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN …………
Jl. Dr. Soeparno Kompleks GOR Soesilo Sudirman Karangwangkal Purwokerto Utara
Kode pos 53123

6. Bila Tidak, alasannya

1. Tidak ada biaya 3. Tidak sempat
2. Tidak tahu 4. Lain-lain, sebutkan……
7. Apakah ibu hamil mempunyai buku KIA (Buku merah muda)?
1. Ya 2. Tidak
8. Apakah Ibu / Keluarga memiliki riwayat penyakit berikut ?
1. Hipertensi (darah tinggi) 4. Jantung
2. DM (kencing manis) 5. Asma
3. anemia 6. Lain-lain,sebutkan..............
9. Adakah penyakit/keluhan yang dirasakan bumil saat ini
1. Lemah, letih, lesu 4. Pusing
2. Mual & muntah 5. Bengkak di kaki atau tempat lain
3. Lain-lain, sebutkan……...
10. Apakah anda sudah merencanakan dimana anda akan melahirkan?
1. Belum 2. Sudah, jika sudah dimana?.......................
11. Apakah anda sudah merencanakan KB setelah kehamilan ini?
1. Belum 2. Sudah, dengan metode apa?........................
12. Apakah ibu selama hamil minum susu ibu hamil (misalnya prenagen, lactamil, dll)?
1. Tidak pernah 3. Jarang
2. Sering 4. Selalu
13. Apakah ibu selama hamil mengkonsumsi sayuran?
1. Tidak pernah 3. Jarang
2. Sering 4. Selalu
14. Adakah budaya yang ibu anut selama hamil?
1. Ya, sebutkan......... 2. Tidak
15. Apakah ibu selama hamil mengikuti senam hamil?
1. Tidak pernah 3. Jarang
2. Sering 4. Selalu

KESEHATAN ANAK (Sesuaikan Dengan Kelompoknya, Ini Untuk Kelompok Anak)

Pertanyaan Dikuesioner Ini Diambil Dari Kisi-Kisi Instrumen Yang Sudah Dibuat
Ini contoh pertanyaan dan option jawaban

16. Apakah anak menderita penyakit selama 3 atau 6 bulan terakhir?

1. Ya, sebutkan... 2. Tidak
17. Berapa lama anak sakit
2. <2 minggu 2. > 2 minggu
18. Apa yang keluarga lakukan dalam menangani hal tersebut ?
3. Dibawa ke PKD/bidan desa/mantri desa/dokter
 UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN …………
Jl. Dr. Soeparno Kompleks GOR Soesilo Sudirman Karangwangkal Purwokerto Utara
Kode pos 53123

4. Dukun/orang pintar/tabib/pegobatan herbal

5. Memberikan obat warung
19. Apakah ibu mengetahui tentang perkembangan anak
1. Ya 2. Tidak
20. Apa kegiatan anak selama pandemic covid 19
1. Bermain di rumah
2. Bermain Bersama teman
3. ………..

KESEHATAN REMAJA (Sesuaikan Dengan Kelompoknya, Ini Untuk Kelompok

Remaja)
Pertanyaan Dikuesioner Ini Diambil Dari Kisi-Kisi Instrumen Yang Sudah Dibuat
Ini contoh pertanyaan dan option jawaban
Pertanyaan bisa ditujukan ke keluarga dan remaja

Pertanyaan untuk keluarga

21. Apakah keluarga mengetahui kebutuhan perkembangan remaja
1. Ya 2. Tidak

Pertanyaan untuk remaja

22. Apa kegiatan mengisi waktu luang selama pandemic covid 19
1. Belajar
2. Bermain dengan teman
3. ………

Pertanyaan berikut untuk keluarga

PENGKAJIAN EKONOMI
23. Berapa penghasilan yang diperoleh dari bekerja selama satu bulan?
1. < UMR 2. > UMR
24. Apakah penghasilan tersebut mencukupi kebutuhan anda sekeluarga?
1. Bisa 2. Tidak

PENGKAJIAN KOMUNIKASI
25. Media apa yang digunakan untuk memperoleh informasi tentang kesehatan anak/remaja/
dewasa ?
2. Koran 4. Majalah
3. Radio 5. TV
 UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN …………
Jl. Dr. Soeparno Kompleks GOR Soesilo Sudirman Karangwangkal Purwokerto Utara
Kode pos 53123

4. Leaflet 6. Lainnya.......................

PENGKAJIAN REKREASI
26. Apakah Anda dan keluarga sering melakukan rekreasi?
1. Ya 2. Tidak
27. Apakah jenis rekreasi yang diminati anda dan keluarga?
2. Nonton TV 2. Olah Raga 3. Wisata Kuliner

PENGKAJIAN PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

28. Sarana kesehatan terdekat
1. Rumah sakit 4. Puskesmas
2. Dokter/ Perawat/ Bidan 5. PKD
3. Lain-lain, sebutkan……….
29. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
1. BPJS Non PBI 4. BPJS PBI
2. Jamkesda 5. Jamkesmas
3. KBS 6. Tidak ada

Ini contoh metode menggunakan kuesioner

Berikutnya kalua metode pengambilan data menggunakan wawancara, observasi dll
dibuat pedomannya, pindahkan pertanyaan dan sumber datanya (sasaran) dari kisi-kisi
yang sudah dibuat
 UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN …………
Jl. Dr. Soeparno Kompleks GOR Soesilo Sudirman Karangwangkal Purwokerto Utara
Kode pos 53123

Contoh PEDOMAN OBSERVASI KESEHATAN REMAJA

1. Apakah ada sarana olahraga

2. Apakah remaja masih terlihat sering bermain Bersama di suatu tempat pada masa
pandemic covid 19

Contoh PEDOMAN DATA SEKUNDER KESEHATAN IBU HAMIL

Kader Kesehatan/bidan
1. Jumlah ibu hamil di wilayah RT/desa
2. Pendidikan kesehatan yang sudah sering dilakukan
3. Kunjungan bumil ke pelayanan kesehatan

Contoh PEDOMAN WAWANCARA

Kepala Desa/tokoh masyarakat
1. Apakah ada tim satgas covid-19 tingkat RT
2. Apa saja kegiatan yang dilakukan tim satgas covid-19