PERMOHONAN PENGISIAN KUISIONER

Assalamualaikum Warohmatullahi Wabarokatuh

Hormat Kami,
Nama : dr. Vico Mardenanta
Asal Instansi : Puskesmas Peterongan
Kami Dokter Internship, akan melakukan penelitian untuk memenuhi tugas yang
dilaksanakan di Puskesmas Peterongan Kabupaten Jombang, dengan judul “Tingkat
Pengetahuan Peserta Posyandu Lansia Terhadap Diet Pada Diabetes Mellitus
Sebelum Dan Sesudah Penyuluhan Diet Pada Diabetes Mellitus Di Desa Mancar
Wilayah Kerja Puskesmas Peterongan Kabupaten Jombang Pada Bulan Oktober
Tahun 2023”. Sehubungan dengan hal tersebut, peneliti memohon dengan hormat
kepada Bapak/Ibu/Saudara berkenan untuk menjadi responden dimana akandilakukan
pengisian Kuisioner yang terkait dengan penelitian. Peneliti berharap
Bapak/Ibu/Saudara menjawab pertanyaan dengan jujur. Jawaban yang diberikan
semata- mata untuk kepentingan ilmu pengetahuan. Semua informasi mengenai
identitas diri yang Bapak/Ibu/Saudara berikan akan dijamin kerahasiaannya.
Demikian surat permohonan ini dibuat. Terima kasih untuk bapak/ibu/saudara
atas bantuan dan kesediaan telah menjadi responden.
Wassalamualaikum warohmatullahi wabarokatuh

Ketua Tim Peneliti,

dr. Vico Mardenanta

 PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI
RESPONDEN PENELITIAN

Saya,
Nama :
Usia :
Alamat :
Menyatakan bersedia untuk menjadi respoden dan menjawab
pertanyaan dengan jujurterhadap KUISIONER dalam penelitian
yang dilakukan oleh Dokter Internship dengan judul
“Perbandingan Tingkat pengetahuan Peserta PROLANIS
Terhadap Pola makan pada Diabetes mellitus Sebelum dan
Sesudah Penyuluhan Pola makan Diabetes mellitus di Puskesmas
Peterongan Kabupaten Jombang Pada Bulan Oktober Tahun
2023”.

Demikian surat pernyataan ini saya

buat.
Jombang, Oktober 2023

( )
 Kuesioner
Petunjuk Pengisian
Mohon dengan hormat kepada bapak/ibu/saudara untuk menjawab
seluruh pertanyaan yang ada. Berilah tanda (√) pada jawaban yang
sesuai pada setiap pertanyaan. Atas bantuan bapak/ibu/saudara, peneliti
mengucapkan banyak terima kasih.

Identitas Responden
Nama/Inisial :
Alamat (desa/kelurahan):
Usia : … tahun Jenis Kelamin: Pria/Wanita
Berat badan: …. Kg
1. Status Pendidikan :
□ SD □ SMP □ SMA □ PerguruanTinggi □ lain-lain: …….
2. Pekerjaan :
□ PNS □ Swasta □ Ibu Rumah Tangga □ lain-lain: …….
3. Aktifitas fisik:
□ Ringan (berjalan santai, merapikan tempat tidur, menyiapkan makanan,
dan mencuci piring )
□ Sedang (menyapu lantai, berjalan cepat, menari pelan, mengelap jendela)
□ Berat (berenang, bermain sepak bola, dan lompat tali, mencangkul,
angkat barang berat, naik turun tangga
4. Apakah sudah pernah mendapatkan edukasi mengenai makanan bagi
pasien diabetes ? □ Ya, Pernah □ Tidak pernah

Jika mengalami kesulitan dalam menjawab pertanyaan, silahkan

bertanya langsung kepada peneliti
 KUESIONER TINGKAT PENGETAHUAN POLA MAKAN PADA DIABETES
MELLITUS

NO PERTANYAAN BENAR SALAH

1 Pola Makan Yang Salah Bisa Menyebabkan Penyakit Diabetes Mellitus
Atau Penyakit-Penyakit Lainnya Seperti Hipertensi,Kolesterol Tinggi
Dan Penyakit Jantung
2 Pola Makan Yang Teratur Bisa Menyebabkan Penyakit Diabetes Mellitus
3 Pola Makan Yang Salah Bisa Meningkatkan Kadar Gula Darah
4 Jumlah Makanan Yang Diberikan Kepada Penderita Diabetes Mellitus
Disesuaikan Berdasarkan Tinggi Rendahnya Kadar Gula Darah
5 Jumlah Makanan Yang Diberikan Kepada Penderita Diabetes Mellitus
Disesuaikan Dengan Berat Badan
6 Jumlah Makanan Penderita Diabetes Mellitus Harus Memenuhi Proporsi
Menu Makanan Yang Seimbang
7 Makanan Yang Diberikan Kepada Penderita Diabetes Mellitus Harus
Dengan Jumlah Yang Banyak Agar Kebutuhan Tercukupi
8 Jenis Kelamin Tidak Dapat Mempengaruhi Pola makan Bagi Penderita
Diabetes Mellitus
9 Pekerjaan Dapat Mempengaruhi Pola makan Bagi Penderita Diabetes
Mellitus
10 Umur Tidak Akan Mempengaruhi Pola makan Bagi Penderita Diabetes
Melitus
11 Penderita Diabetes Mellitus Dianjurkan Untuk Mengkonsumsi Susu
Dengan Kadar Lemak Tinggi
12 Penderita Diabetes Mellitus Tidak Dibatasi Mengkonsumsi Makanan
Seperti Gula, Madu, Sirup, Kue Cookies, Dodol, Dan Kue Manis
Lainnya
13 Jadwal Makanan Penderita Diabetes Mellitus Biasanya 6 Kali Makan,
yaitu 3 Kali Makan Utama (Nasi Lauk Dan Sayur) Dan 3 Kali Selingan
Buah-Buahan
14 Penderita Diabetes Mellitus Harus Makan Hanya Pada Waktu Pagi Dan
Siang Hari Saja
15 Jumlah Total Kalori Yang Diberikan Kepada Penderita Diabetes Mellitus
Disesuaikan Menurut Jadwal Makan Penderita Diabetes Melitus