LAPORAN KASUS INTERNSHIP STASE IGD RS

DENGUE HEMORRHAGIC FEVER

Pembimbing

dr. Abdul Jafar S

Oleh

dr. Vico Mardenanta

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RS UNIPDU MEDIKA

JOMBANG

MEI 2023
2
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Segala puji bagi Allah subhanallahu wa ta’ala atas segala rahmat dan hidayah-Nya,

shalawat serta salam terlimpahkan kepada Nabi Muhammad Shallallahu alaihi wasallam,

keluarga dan para sahabatnya. Syukur Alhamdulillah, penulis dapat menyelesaikan laporan

kasus yang berjudul “Dengue Hemorrhagic Fever”.

Penulisan laporan kasus ini bertujuan untuk memenuhi salah satu tugas program

internship dokter yang dilaksanakan di Rumah Sakit Unipdu Medika Jombang. Ucapan

terimakasih penulis sampaikan kepada dokter pembimbing dr. Abdul Jafar serta semua pihak

terkait yang telah membantu terselesaikannya referat dan laporan kasus ini.

Laporan kasus ini masih jauh dari kesempurnaan. Dengan kerendahan hati penulis

mohon maaf yang sebesar-besarnya dan mengharapkan saran dan kritik yang membangun.

Semoga laporan kasus ini dapat menambah wawasan dan bermanfaat bagi semua pihak.

Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Jombang, 2 Mei 2023

3
 Penulis

4
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Infeksi virus dengue merupakan masalah kesehatan utama di 100 negara-

negara tropis dan subtropis di Asia Tenggara, Pasifik Barat, Amerika Tengah,
dan Amerika Selatan. Kira-kira 50 juta kasus baru terjadi di seluruh dunia
setiap tahunnya. Faktor-faktor yang mempengaruhi peningkatan dan
penyebaran kasus dengue ini sangat kompleks, yaitu pertumbuhan penduduk,
urbanisasi yang tidak terencana dan tidak terkontrol, tidak adanya kontrol
terhadap nyamuk yang efektif di daerah endemik, dan peningkatan sarana
transportasi. Morbiditas dan mortalitas infeksi dengue dipengaruhi oleh
berbagai faktor antara lain status imunologis pejamu, kepadatan vektor
nyamuk, transmisi virus dengue, faktor keganasan virus, dan kondisi geografis
setempat 1,10
DHF dapat menyerang semua golongan umur. Proporsi kasus DHF
berdasarkan umur di Indonesia menunjukkan bahwa DHF paling banyak terjadi
pada anak usia sekolah yaitu pada usia 5-14 tahun. DHF masih sulit diberantas
karena belum ada vaksin untuk pencegahan dan penatalaksanaannya hanya
bersifat suportif. Keberhasilan penatalaksanaan DHF terletak pada kemampuan
mendeteksi secara dini fase kritis dan penanganan yang cepat dan tepat2,7.
Demam dengue dan demam berdarah dengue (DBD) saat ini mengalami
kenaikan jumlah kasus yang cukup bermakna. Dalam beberapa kasus bahkan
didapatkan pasien meninggal dunia. Sehingga di beberapa daerah kasus ini
menjadi sebuah kasus luar biasa (KLB). Ditemukan di beberapa rumah sakit,
pasien terus berdatangan setiap hari. Beberapa pasien bahkan sudah tidak dapat
dirawat lagi di ruang biasa dan memerlukan perawatan intensif (ICU). Banyak
pasien juga yang bahkan datang dalam keadaan syok (dengue shock

5
 syndrome/DSS). Yakni kondisi yang menjadi salah satu komplikasi dari demam
dengue atau demam berdarah dengue.1

Penyakit DBD adalah penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh virus
dengue, suatu virus yang termasuk dalam marga (genus) Flavivirus dari
famili Flaviridae. Sebenarnya bila seseorang terinfeksi virus dengue tidak
selamanya akan menjadi DBD. Manifestasi infeksi virus dengue bervariasi
dengan spektrum yang luas, mulai dari infeksi tanpa gejala (asimtomatik),
demam yang tidak khas, demam dengue (dengue fever) dengan atau tanpa
disertai perdarahan, demam berdarah dengue (DBD/dengue hemorrhagic
fever), sampai keadaan yang paling berat yang dapat menyebabkan kematian
yaitu sindrom syok dengue (SSD atau DSS). DBD tidak selalu memunculkan
manifestasi klinis berupa perdarahan yang nyata. Sehingga pasien seringkali
abai dan tidak segera mencari pengobatan dan datang sudah dalam kondisi
syok.1

Manifestasi klinis yang bermacam-macam cukup menyulitkan dalam

penegakan diagnosis. Sehingga WHO membuat panduan komprehensif yang
sampai sekarang masih dipergunakan di semua negara endemis dengue
termasuk Indonesia. Mulai dari WHO 1997, WHO 2009 dan revisi terakhir
WHO 2011.2 Perbaikan mengenai panduan yang digunakan terus menerus
dilakukan karena didapatkan beberapa kesulitan penegakan diagnosis akibat
spektrum manifestasi klinis penyakit yang luas.3 Klasifikasi dari penyakit
dengue yang baru juga mempengaruhi triase dan pengobatan yang sesuai.
Diharapkan klasifikasi dalam panduan yang baru ini dapat membantuk
mempermudah penegakan diagnosis sedini mungkin dan tatalakasana yang
sesuai.4
Berdasarkan uraian di atas, penulis memilih untuk melaporkan dan
mengkaji kasus demam dengue lebih mendalam, terutama pada anak-anak
karena angka kejadian demam dengue cukup tinggi. Ditambah dengan
manifestasi klinis yang sangat luas sehingga cukup menyulitkan untuk
melakukan penegakan diagnosis.

6
1.2 Tujuan

Tujuan dari penulisan referat ini adalah untuk mengetahui lebih jauh
tentang Demam Dengue mengenai definisi, etiologi, manifestasi klinis,
diagnosis, penatalaksanaan, dan prognosisnya.

1.3 Manfaat
1. Memahani perjalanan penyakit demam dengue
2. Memahami penegakan diagnosis dan diagnosis banding demam dengue
1. Memahami tatalakasana dan prognosis demam dengue

7
 BAB II
LAPORAN KASUS
2.1 IDENTITAS PASIEN
Nama : An. A
Umur : 3,5 Tahun
Berat badan : 12 kg
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jogoroto
Datang ke IGD : Senin, 19 Desember 2022 pukul 09.30

2.2 ANAMNESIS
Keluhan utama :
Demam, mimisan, bintik-bintik merah
Perjalanan penyakit saat ini :
Pasien anak umur 3,5 tahun dengan berat badan 12 kg datang mengeluhkan
demam sejak 3 hari yang lalu, demam terus menerus dan jika dikasih obat
hanya membaik sebentar kemudian demam kembali, kemarin sempat mimisan
1x kemudian diikuti muncul bintik – bintik kemerahan pada tangan dan
badan. Pasien mengalami penurunan nafsu makan dan minum.
Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak dan pilek sejak 1 minggu yang lalu.
Keluhan batuk dan pilek sempat membaik 2 hari namun timbul kembali.
Riwayat BAB normal. BAK terakhir pagi ini dan baru ganti pampers 1x
Rewel hingga tidak bisa tidur (-), sesak (-).
Riwayat Penyakit Dahulu : kejang demam (-), kuning (-), imunisasi
lengkap
Riwayat Penyakit Keluarga : -
Riwayat Sosial Ekonomi :
Keluarga berasal dari tingkat ekonomi menengah ke bawah, tetapi ibu cukup
mampu dan memperhatikan anak dengan baik. Ibunya sendiri yang merawat
pasien setiap harinya. Sehari-hari pasien makan sayur, daging ayam ataupun
telur namun susah jika diminta makan buah.

8
2.3 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : composmentis (GCS 456)
Tanda vital: TD : 90/60
Suhu : 38,0
Nadi : 120
RR : 22
Sp O2 : 97% RA
Kepala-Leher : mata cowong, lidah kotor berwaarna keputihan, air mata
berkurang saat menangis, mukosa kering
Thorax : P v/v rh -/- wh -/-
C S1/S2 tunggal, galop (-), murmur (-)
Abdomen : rounded, soefl, BU (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral dingin kering, CRT <2 detik, turgor baik, ptekie
spontan/provokasi (-)

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap
 Hb 11,0 g/dL
 Leukosit 6.700 /cmm
 Trombosit 106.000 /cmm
 Hematokrit 31,8 %

2.5 DIAGNOSIS BANDING

1. Demam dengue
2. Demam berdarah dengue
3. Chikungunya
2.6 DIAGNOSIS KERJA
1. Demam dengue

9
 2. ISPA
3. Dehidrasi ringan sedang dan low intake

2.7 RENCANA PENGELOLAAN

PDx :

 S: -
 O: - DL ulang keesokan harinya

PTx :

 Non Medikamentosa
- Diet seimbang, cukup hidrasi
- Bed rest
 Medikamentosa
Awal di IGD:
- IVFD KN3B 500 cc/3 jam (167 tpm mikro)
- Inj. Antrain 120 mg
- Inj. Ranitidine 15 mg

Jawaban Konsul Sp.A

- IVFD KN4B 500 cc/3 jam (167 tpm mikro)  maintenance RD5 1100
cc/24 jam
- Inj Ceftriaxone 2x600 mg
- Inj Ranitidin 2x15 mg
 Operatif -

PMx:

- Keluhan pasien : demam, apakah ada mimisan kembali, apakah muncul

mual dan muntah, apakah ada sesak, apakah anak menjadi susah
dibangunkan
- TTV : kesadaran, nadi, tekanan darah, suhu tubuh, laju respirasi,
- Urine output (seberapa sering BAK, apakah banyak/tidak, warna urine)

10
 - Hasil DL harian : leukosit, trombosit, hematokrit

2.8 EDUKASI
- Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang diagnosis penyakit,
perjalanan penyakit, terapi, dan prognosis pada pasien
- Menjelaskan pentingnya menjaga diet yang seimbang dan hidrasi yang
cukup untuk pasien
- Menjelaskan cara pencegahan penyakit demam dengue dengan menjaga
kebersihan dan 3M plus yakni menguras, menutup, dan memanfaatkan
kembali barang bekas plus menggunakan kelambu saat tidur, mengatur
cahaya dan ventilasi, menghindari menggantung pakaian dalam rumah,
mengoles obat nyamuk (repellent) di kulit terbuka, menabur bubuk
larvasida di penampungan air terbuka yang sulit dibersihkan, serta
memelihara ikan pemangsa jentik nyamuk.

2.9 PROGNOSIS

- Ad vitam : dubia ad bonam

- Ad sanam : dubia ad bonam
- Ad fungsionam : dubia ad bonam

11
 BAB III
PEMBAHASAN

Demam sejak 3 hari yang lalu, demam terus menerus dan jika dikasih
obat hanya membaik sebentar kemudian demam kembali, kemarin sempat
mimisan 1x kemudian diikuti muncul bintik – bintik kemerahan pada tangan
dan badan. Pasien mengalami penurunan nafsu makan dan minum. Pasien juga
mengeluhkan batuk berdahak dan pilek sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan
batuk dan pilek sempat membaik 2 hari namun timbul kembali.
Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan kelainan berupa keadaan umum
pasien lemah dengan tekanan darah 90/60. Didapatkan pula tanda-tanda
dehidrasi berupa mata cowong, air mata berkurang, mukosa kering, serta akral
yang dingin.
Berdasarkan pedoman yang dikeluarkan oleh WHO SEARO 2011
tentang demam dengue, disebutkan kriteria diagnosis demam dengue
berdasarkan manifestasi klinis antara lain demam disertai dengan >= 2
manifestasi klinis berikut: sakit kepala, nyeri retro orbital, myalgia, arthralgia,
muncul rash, manifestasi perdarahan, dan tidak didapatkan tanda-tanda
kebocoran plasma. Berdasarkan proses perjalanan penyakitnya, demam dengue
terbagi dalam 3 fase yaitu fase demam (hari 1-3), fase kritis (hari 4-6), dan fase
penyembuhan. Pada pasien ditemukan manifestasi klinis berupa demam dan
tanda-tanda dehidrasi berupa BAK berkurang, mata cowong, air mata
berkurang, mukosa kering, serta akral dingin dan basah tanpa manifestasi
perdarahan (tidak ada ruam-ruam kemerahan/ptekie, tidak ada gusi berdarah,
hematemesis, melena) dan tidak ada tanda kebocoran plasma (tidak ada sesak,
kemungkinan besar tidak ada efusi pleura, tidak ada asites). Dari anamnesis
dan pemeriksaan fisik masih belum dapat ditegakkan diagnosis demam dengue
karena hanya ditemukan demam saja. Dehidrasi kemungkinan besar dapat
terjadi akibat perjalanan penyakit pada fase demam (hari 1-3) karena pasien
mengalami penurunan nafsu makan. Atau kemungkinan kedua, penyebab
dehidrasi adalah akibat adanya diare yang dialami pasien kemarin.
Kemungkinan besar jika pasien benar mengalami demam dengue, saat ini
sedang berada di fase kritis (hari 4-6) karena pasien sudah tidak mengalami

12
 demam tetapi muncul keluhan muntah dan lemas. Sehingga diperlukan
pemeriksaan penunjang lanjutan untuk menegakkan diagnosis3,8.
Dari hasil pemeriksaan penunjang darah lengkap didapatkan kelainan
berupa trombositopenia (trombosit <150.000 cells/mm 3) sebesar 125.000
/cmm. Leukosit normal dan hematokrit normal.
Berdasarkan pedoman yang dikeluarkan oleh WHO SEARO 2011,
pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis demam dengue adalah
ditemukan leukopenia, trombositopenia, dan peningkatan hematokrit sebesar 5-
10% tanpa tanda kebocoran plasma. Pada pasien didapatkan trombositopenia
(hari ke 4) dan kemungkinan besar akan turun mencapai fase terendah pada
hari ke-5 dan akan mulai meningkat saat masuk fase penyembuhan (hari ke 7).
Pada pasien tidak ditemukan tanda kebocoran plasma (hematokrit normal).
Sehingga dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang dapat ditegakkan
diagnosis demam dengue1,2.
Untuk menyingkirkan diagnosis banding berupa demam berdarah, dapat
dilihat dari tidak ditemukannya tanda kebocoran plasma pada pasien.
Selanjutnya dapat dilakukan tes provokasi berupa uji tornuiqet untuk melihat
apakah terjadi perdarahan dengan provokasi untuk menentukan derajat demam
berdarah dengue/dengue haemorrhagic fever (DHF)  DHF gr I (perdarahan
dengan provokasi), DHF gr II (perdarahan spontan), dan DHF gr III
(kegagalan sirkulasi ditandai dengan nadi lemah, pulse pressure menyempit
(≤20 mmHg), hipotensi)2,4.
Saat ini uji serologi Dengue IgM dan IgG seringkali dilakukan. Pada
infeksi primer, IgM akan muncul dalam darah pada hari ke-3, mencapai
puncaknya pada hari ke-5 dan kemudian menurun serta menghilang setelah 60-
90 hari. IgG baru muncul kemudian dan terus ada di dalam darah. Pada infeksi
sekunder, IgM pada masa akut terdeteksi pada 70% kasus, sedangkan IgG
dapat terdeteksi lebih dini pada sebagian besar (90%) pasien, yaitu pada hari
ke-2. Apabila ditemukan hasil IgM dan IgG negatif tetapi gejala tetap
menunjukkan kecurigaan DBD, dianjurkan untuk mengambil sampel kedua
dengan jarak 3-5 hari bagi infeksi primer dan 2-3 hari bagi infeksi sekunder.5
Akhir akhir ini di pasaran tersedia pemeriksaan laboratorium pendeteksi
antigen NS-1 virus yang dapat mendeteksi pasien terinfeksi dengue sejak
demam hari pertama. Namun di lain pihak, tidak berarti semua pasien dengan

13
 hasil tes positif harus dirawat. Pada hari pertama belum terlihat adanya
kebocoran plasma yang merupakan indikator beratnya penyakit. Deteksi
antigen tidak dapat membedakan antara DD dengan DBD. Oleh karena itu
penggunaan dan interpretasinya harus dilakukan dengan seksama.6
Terkait tatalaksana awal di IGD diberikan cairan intra vena KN4B 500
cc/3 jam dengan pertimbangan pasien mengalami dehidrasi berat sehingga
diberikan resusitasi. Juga diberikan terapi simtomatis dengan pemberian
ranitidin iv 15 mg.

Berdasarkan pedoman dijelaskan sebagai berikut:

Pada pasien ditemukan TTV tidak stabil berupa tekanan darah 90/60
serta volume urine berkurang. Berdasarkan pedoman seharusnya diberikan
cairan kristaloid 10 cc/kgBB selama 1-2 jam dan dilakukan observasi apakah
ada perbaikan klinis. Jika mengalami perbaikan maka volume cairan resusitasi
dikurangi bertahap. Jika tidak mengalami perbaikan, dilakukan pemeriksaan

14
 hematokrit, jika meningkat diberikan cairan koloid untuk resusitasi. Jika
hematokrit menurun diberikan transfuse darah dengan PRC atau whole blood.
Tata laksana dengue sesuai dengan perjalanan penyakit yang terbagi atas
3 fase. Pada fase demam yang diperlukan hanya pengobatan simtomatik dan
suportif. Parasetamol merupakan antipiretik pilihan pertama dengan dosis
10mg/kg/dosis selang 4 jam apabila suhu >38C. Pemberian aspirin dan
ibuprofen merupakan kontraindikasi. Kompres hangat kadang membantu
apabila anak merasa nyaman dengan pemberian kompres. Pemberian
antipiretik tidak mengurangi tingginya suhu, tetapi dapat memperpendek durasi
demam.7
Pengobatan suportif lain yang dapat diberikan antara lain larutan oralit,
larutan gula-garam, jus buah, susu, dan lain-lain. Apabila pasien
memperlihatkan tanda dehidrasi dan muntah hebat, koreksi dehidrasi sesuai
kebutuhan. Apabila cairan intravena perlu diberikan, maka pada fase ini
biasanya kebutuhan sesuai rumatan. Semua pasien tersangka dengue harus
diawasi dengan ketatsejak hari sakit ke-3. Selama fase demam, belum dapat
dibedakan antara DD dengan DBD. Ruam makulopapular dan mialgia/artralgia
lebih banyak ditemukan pada pasien DD. Setelah bebas demam selama 24 jam
tanpa antipiretik, pasien demam dengue akan masuk dalam fase penyembuhan,
sedangkan pasien DBD memasuki fase kritis7.

15
 DAFTAR PUSTAKA

1. https://www.idai.or.id/artikel/seputar-kesehatan-anak/memahami-demam-berdarah-
dengue
2. World Health Organization. Comprehensive guidelines for prevention and control of
dengue and dengue haemorrhagic fever. Revised and expanded edition. New Delhi:
Regional office for South-East Asia; 2011.
3. World Health Organization. Dengue, guidelines for diagnosis, treatment, prevention,
and control. New edition, 2009. World Health Organization (WHO) and Special
Program for Research and Training in Tropical Diseases (TDR). France: WHO; 2009
4. Citraresmi E, Hadinegoro SR, Akib AAP. Diagnosis dan tata laksana demam berdarah
dengue pada kejadian luar biasa tahun 2004 di enam rumah sakit di Jakarta. Sari
Pediatri. 2007;8:8–14.
5. Groen J, Koraka P, Velzing J, Copra C, Osterhaus AD.Evaluation of six immunoassays
for detection of dengue virus-specific immunoglobulin M and G antibodies. Clin Diagn
Lab Immunol. 2000;7:867-71
6. Seok Mui Wang and Shamala Devi Sekaran. Evaluation of a commercial SD dengue
virus NS1 Antigen capture enzyme-linked immunosorbent assay kit for early diagnosis
of dengue virus infection. J Clin. Microbiol. 2010;48:2793-7.
7. Lanciotti RS. 2008. Rapid detection and typing of dengue viruses from clinical samples
by using reverse transcriptase-polymerase chain reaction. J Clin Microbiol.
8. Hadinegoro, S.Sri Rezeki (2011). Tata Laksana Demam Berdarah Dengue di Indonesia
Edisi Ketiga. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia
9. World Health Organization (WHO). 2009. New edition of Dengue Guidelines for
diagnosis, treatment, prevention and control.
10. Shu PY. 2006. Comparison of a capture immunoglobulin M (IgM) and IgG ELISA and
non-structural protein NS1 serotype-specific IgG ELISA for differentiation of primary
and secondary dengue virus infections. Clin Diagn Lab Immunol.

16