DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN DHF ANAK

(THE DENGUE GUIDELINES 1997-2009-2011,

HOW THEY ARE DIFFERENT)

CASE
Case 1 Case 2
Anak perempuan 7 tahun dirujuk oleh Anak laki-laki, 4 tahun datang ke poli/
SpA ke RSS dengan: IRD RSS dengan :
 Demam naik turun 4 hari  Demam tinggi naik turun , 2 hari
 Mual (+), muntah (-), hepatomegali ,  Batuk sedikit, tidak pilek
RL (+)  Mual/muntah (-)
 Pusing
Pada hari dirujuk diperiksa lab dengan  Menurut ibu ada anak tetangga yang
hasil : dirawat di RSS 1 minggu yang lalu
 Hct : 39%, Hb:12,4, JL: 4000/uL, dengan DB
diftel DBN, JT: 150.000/uL. NS1
Dengue (-)

Q: Apa diagnosis kerja/ DD pasien ini? Q: Apa diagnosis kerja/DD anak ini?

Kedua kasus diatas merupakan pembuka kuliah kali ini. Keluhan yang dialami
pada pasien di kedua kasus tersebut adalah demam kurang dari 7 hari. Tentunya
sudah terpikir dalam benak kita apa saja diagnosis banding dari demam yang
berlangsung kurang dari 7 hari. Untuk bisa mengerucutkan diagnosis, kita perlu
tau ciri dari masing-masing dari kemungkinan penyakit di atas. Oleh karena itu,
pada kuliah kali ini dr. Artha menjelaskan kriteria diagnosis dari Demam Berdarah
(DB) dan Demam Berdarah Dengue (DBD) sehingga kita bisa secara tepat
mendiagnosis. Kriteria diagnosis DB dan DBD mengalami perubahan beberapa
kali, yaitu pada tahun 1997, 2009, dan 2011. Hal tersebut menunjukkan bahwa
permasalahan dengue ini menjadi masalah yang cukup serius di dunia, sehingga
WHO mengeluarkan guidelines yang direvisi beberapa kali. Pada kesempatan kali
ini, akan dipaparkan perbedaan kriteria diagnosis dari ketiga tahun tersebut.
Selain itu, juga akan dijelaskan mengenai penatalaksanaan dari DB maupun DBD.
Yuk mari kita mulai penjelasannya. Bismillahirrahmanirrahim.

INTRODUCTION
KEMATIAN SECARA GLOBAL DARI DENGUE
 Insiden dengue secara global telah mengalami peningkatan secara dramatis
dalam dekade terakhir. Misalnya saja, kalau dahulu hanya terjadi waktu musim-
musim tertentu saja yaitu musim hujan. Tapi sekarang tidak mengenal musim.
 Sekitar dua per lima dari populasi dunia, kini berisiko terkena.
 Dengue ditemukan di daerah beriklim tropis dan sub-tropis di seluruh dunia,
terutama di daerah perkotaan dan semi-perkotaan
 Dengue merupakan penyakit arboviral yang paling lazim dengan tingkat
morbiditas, mortalitas, dan dampak sosial ekonomi yang tinggi.

MANAJEMEN KASUS
 Meskipun patogenesis dan manifestasi dari dengue ini rumit, namun
penangananannya relatif sederhana dan murah.
 Tidak ada pengobatan yang spesifik. Terapinya mengandalkan manajemen
cairan. Penanganan yang benar dan tepat waktu dapat menyelamatkan nyawa
pasien.
 Pada situasi seperti sekarang ini, cara yang paling efektif untuk mencegah
penularan dengue adalah melawan atau memberantas nyamuk pembawa
penyakit.
 Merupakan suatu tantangan dalam pengembangan vaksin dan obat-obatan
untuk dengue, karena untuk sampai saat ini memang belum ada vaksin dan
obatnya. Namun ada potensi untuk menemukannya dalam kedepannya.

INFEKSI VIRUS DENGUE

KARAKTERISTIK
 Dengue merupakan penyakit yang paling cepat penyebarannya di dunia melalui
vektor nyamuk.
 Virus dengue mempunyai 4 serotipe, yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4.
Merupakan famili flaviviridare dengan genus flavivirus. Virus dengue adalah
virus RNA single-stranded.
 Genotipe “Asia” DEN-2 dan DEN-3 sering dikaitkan dengan penyakit berat yang
menyertai infeksi dengue sekunder.
 Periode inkubasi adalah 4-10 hari.
 Gejala klinis awal infeksi sangatlah luas dan tidak khas. Beda dengan tifoid yang
punya ciri khas.
 Infeksi oleh salah satu dari empat serotipe virus dapat menghasilkan spektrum
yang luas dari penyakit, meskipun sebagian besar infeksi tidak menunjukkan
gejala atau subklinis.
 Infeksi primer oleh salah satu serotipe, akan menimbulkan antibodi seumur
hidup terhadap serotipe yang menginfeksi tersebut, tetapi tidak ada
perlindungan terhadap serotipe yang lain (no long-term cross-protective
immunity).

PERJALANAN PENYAKIT DENGUE

Terdapat 3 fase dalam perjalanan penyakit dengue, diantaranya adalah:
(bentuk bagan lihat Gambar 1 dibawah)

 Fase Demam
- Demam tinggi 2-7 hari. Biasanya terdapat tanda flushing pada wajah, eritem
kulit, sakit badan, mialgia, atralgia, sakit kepala, anoreksia, mual, muntah.
- Tak dapat dibedakan apakah ini kasus demam berdarah yang parah atau tidak.
- Monitoring terhadap adanya tanda-tanda bahaya sangat penting untuk
mengenali progresifitas penyakit ke dalam fase kritis.
- Dapat terjadi manifestasi perdarahan ringan seperti petekie dan
perdarahan pada membran mukosa (misal hidung dan gusi). Hati dapat
membesar dalam beberapa hari setelah demam.
- Tanda awal abnormalitas pada pemeriksaan darah adalah adanya terjadinya
penurunan progresif dari jumlah leukosit (leukopeni).
 Fase Kritis
- Hari 3-7 dari penyakit.
- Leukopenia progresifpenurunan platelet secara cepatkebocoran plasma.
- Pasien tanpa peningkatan permeabilitas kapiler akan membaik. Sedangkan
pasien dengan peningkatan permeabilitas kapilerburuk, kehilangan volume
plasma. Adapun derajat kenaikan hematokrit diatas standar mencerminkan
keparahan dari kebocoran plasma.
- Syok  leukosit dapat meningkat pada pasien dengan perdarahan hebat.

 Fase Pemulihan
- Reabsorbsi bertahap dari cairan kompartemen ekstravaskuler terjadi dalam
48-72 jam.
- Perbaikan keadaan umum ditandai dengan nafsu makan yang kembali, gejala
gastrointestinal mereda, status hemodinamik stabil dan terjadi diuresis.
- Beberapa pasien dapat memperlihatkan rash “isles of white in the sea of red”.
Pasien yang lainnya dapat mengeluh adanya pruritus.
- Nilai hematokrit kembali stabil atau menjadi lebih rendah karena terdapat
efek dilusi dari cairan yang reabsorbsi. Jumlah leukosit biasanya akan
meningkat kembali ke nilai normal diikuti dengan penurunan suhu, tetapi
pemulihan jumlah trombosit biasanya lebih lama dari leukosit.
- Selama fase kritis atau pada fase penyembuhan, terapi cairan yang berlebihan
dapat menyebabkan terjadinya edema pulmonum atau gagal jantung kongestif.

PENEGAKAN DIAGNOSIS
 Deteksi antibodi
- Haemagglutination Inhibition (HAI)
 - ELISA (IgG, IgM)
- Rapid Test (IgG, IgM)
 Deteksi antigen
- NSI dan E / M antigen
 Deteksi RNA
- PCR
 Isolasi Virus

Untuk deteksi awal infeksi dengue, cek trombosit dan leukosit. Kalau hematokrit
itu untuk melihat adanya kebocoran plasma atau tidak. Sekarang yang sudah
sering dipakai adalah deteksi antigen NS-1. Karena NS-1 sudah muncul di hari
pertama gejala muncul.

Sedangkan untuk melihat apakah ada tanda kebocoran plasma selain melihat
kadar hematokrit, juga bisa dilihat menggunakan pemeriksaan radiologi.
Manifestasi dari kebocoran plasma adalah efusi pleura atau asites. Untuk
menegakkan diagnosis dari keadaan tersebut dapat dilakukan foto polos dada dan
USG abdomen. Adapun pemeriksaan foto toraks sebaiknya dilakukan dalam posisi
lateral dekubitus kanan (pasien tidur disisi kanan). Bila asites, bisa diperiksa
dengan USG abdomen maupun pemeriksaan shifting dullnes.

INTERPRETASI DARI TES DIAGNOSTIK DENGUE

RESPON IMUN
Respon Imun pada Infeksi Primer dan Sekunder (Penjelasan Gambar 2):
 Infeksi Primer:
- NS 1 antigen: hari pertama setelah onset demam sampai hari 9. Tapi dr. Artha
bilang pada hari ke 7 kadang sudah hilang kadarnya.
- Antibodi IgM:
 Hari ke 5 infeksi, kadang-kadang muncul awal pada hari 3.
 Puncak IgM dalam 2 minggu, kemudian diikuti dengan 2 minggu penurunan
IgM secara cepat.
 Tidak terdeteksi 2-3 bulan setelah infeksi. Namun ada pula kemungkinan
akan terdeteksi sampai 6 bulan.
- IgG: akan muncul dalam tingkat yang rendah pada awal fase penyembuhan,
tidak terdeteksi selama fase akut. Deteksi IgG pada infeksi primer yaitu
pada hari 14 setelah onset atau gejala.

 Infeksi Sekunder:
- NS 1 antigen: hari pertama setelah onset demam sampai hari 9.
- Respon IgM lebih bervariasi:
 Biasanya didahului dengan munculnya IgG, dan IgM muncul belakangan
selama fase demam.
 IgM dapat tidak diproduksi sampai 20 hari setelah onset infeksi.
 Pada beberapa pasien secara minoritas dapat tidak ditemukan adanya IgM.
- Infeksi Sekunder  tingginya kadar IgG terdeteksi selama fase akut
  Mencapai kadar diatas kadar waktu infeksi primer atau infeksi yang lalu.
 IgG dapat dideteksi pada hari ke 3 gejala, tetapi secara umum dapat
terdeteksi pada hari 5-6.
 Bertahan selama 30-40 hari, kemudian menurun kadarnya seperti pada
waktu infeksi primer atau infeksi yang lalu.

DENGUE GUIDELINES

1997 2009 2011

Guideline for Dengue – Guidelines for Comprehensive guideline for
treatment of DF diagnosis, treatment, prevention and control of
Title

and DHF in small prevention and control Dengue and DHF – WHO
hospitals – WHO – WHO TDR 2009 Searo 2011
Searo 1999
33 160 212
Pg

Clinical Chapters : (6) Chapters : (15)

manifestation, Epidemiology&burden Epidemiology, disease
diagnosis, case of disease, clinical burden,clinical manifestation
management management, vector and diagnosis, lab diagnosis,
Content

management, lab management, surveillance,

diagnostic tests, vector, vector management,
surveillance and IVM, Combi, PHC approach,
emergency response, case investigation,
new avenues monitoring, strategic plan
(bi-regional plan)

KLASIFIKASI DIAGNOSIS

1997 2009 2011

Dengue fever Dengue without Dengue fever
warning signs
DHF grade I Dengue with DHF grade I
warning signs
DHF grade II DHF grade II
 DHF grade III Severe dengue DHF grade III
(severe plasma
leakage, severe
hemorrhage,
severe organ
involvement)
DHF grade IV DHF grade IV
* Expanded dengue syndrome (infeksi
dengue yang disertai gejala klinis lebih,
misalnya ada myocarditis)
Adult management Adult management

KLASIFIKASI TAHUN 1997

a. Probable – demam akut dengan dua atau lebih manifestasi yang mengikuti:
- Nyeri kepala
- Nyeri retro-orbital
- Myalgia
- Arthralgia
- Ruam
- Manifestasi perdarahan
- Leukopenia; dan ditunjang dengan serologi (adanya titer antibodi HI ≥1280,
disertai dengan hasil positif IgG atau IgM pada spesiem serum akut. Atau
muncul pada lokasi dan waktu yang sama sebagai konfirmasi lain dari kasus
demam dengue.
b. Confirmed – kasus yang dikonfirmasi dengan kriteria laboratorium.
c. Reportable – semua kasus yang probable maupun confirmed harus dilaporkan.

Grade Sign and Symptomps Laboratory

DF DHF tanpa kebocoran plasma
DHF I Demam dengan gejala yang Trombositopenia (angka
tidak khas; manifestasi trombosit  100,000/L)
perdarahan hanya pada tes
rumple leed/tes tournique
yang positif, dan atau
mudahnya terjadi memar
merupakan bukti adanya
kebocoran plasma.
II DHF grade I + perdarahan
spontan.
 III Ditemukan tanda kegagalan
sirkulasi  nadi yang cepat
dan lemah, penurunan
tekanan nadi, atau hipotensi,
kulit dingin dan lembab,
pasien gelisah.
IV Syok berat dengan tekanan
darah yang tidak terdeteksi.

DF DHF
1. Demam 2-7 hari + +
2. Kecenderungan perdarahan +/- +
- Tourniquet test positif
- Perdarahan spontan
3.Trombositopenia +/- +
- ≤ 100,000/mm³
4. Kebocoran plasma - +
- Efusi pleura/ascites/hipoproteinemia
- Peningkatan hematokrit ≥ 20% dari
baseline.

KLASIFIKASI TAHUN 2009

Pada tahun 2009, diagnosis dibagi menurut tingkat keparahan (lihat Gambar 3):
 Probable Dengue  dengue tanpa tanda bahaya
Merupakan kemungkinan infeksi virus dengue pada pasien yang bertempat
tinggal atau memiliki riwayat perjalanan ke daerah endemik. Pasien tersebut
demam dan memiliki dua atau lebih dari gejala dan tanda berikut :
- Mual, muntah - Tournique test +
- Ruam - Leukopeni
- Sakit dan nyeri - Any warning sign
Pemeriksaan laboratorium penting untuk konfirmasi ketika tidak ada tanda
kebocoran plasma.
 Warning Sign
Kriteria ini membutuhkan observasi ketat dan intervensi medis. Adapun kriteria
pada derajat ini adalah berdasarkan tanda dan gejala pada derajat 1 disertai
adanya tanda bahaya, yaitu :
- Nyeri abdomen - Lemah, gelisah
- Persistent vomiting (vomitus - Pembesaran herpar >2cm
yang menetap - Lab: peningkatan hematokrit
- Akumulasi cairan bersamaan dengan penurunan
- Perdarahan mukosa trombosit secara cepat.
 Severe Dengue
Merupakan infeksi virus dengue yang membutuhkan observasi ketat dan
merupakan kegawatdaruratan medik. Kriteria pada derajat ini adalah
berdasarkan tanda dan gejala pada derajat 1 dan 2 disertai adanya:
Kebocoran plasma hebat- dapat menimbulkan:
- Syok (DSS)
- Akumulasi cairan dengan distres pernafasan
Perdarahan hebat
- Dievaluasi oleh dokter
Tanda hebat dari organ yang terlibat
- Liver: AST atau ALT >=1000
- SSP: kesadaran menurun
- Jantung dan organ lain
 KLASIFIKASI 2011

DF/ Grade Signs and Symptoms Laboratory

DHF
DF Demam dengan diikuti 2 gejala: - Leukopenia (Leukosit
- Sakit kelapa <5000 sel/mm3)
- Nyeri retro-orbital - Trombositopenia
- Myalgia <150.000 sel/mm3)
- Athralgia (nyeri tulang) - Peningkatan hematokrit
- Ruam (5-10%)  harus tau
- Manifestasi perdarahan baseline HCT masing-
- Tanpa menunjukkan adanya masing orang, tapi karena
kebocoran plasma saat pasien datang kita
tidak tau baselinenya, jadi
kata dr. Artha kita perlu
cek HCT secara serial
- Tidak ada bukti
kebocoran plasma
DHF I Demam dan manifestasi - Trombositopenia <100.000
perdarahan (tournique test +), sel/mm3
serta terdapat bukti bawa ada - Hematokrit >20%
kebocoran plasma.
DHF II Grade I + perdarahan spontan - Trombositopenia <100.000
sel/mm3
- Hematokrit >20%
 *DHF III Grade II + kegagalan sirkulasi - Trombositopenia <100.000
(nadi cepat dan lembut, tekanan sel/mm3
nadi menurun, hipotensi, kulit - Hematokrit >20%
dingin, lembab, gelisah)
*DHF IV Grade III dengan syok berat, - Trombositopenia <100.000
nadi dan tekanan darah tak sel/mm3
teraba - Hematokrit >20%
*DHF III dan IV termasuk Dengue Shock Syndrome (DSS)

Warning Sign (Perbedaan tahun 2009 dan 2011)

2009 2011
Nyeri perut + severe + or tenderness
Muntah menetap + + , kekurangan asupan cairan
Akumulasi cairan + -
Perdarahan Mucosal Epistaksis, tinja hitam, hematemesis,
bleed perdarahan menstruasi berlebihan,
urin gelap (hemoglobinuria) atau
hematuria.
Lemah dan /atau gelisah + + , perubahan kebiasaan tiba-tiba
Pembesaran hepar > 2 cm + -
 Peningkatan hematokrit + -
bersamaan dengan
penurun trombosit yang
signifikan
Tanpa perbaikan atau - +
perburukan kondisi
Pusing - +
Pucat, dingin, dan lembab - +
pada tangan dan kaki
Urin berkurang/tidak ada - +
produksi urin selama 4-6
jam

Adanya warning sign seperti vomitus yang menetap, nyeri abdominal, lemah dan
gelisah, atau ologuria dan oliguria penting untuk ditangani agar syok dapat
dihindari. Hemostastis yang abnormal dan kebocoran plasma merupakan
patofisiologi utama dari DBD. Trombositopenia dan peningkatan hematokrit atau
hemokonsentrasi konstan ditemukan sebelum demam atau onset dari syok. DBD
lebih banyak mengenai anak-anak dengan infeksi sekunder. Infeksi primernya
karena DENV-1 dan DENV-3 (WHO Searo, 2011).

Adanya efusi pleura merupakan bukti paling objektif dari kebocoran plasma.
Beberapa hal yang mendukung diagnosis pasien DHF adalah anemia, perdarahan
berat, tanda adanya baseline hct, dan kenaikan hct <20% karena terapi IV segera.

Adapun pada kasus syok, hematokrit yang tinggi diikuti trombositopeni

mendukung diagnosis DSS. Rendahnya ESR (<10mm/1 jam pertama) selama syok
membedakan DSS dengan syok septik.

MANAJEMEN KASUS

Strategi penanganan kasus dengue

terdiri dari 3 poin penting, yaitu
sebagai klinisi kita harus mampu
mengenali gejala dan tandanya
sehingga mampu mendiagnosis secara
tepat. Apakah benar dengue atau tidak,
dan bila iya ada di grade berapa.
Setelah itu, diberi penanganan yang
benar dan tepat. Dan bila memang
perlu, bisa dirujuk.

Home Care Card

1997 2009 2011
Tidak Ya Ya
Admission Criteria (Kriteria Mondok)
1997 2009 2011
Tanda dehidrasi - Warning Sign - Syok: resusitasi dan
berat* (>10% - Kondisi: bayi, ibu hamil, mondok
normal BB) umur tua, obesitas, DM, gagal - Pasien hipoglikemik
ginjal, hipertensi, penyakit tanpa lekopenia
hemolisis kronis dan/atau
- Kondisi sosial: tinggal trombositopenia.
sendirian, jauh dari fasilitas - Ada warning sign.
kesehatan, tidak ada - Pasien risiko tinggi**
transport. dengan lekopenia dan
trombositopenia.

*Tanda dehidrasi berat

- Takikardi
- Peningkatan waktu pengisian kapiler (>2 detik). Caranya kaki ditekan, kenapa
kaki karena kaki paling jauh letaknya dari jantung
- Kulit pucat, dingin, berbintik
- Penurunan tekanan perifer
- Perubahan status mental
- Oliguria
- Peningkatan hematokrit mendadak atau secara terus-menerus walau sudah
diberi penanganan cairan
- Penurunan tekanan nadi (< 20 mmHg)
- Hipotensi (penemuan yang terlambat menunjukkan syok yang tidak terkoreksi)

**Pasien Risiko Tinggi

- Bayi dan orang tua
- Obesitas (karena bila syok akan sulit ketahuan)
- Wanita hamil (karena punya risiko ke bayinya, dan bila terjadi udem tidak
kelihatan)
- Ulkus peptikum
- Wanita yang menstruasi atau perdarahan vagina yang abrnormal
- Penyakit hemolitik seperti defisiensi glucose-6-phosphatase dehydrogenase (G-
6PD)
- Thalassemia dan hemoglobinopati lainnya
- Penyakit jantung kongenital
- Penyakit kronis seperti DM, hipertensi, asma, penyakit jantung iskemik, gagal
ginjak kronis, sirosis hepatis
- Pasien dengan pengobatan steroid atau NSAID
 MANAJEMEN CAIRAN

1997 2009 2011

DHF grade I-II Dengue with warning DHF grade I-II
signs
6-7 ml/kg/jam  5 Cairan isotonik seperti Maintenance (selama satu
ml/kg/jam  3 0.9% saline, Ringer hari) + 5% defisit (oral dan
ml/kg/jam – laktat, atau larutan cairan IV bersamaan), yang
hentikan setelah 24- Hartmann. diberikan selama 48 jam.
48 jam
Mulai dengan 5–7
ml/kg/jam selama 1-2
jam, kemudian
diturunkan sampai 3–5
ml/kg/jam selama 2-4
jam, dan turunkan
kembali sampai 2–3
ml/kg/jam atau lebih
rendah sesuai dengan
respon klinis pasien.
DSS Severe Dengue- DHF grade III
compensated shock
10-20 ml/kg BB Diberikan isonis, cairan 10 ml/kg pada anak atau 300–
bolus, ulangi jika kristloid 5–10 500 ml pada dewasa selama 1
dibutuhkan (*lihat ml/kg/jam selama 1 jam dengan bolus, jika
algoritma) jam over one hour → dibutuhkan lebih lanjut,
nilai kembali. pemberian cairan harus
mengikuti grafik**
Severe Dengue – DHF grade IV
hypotensive shock
Mulai dengan kristaloid 10 ml/kg cairan bolus (10-
atau larutan koloid (jika 15 menit)
tersedia) 20 ml/kg
diberikan secara bolus Ketika tekanan darah sudah
selama 15 menit untuk normal, dapat diberikan cairan
membawa pasien keluar intravena lanjutan seperti di
dari kondisi syok Grade 3.
secepat mungkin.
Jika syok tidak membaik
setelah 10 ml/kg yang
pertama, maka ulangi 10
ml/kg bolus dan hasil lab
harus dilakukan dan dikoreksi
secepat mungkin.
*Algoritma tahun 1997

**Tingkat Infusi pada DSS (Tahun 2011)

TRANFUSI PADA PERDARAHAN HEBAT

2009
Beri 5–10ml/kg dari Fresh Packet Red
Cell atau 10–20ml/kg Fresh Whole
Blood dengan dosis yang tepat dan
observasi respon klinis.
2011
10 ml/kg Fresh Whole Blood atau 5
ml/kg dari Fresh Packet Red Cell.
Menilai kembali, ulangi jika perlu.
 KRITERIA PEMULANGAN PASIEN

Criteria 1997 2009 2011

Demam menghilang 24 jam tanpa 48 jam 24 jam tanpa
antipiretik antipiretik
Perbaikan klinis + + (membaik +
secara
menyeluruh, nafsu
makan membaik,
status
hemodinamik
membaik, output
urin membaik,
tidak ada distres
pernapasan)
Nafsu makan kembali + - +

Output urin membaik + - +

Hematokrit stabil + + (tanpa cairan +

intravena)
Fase perbaikan syok Minimal 2 - Minimal 2-3 hari
sudah terlewati hari
Tanpa distres + - +
pernapasan
Angka trombosit > 50,000/L Terus meningkat > 50,000/L

Alhamdulillah 
Dikoreksi ya kalau-kalau ada yang salah,
dan semoga editannya bisa dipahami.
Sekian dari varo15.