PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Yth. Bapak/Ibu
di tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Zaroan Supriadi
Nim : 216070300111005
Status : Mahasiswa Magister Keperawatan Universitas Brawijaya

Dengan ini memohon kepada Bapak/Ibu untuk bersedia menjadi

responden pada survey pendahuluan dengan judul “Perawatan diri
penderita Diabetes Mellitus tipe 2 di Puskesmas Kota Mataram”.
Penelitian ini membutuhkan kesediaan Bapak/Ibu untuk mengisi kuesioner.
Hasil dari penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya dan digunakan sesuai
tujuan peneliti. Atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terimakasih.

Malang,…...........................2022
Peneliti,

Zaroan Supriadi
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :

Menyatakan bersedia menjadi responden penelitian dari Zaroan Supriadi dengan

judul “Perawatan diri penderita Diabetes Mellitus tipe 2 di Puskesmas Kota
Mataram”. Setelah mendapatkan penjelasan dari peneliti mengenai tujuan dan
manfaat penelitian serta penggunaan data yang diperoleh dari saya. Keikutsertaan
saya dalam penelitian ini bersifat sukarela tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Demikian pernyataan ini saya sampaikan.

Malang, ............................2022
Responden Peneliti

………………………………….. Zaroan Supriadi

 LEMBAR PENGUMPULAN DATA DEMOGRAFI

SURVEY PENDAHULUAN
PERAWATAN DIRI PENDERITA DIABETES MELLITUS TIPE 2
DI PUSKESMAS SE-KOTA MATARAM

No Responden :
Tanggal :

I. Data Demografi

Petunjuk pengisian:

Data demografi di bawah ini dibutuhkan sebagai identitas responden

penelitian. Mohon Bapak/ Ibu/Saudara/I mengisi pertanyaan dibawah ini sesuai

dengan keadaan yang sebenarnya, dengan memberi tanda check list (☑) pada

kotak yang telah disediakan.

1. Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan

2. Usia : …..Tahun

3. Status pernikahan : □ Menikah □ Belum menikah □ Janda/Duda

4. Suku : □ Sasak □ Jawa □ Samawa □ Bali □ Mbojo

□ Lainnya, sebutkan…..

5. Agama : □ Islam □ Katholik □ Protestan □ Budha

□ Hindu

6. Pendidikan Terakhir : □ Tidak Sekolah □ SD □ SMP □ SMA

□ D-3 □ S-1/S-2 □ Lainnya, sebutkan…..

7. Pekerjaan : □ Tidak Bekerja □ TNI/POLRI □ PNS/ BUMN

□ Buruh □ Karyawan Swasta
□ Lainnya, sebutkan.....

8. Penghasilan/bulan : □ < Rp 500.000 □ Rp 500.000 – Rp 1.500.000

□ > Rp 1.500.000
9. Lama Mengalami : □ < 1 Tahun □ 1 – 2 Tahun □ 2–3 Tahun □ > 3 Tahun
Diabetes Melitus Tipe II

10. Pernah mengikuti penyuluhan kesehatan : □ Ya □ Tidak

Diabetes Melitus Tipe II
 LEMBAR KUESIONER
Kuesioner The Summary of Diabetes Self Care Activities (SDSCA)

Petunjuk Pengisian :

1. Berikan tanda checklist (☑) pada kotak yang tersedia.

2. Pertanyaan berikut tentang kegiatan perawatan diri Bapak/Ibu yang
menderita Diabetes Melitus selama 7 hari terakhir.
Jumlah Hari
No Pernyataan 1 2 3 4 5 6 7
1 Dalam satu minggu terakhir ini berapa
hari Bapak/Ibu mengikuti
perencanaan makan (diet) sesuai dengan
yang ditujukan
2 Dalam satu minggu terakhir ini berapa hari
Bapak/Ibu membatasi jumlah kalori yang
dimakan sesuai dengan anjuran untuk
mengontrol diabetes.
3 Dalam satu minggu terakhir ini berapa hari
Bapak/Ibu mengatur pemasukan makanan
yang mengandung karbohidrat
4 Dalam satu minggu terakhir ini berapa hari
Bapak/Ibu makan sayuran
5 Dalam satu minggu terakhir ini berapa hari
Bapak/Ibu makan makanan yang
mengandung tinggi lemak (seperti daging,
makanan yang mengandung minyak atau
mentega dan lain-lain)
6 Dalam satu minggu terakhir ini berapa hari
Bapak/Ibu makan makanan selingan yang
banyak mengandung gula (seperti kue,
biskuit, selai dan lain-lain).
7 Dalam satu minggu terakhir ini berapa hari
Bapak/Ibu melakukan latihan fisik
sedikitnya dalam waktu 20 – 30 menit.
8 Dalam satu minggu terakhir ini berapa hari
Bapak/Ibu melakukan latihan ringan
seperti jalan kaki disekitar rumah
9 Dalam satu minggu terakhir ini berapa
hari Bapak/Ibu memeriksa gula darah
di pelayanan kesehatan maupun
secara mandiri di rumah.
10 Dalam satu minggu terakhir ini berapa
hari Bapak/Ibu minum obat sesuai
dengan petunjuk dokter.
11 Dalam satu minggu terakhir ini,
berapa hari Bapak/Ibu membersihkan
kaki.
12 Dalam satu minggu terakhir ini berapa
hari Bapak/Ibu mengeringkan sela-
sela jari kaki.
13 Dalam satu minggu terakhir ini berapa
hari Bapak/Ibu memeriksa bagian
dalam sandal/sepatu yang akan
digunakan.
(Tobbey & Glasgow, 2000; Kusniawati, 2011)
 LEMBAR KUESIONER
KUESIONER MANAJEMEN DIRI DIABETES (DSMQ)

Petunjuk Pengisian :
1. Berikan tanda checklist (☑) pada kotak yang tersedia.
2. Pernyataan berikut menjelaskan tentang kegiatan perawatan diri yang terkait
dengan Diabetes Anda. Tolong pikirkan tentang perawatan diri Anda yang
dilakukan selama 3 minggu terakhir
Pilihlah sesuai dengan kondisi Anda
No Pertanyaan Kadang- Tidak
Selalu Jarang
kadang Pernah
1 Saya memeriksakan kadar gula darah
saya secara teratur.

2 Saya mengkonsumsi makanan dengan

mengurangi porsi makan dari porsi
biasanya.

3 Saya mengikuti instruksi dokter untuk

pengobatan diabetes saya

4 Saya mengkonsumsi obat DM sesuai

dengan instruksi dokter.

5 Saya menggunakan injeksi insulin

sesuai instruksi dokter.
6 Saya suka mengkonsumsi permen
sebagai cemilan atau makanan lain yang
mengandung karbohidrat tinggi.

7 Saya mencatat kadar gula darah saya

setelah pemeriksaan.
8 Saya melakukan aktivitas fisik secara
teratur untuk mencapai kadar gula darah
yang optimal
9 Saya mengikuti rekomendasi diet yang
diberikan oleh dokter atau spesialis
diabetes saya
10 Saya lupa untuk mengkonsumsi obat
gula setelah makan.
11 Saya lupa untuk menggunakan injeksi
insulin sebelum makan.
12 Untuk perawatan DM saya, saya
mengunjungi pelayanan kesehatan yang
biasa saya kunjungi.
13 Saya melewatkan aktivitas fisik yang
direncanakan.
14 Saya mendapatkan informasi penyakit
DM Tipe II yang saya alami dari petugas
kesehatan dan media sosial.