Lampiran 1

PENJELASAN SEBELUM PENELITIAN (PSP) UNTUK RESPONDEN

Judul Penelitian
“Analisis Faktor Risiko Diabetes Melitus Tipe 2 Di Puskesmas Waepana Dan
Puskesmas Riung Di Kabupaten Ngada Tahun 2023”
Tujuan Tujuan umum dari penelitian ini adalah untuk menganalisis factor risiko
kejadian Diabetes Melitus Tipe 2 di wilayah kerja Puskesmas Waepana dan
Puskesmas Riung Kabupaten Ngada tahun 2023.
Penjelasan Sebelum Persetujuan (PSP): Sehubungan dengan hal tersebut,
peneliti akan melakukan pengumpulan data dengan mewawancarai responden yang
berusia dewasa muda dengan menggunakan kuesioner. Data tersebut dibutuhkan
untuk mendapatkan informasi tentang factor apa saja yang berpengaruh terhadap
kejadian Diabetes Tipe 2, tidak ada jawaban benar atau salah, oleh karena itu,
diharapkan kesediaan responden untuk memberikan jawaban yang paling sesuai
dengan kondisi sebenarnya.
Perlakuan yang diterapkan pada subjek:Subjek yang terlibat sebagai
responden akan diwawancarai menggunakan kuesioner dan pengambilan sampel
darah untuk pemeriksaan kadar gula di dalam darah. Bahaya potensial Pada
penelitian ini tidak ada bahaya potensial secara fisik yang diakibatkan oleh
keterlibatan subjek dalam penelitian. Pada penelitian ini responden akan menjawab
pertanyaan yang diajukan peneliti, sehingga ada waktu responden yang tersita
dalam meluangkan waktunya untuk mengisi jawaban atau pernyataan penelitian
tersebut.
Hak untuk undur diriKeikutsertaan subjek dalam penelitian ini bersifat sukarela
dan responden berhak untuk mengundurkan diri kapan pun, tanpa menimbulkan
konsekuensi yang merugikan responden.
Adanya insentif untuk subjekWalaupun keikutsertaan subjek bersifat sukarela,
namun keikutsertaan responden dalam penelitian ini sangat penting dan sangat
membantu keberhasilan penelitian. Peneliti sangat mengapresiasi keterlibatan
subjek dalam penelitian.
Kerahasiaan dataData pribadi/identitas dan hasil jawaban subjek pada kueisoer
akan dijamin kerahasiaannya dan hanya akan digunakan untuk kepentingan
penelitian.
Lampiran 2

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONCENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :…………………………………………………………………………….
Alamat : .......……………………………………………………………………….

Setelah saya mendapatkan penjelasan dari peneliti, maka saya memahami

prosedur penelitian yang akan dilakukan, tujuan, dan manfaat dari penelitian
ini. Saya menyadari bahwa penelitian yang akan dilakukan tidak akan
menimbulkan dampak negative. Saya tahu bahwa keikutsertaan saya ini bersifat
sukarela tanpa paksaan dari pihak manapun, sehingga saya bisa menolak atau
mengundurkan diri sebagai responden dari penelitian ini. Saya juga berhak
mengajukan pertanyaan kepada peneliti apabila ada hal- hal yang ingin saya
ketahui mengenai penelitian ini. Saya percaya bahwa keamanan dan kerahasiaan
data penelitian ini akan terjamin dan dengan ini saya menyetujui semua data yang
dihasilkan pada penelitian ini untuk disajikan dalam bentuk lisan atau tulisan. Bila
terjadi perbedaan maka akan diselesaikan secara kekeluargaan.

Bajawa,……………20
23

Peneliti Responden

Dionesia Kidi Saksi

Making
Lampiran 3

Kode Responden:

Hari/Tanggal:……………………. Kuisioner Penelitian

Analisis Faktor Risiko Diabetes Melitus Tipe 2 Di Puskesmas
Waepana Dan Puskesmas Riung Tahun 2023
Petunjuk Umum :
Kuisioner ini bertujuan untuk penelitian dalam rangka penulisan Tesis
yaitu untuk mengetahui faktor risiko diabetes melitus tipe 2 Puskesmas Waepana dan
Puskesmas Riung, Kami mohon anda menjawab dengan sebenar-benarnya Anda
diharapkan untuk menjawab pertanyaan sesuai dengan petunjuk yang telah di
berikan
Isilah
data
berikut:
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin: PEREMPUAN/LAKI-LAKI
Pekerjaan : PNS / PETANI / NELAYAN / SWASTA/ LAIN-LAIN
Tinggi Badan:……Cm
Berat Badan :…..Kg
Indeks Massa Tubuh:……. Tekanan darah : ……MmHg
Kadar Gula darah Sewaktu
:………gr/dl
Lingkari jawaban yang sesuai dengan
kondisi anda
01. Apakah anda memiliki Riwayat riwayat keluargaKeluarga Diabetes Melitus
Tipe 2?YA/TIDAK
02. Apakah anda menderita Diabetes Melitus Tipe 2? YA/TIDAK
03. Apakah anda menderita Hipertensi? YA/TIDAK
04. Apakah anda merokok? YA/TIDAK Jika YA Berapa bungkus per hari?
05. Untuk WANITA apakah pernah mempunyai Riwayat riwayat melahiran
bayi >4000gram?YA/TIDAK
Aktivitas Fisik (International Physical Activity
Questionnaire) Petunjuk umum:
Isilah titik-titik yang disediakan dengan pilihan rentang waktu yang di berikan
Jika anda tidak melakukan aktivitas tersebut silahkan berikan ceklis (√) pada kolom
yang di sediakan Pikirkan tentang aktivitas fisik berat yang anda lakukan dalam 7 hari
terahir seperti bersepeda dengan kecepatan tinggi, membawa beban yang berat, tidak
termasuk berjalan kaki pikirkan aktivitas yang dilakukan setidaknya 10 menit
1. Dalam 7 hari terahir, berapa hari kamu melakukan aktivitas fisik yang berat
(mengangkat beban berat, erobik, bersepeda) ………../hari
Tidak melakukan aktivitas fisik berat lompat ke nomer 3
2. Berapa lama wakktu yang kamu habiskan melakukan aktivitas fisik berat dalam
sehari?…….Jam/hari tidak tau/ tidak yakin
Pikirkan aktivitas fisik sedang dalam 7 hari terahir yang membuatmu bernapas lebih
cepat daripada biasanya seperti membawa beban ringan, bersepeda dengan kecepatan
biasa (tidak termasuk jalan kaki) dilakukan setidaknya selama 10 menit
3. Dalam 7 hari terahir berapa kali kamu melakukan
aktivitas fisik sedang?............hari/minggu
Tidak melakukan aktivitas fisik sedang (lompat ke
nomer 5)
4. Berapa lama waktu yang kamu habiskan untuk melakukan
aktivitas fisik sedang?.............jam/hari
Tidak
tau/tidak
yakin
Pikirkan tentang berapa lama waktu yang anda habiskan untuk berjalan
termasuk di rumah, berjalan kaki berpegian dari satu tempat ke tempat
lainnya.
5. Dalam 7 hari terahir berapa lama hari kamu berjalan dari satu tempat ke
tempat lainnya
setidaknya selama 10 menit? ………/hari
Tidak berjalan (lompat ke nomer 7)
6. Berapa lama biasanya waktu yang anda habiskan untuk berjalan?
………Jam/Minggu
………/Menit/Minggu
Tidak tau/tidak yakin
Pikirkan tentang waktu yang anda habiskan untuk duduk dalam 7 hari
terahir, sertakan waktu yang dihabiskan di rumah, di tempat kerja atau
duduk saat menonton televisi
7. Selama 7 hari terahir berapa lama waktu yang anda habiskan untuk
duduk?.......jam/hari ……menit/hari
Tidak tau/tidak yakin
8. Apakah bapak/ibu mempunyai kebiasaan Minum kopi dan Teh setiap hari?
Berapa banyak gula yang dipakai setiap kali membuat teh dan kopi? >4 kali
gelas cangkir atau
< 4 gelas cangkir perhari?
9. Apakah bapak/ibu mempunyai kebiasaan minum Zopi/Moke/Alkohol? Jika YA
Berapa banyak yang dikonsumsi setiap kali minum?
Pola Makan : Food Frequency Quesionaeire (FFQ)

No Bahan Frekuensi makanan

Makanan >3x/hr 1x/hari 3-6x/mgg 1-2x/mgg 2x/bln Tidak
pernah
A Makanan
Pokok
1. Nasi
2. Jagung Segar
3. Kentang
4. Mie
5. Roti Putih
6. Singkong
B Lauk Hewani
7. Daging Sapi
8. Daging Ayam
9. Ikan segar
10. Ikan Teri
Kering
11. Telur ayam
12. Udang basah
C Lauk Nabati
13. Kacang hijau
14. Kacang
kedelai
D Sayuran
15. Bayam
16. Kangkung
17. Sawi
18. Terong
E Buah-Buahan
19. Pisang
20. Jeruk Manis