ASUHAN KEPERAWATAN

DM (DIABETES MELITUS)
Pada Tn.S Usia 67 Tahun
Di Ruang Airlangga RSUD “Kanjuruhan” Kabupaten Malang

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH

KELOMPOK IX (9)

Disusun Oleh:
YETI UTAMI
NIM. 2030032

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS: PROGRAM PROFESI
STIKes KEPANJEN
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan dengan DM (Diabetes Melitus) Pada Tn. S Usia 67 Tahun,

Di Ruang Airlangga, RSUD Kanjuruhan, Kabupaten Malang, yang Dilakukan
Oleh:

Nama : YETI UTAMI

NIM : 2030032

Prodi : PENDIDIKAN PROFESI NERS

Sebagai saah satu syarat dalam pemenuhan tugas praktik Program Pendidikan
Profesi NERS Departemen Maternitas, yang dilaksanakan pada tanggal 22
februari - 05 maret 2021, yang telah disetujui dan disahkan pada:

Hari : Jumat

Tanggal : 05 Maret 2021

Malang, 05 Maret 2021

Mengetahui,

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

(.............................................) (.............................................)
 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Yeti Utami Tempat Praktik: Ruang.Airlangga

NIM : 2030032 Tgl. Praktik : 22 februari - 05 maret 2021

A. Identitas Klien
Nama :Tn.S No. RM : 510051
Usia :65 tahun Tgl. MRS : 02-02-2021
Jenis kelamin :Perempuan Tgl.pengkajian:02-03-21
Alamat :Pagak Penanggungjawab
Status pernikahan :Kawin Nama : Ny.S
Alamat :Pagak Alamat : Pagak
Agama :Islam Hubungan : Istri
Pendidikan :Tamat SD Pekerjaan : Swata
Pekerjaan :Swasta Pendidikan : SLTP

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : Ny.S mengatakan klien sesak mendadak sejak
maghrib, mual, nyeri perut sejak 3 hari yang lalu, sempat MRS di
Puskesmas pagak dan selama 3 hari klien tidak sadar kemudian di rujuk ke
RSUD kanjuruhan kabupaten malang melalui IGD pada tanggal 01-03-21
jam 22.00 WIB, , setelah pasien sadar kemudian dipindah ke ruang inap
Airlangga pada tanggal 2-03-21 jam 09.46 WIB.
2. Keluhan Penyerta : Ny.S mengatakan klien lemas, mempunyai
riwayat DM sejak 6 tahun yang lalu, kontrol ginjal sejak 3 bulan yang lalu.
3. Diagnosa medis :
Obs. Dyspnea, CKD, DM (hiperglikemia), Gastritis akut

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien masuk melalui IGD RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang pada
tanggal 01 - 0 3 - 2021 pukul 2 2 . 0 0 WIB dengan keadaan tidak sadar,
kemudian pada pukul 09.46 WIB tanggal 02-03-21 dipindahkan ke ruang Inap
Airlangga. Pasien mengeluh Sesak nafas, di rasakan sejak tiga hari yang
lalu . Hasil pemeriksaan Tanda-tanda vital TD : 138/119 mmHg HR : 1 2 8
 x/I, RR : 35 x/i suhu : 36,4 0C. Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 02
- 0 3 - 2021 pukul 11.00 WIB pasien mengeluh sesak nafas, tubuh terasa lemah
dan nyeri perut disertai mual.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Ny.S mengatakan klien tidak pernah
mengalami kecelakaan
b. Operasi (jenis & waktu) :Ny.S mengatakan klien tidak pernah
operasi
c. Penyakit :Obs.Dyspnea, Suspect CKD, DM
(Hiperglikemia)
d. Terakhir masuk RS : MRS Puskesmas pada tanggal 01-03-21
kemudian di rujuk ke RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang Jam 22.00
WIB.
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Ny.S mengatakan klien tidak mempunyai alergi obat, makanan.
3. Imunisasi:
(-) BCG (- ) Hepatitis
(√) Polio (√) Campak
(√) DPT (-) Lain-lain

4. Kebiasaan:
Jenis Lama Frekuensi
Jumlah
Merokok : 4 tahun Berhenti merokok - -
Kopi 5 tahun Berhenti mengopi - -
Alkohol - - -

E. Riwayat Keluarga
GENOGRAM
 Meninggal :
Pasien :
Perempuan :
Laki – laki :
Tinggal serumah : ---------------

F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah
Rumah Sakit
 Makan/minum 0 3

 Mandi 1 4
 Berpakaian/berdandan 0
 Toileting 0 4
 Mobilitas di tempat tidur 0 4
 Berpindah 0 4
 Berjalan 0 4
 Naik tangga 1 4
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 =
dibantu orang lain, 4 = tidak mampu
G. Pola Makan dan Minum
Rumah Rumah sakit
 Jenis diit/makanan Makan sayur dan buah Diet
 Frekuensi/pola 1-2 kali sehari/pagi dan sore 4-5 x/pagi,sore
 Porsi yg dihabiskan Habis 1-2 porsi makan 4-5 sendok
 Komposisi menu Sayur, tempe, buah-buahan NGT : Susu
 Pantangan Kopi,teh, minuman manis Rendah gula
 Nafsu makan Normal nafsu makan
 Fluktuasi BB 6 bln. Terakhir 54 kg 51 kg
 Jenis minuman air putih Susu
 Frekuensi/pola minum 5-6 kali sehari 2 kali sehari
 Berapa gelas yg dihabiskan 5-6 gelas air putih 400 ml
  Sukar menelan (padat/cair) Tidak Nafsu makan
Gangguan menelan
 Pemakaian gigi palsu (area) Tidak Tidak

H. Pola Eliminasi
Rumah
Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi / pola 1 kali sehari Konstipasi
- Konsistensi Lembek -
- Warna & bau Cokelat & bau khas -
- Kesulitan Tidak -
- Upaya mengatasi - -
 BAK:
- Frekuensi/pola 4-5 kali sehari Terpasang DC
- Konsistensi 600 ml/hari 400cc/hari
- Warna & bau Kuning keruh Kuning keruh
- Kesulitan Tidak
- Upaya mengatasi - Dipasang DC

I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang:Lamanya 1-2 jam 1 jam
- Jam …s/d… 13.00-14.00 siang 12.00-13.00
- Kenyamanan stlh tidur
 Tidur malam : Lamanya 7-8 jam 4-5 jam
- Jam …s/d… 20.00-04.00 22.00-03.00
- Kenyamanan stlh. tidur - -
- Kebiasaan sblm. tidur menonton Tv -
- Kesulitan Tidak ada Sesak
- Upaya mengatasi - Oksigen&semi fowler

J. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi Mandi 1-2 kali sehari Diseka
  Keramas: Frekuensi 2-3 kali seminggu Tidak
keramas
 Gososok gigi: Frekuensi 1-2 kali sehari Tidak
gosok gigi
 Ganti baju:Frekuensi 2-3 kali sehari 1 kali
sehari
 Memotong kuku: Frekuensi 1 kali seminggu Tidak
 Kesulitan - Gangguan mobilitas
 Upaya yg dilakukan - ROM pasif dan aktif

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√ ) dibantu orang lain, sebutkan,
Persetujuan tindakan keperawatan
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya,
perawatan diri, dll): Tidak ada
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: Memberitahukan
kepada keluarga terdekat, dan meninta solusi terbaik atas masalah yang
dihadapinya.
4. Harapan setelah menjalani perawatan: Tidak sesak, tidak lemah, nyeri
perut berkurang.
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: Kelemahan pada tubuh, napas terasa
sesak dan berat,

L. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):
Sholat tapi tidak lima waktu.
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS:
Berdo’a, dan sholat dengan isyarat kedipan mata.
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: -

M. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Lemah
a. Kesadaran : GCS 15, E4V M65
 b. Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 138/119 mmHg

- Suhu : 36,4 0C

- Nadi : 128 x /menit

- Pernafasan : 35 x /menit
c. Tinggi badan : 155 cm
Berat badan sebelum sakit :54 kg
Berat badan setelah sakit : 51
2. Kepala dan Leher
a. Kepala : Bentuk : Noemochepal Massa (-)
Distribusi rambut : Pendek, beruban Warna kulit kepala : Cokelat
b. Mata :Bentuk : Simetris Konjungtiva (Anemis)
Pupil : (√ ) reaksi terhadap cahaya (√) isokor
Fungsi penglihatan : (√ ) Baik ( ) Kabur
Penggunaan alat bantu : ( ) Ya (√) Tidak
Pemeriksaan mata terakhir : -
Riwayat Operasi : Tidak ada
c. Hidung :Bentuk : Simetris Warna (Cokelat)
Pembengkakan (-) Nyeri tekan (-) Perdarahan (-)
Riw. Alergi (-) Penyakit yg pernah terjadi (-)
d. Mulut dan Tenggorokan :
Warna bibir (Pucat) Mukosa : (Kering) Lesi (-)
Massa (-) Warna Lidah : Putih
Perdarahan gusi : (-) Karies : Ada Kesulitan
menelan : (-) Sakit tenggorokan : (-)
Gangguan bicara: (-)
b. Telinga : Bentuk : Simetris Warna (Cokelat) Lesi (-)
Massa (-) Nyeri (-)
Fs. Pendengaran (-) Alat bantu pendengaran (-)
c. Leher : Kekakuan (-) Nyeri/Nyeri tekan (-)
Benjolan/massa (-) Keterbatasan gerak (-)
3. Dada : Bentuk :Simetris
Pergerakan Dada : Tarikan dinding dada
Nyeri/nyeri tekan (-) Massa (-)
Peradangan (-)
 Jantung : perkusi : Pekak
Auskultasi : Ronchi (-)
Paru : perkusi : Sonor
Auskultasi : Broncovesikuler
4. Payudara dan ketiak :
Benjolan/massa (-) Nyeri/nyeri tekan (-)
Bengkak (-) Kesimetrisan (+)

5.Abdomen :
Inspeksi : Bentuknya simetris, tidak ada massa & oedem
Auskultasi : Terdengar bisis usus yang normal
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Redup
6. Genetalia :
Klien terpasang kateter dengan jumlah urine 400 cc.

7. Ekstremitas : Kekuatan otot

3 3
3 3
Kontraktur (+) Pergerakan terbatas
Deformitas (-) Pembengkakan (-)
Edema (-) nyeri/nyeri tekan (-)
Pus (-) luka (-)

8. Kulit dan kuku :

Kulit : warna : Cokelat jaringan parut (-)
Lesi (-) suhu (Normal)
Tekstur ( Akral dingin)
Turgor : kurang baik ( 5-10 detik).
Kuku : warna ( putih, kotor) Lesi (-)
Pengisian kapiler : CRT > 2 detik
N. Hasil pemeriksaan penunjang
Laboratorium

HASIL PEMERIKSAAN LABORATO KLINIK

RIUM
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
HEMATOLOGI
Darah rutin
Hemoglobin 9.5 g/dL 13.4 - 17.7
Hematokrit 29.4 % 40 – 47
Indek elektrolit
MCV 89.1 Fl 80 – 93
MCH 28.8 Pg 27 – 31
MCHC 32.4 g/Dl 32 – 36
Eritrosit 3.30 Juta/cmm 4.0 – 5.0
Leukosit 35.100 Sel / cmm 4.300 – 10.300
Trombosit 620.000 Sel / cmm 142.000 – 424.000
Hitung jenis leukosit
Eusonofil 0.0 % 0–4
Basophil 0.1 % 0–1
Neutrophil 96.5 % 51 – 67
Limfosit 2.3 % 25 – 33
Monosit 1.1 % 2–5
KIMIA KLINIK
Elektrolit
Natrium (Na) 125 mmol/L 136 – 145
Kalium (K) 8.0 mmol/L 3.5 – 5.0
Klorida (CI) 94 mmol/L 98 - 106
Glukosa darah 894 mg/dL < 200
sewaktu
AST (SGOT) 10 U/L 0 - 40
ALT(SGPT) 14 U/L 0 - 41
Ureum 380 mg/dL 10 – 20
Kreatinin 14,49 mg/dL < 1.2
SARS Cov 2 Rapid Non reaktif, COI : Reaktif ; COI > =1,0
Antigen 0.087 Non reaktif ; COI <
Belum validasi 1,0 Non reaktif
Non reaktif belum
 validasi

O. Terapi Pengobatan
Tanggal 01-03-2021
- O2 nasal canula 2-4 liter
- Ondancentron 1x1 IV
- Furosemide 1x1 IV
- Novorapid ( Syring pump)
- Prosogan 1x1 IV
- Cetoperazon 1x1 IV

Tanggal 02-02-2021
- O2 nasal canula 2-4 liter
- Ondancentron 1x1 IV
- Furosemide 1x1 IV
- Prosogan 1x1 IV
- Cetoperazon 1x1 IV

Tanggal 03-02-2021
- O2 nasal canula 2-4 liter
- Ondancentron 1x1 IV
- Furosemide 1x1 IV
- Prosogan 1x1 IV
 ANALISA DATA
No Tanggal / Analisa Data Etiologi SDKI
Jam
1. 02-03-2021 Data subyektif : DM Pola napas
- Keluarga mengatakan
tidak efektif b.d
11.00
klien sesak nafas
Produksi insulin hambatan
- Kleuarga mengatakan
menurun upaya nafas
klien lemah
(kelemahan
Data objektif : Gangguan otot
- Pasien tampak sesak nafas toleransi glukosa pernapasan)
- Bunyi napas tambahan (D.0005)
- RR: 35 X/menit VLDL dan LDL
- Sianosis
- Pola napas abnormal Makroangiopati
( lambat dan dangkal)
- Pasien Mukosa bibir pucat Penyumbatan
dan kering vaskuler perifer
- pasien tampak lemah pucat
- CRT >2 detik Penyumbatan
- akral teraba dingin pembuluh darah
- Konjungtiva anemis
- Terpasang oksigen nasal Hipoksia
canula 2 liter
- TTV Pola napas tidak
TD :138/119 mmHg efektif

Suhu : 36,4 0C
Nadi : 128 x/menit
RR : 35 x /menit

2. 02-03-2021 Data Subyektif : DM tipe 1 Ketidakstabilan

- Pasien mengatakan lelah glukosa darah
11.00
 - Klien mengatakan mengantuk Genetik infeksi (D.0027)
- Klien mengatakan pusing, lapar, virus
dan haus Gangguan fungsi
- Klien mengatakan badan terasa limfosit T
gemetar
Proses Autoimun
Data objektif :
- Klien tampak lemah
Kerusakan
- Kadar glukosa darah tinggi
pankreas
894 mg/dL
- Kesadaran menurun
Penghancuran
- Jumlah urin meningkat
sel Beta
- Mukosa bibir tampak kering
- TTV
Produksi insulin
TD :138/119 mmHg
menurun
Suhu : 36,4 0C
Nadi : 128 x/menit Ketidakstabilan
RR : 35 x /menit
kadar glukosa
darah
3. 03-03-2021 Data Subyektif : DM tipe 1 Intoleransi
- Pasien mengatakan aktifitas b/d
11.00
mudah lelah VLDL dan LDL kelemahan
- Pasien mengatakan (D.0056)
badan terasa lemah Penebalan
- Pasien mengatakan di membrane
bantu oleh keluarga dan pembuluh darah
perawat dalam
beraktifitas Mikroangiopati

Data objektif :
- Pasien tampak pucat Neuropati

- Pasien tampak
beraktifitas dibantu oleh Penyempitan
pembuluh darah
 perawat dan keluarga perifer
- Tonus otot
2 2 Motoric
2 2 menurun
- Tanda tanda vital
TD :138/119 mmHg
Kekuatan otot
Suhu : 36,4 0C menurun

Nadi : 128 x/menit

RR : 35 x /menit Intoleransi
aktifitas
4. 02-03-2021 Data Subyektif : DM Hipovolemia
11.00 - Pasien mengatakan haus b.d kehilangan
dan lapar Gangguan cairan aktif
- Pasien mengatakan toleransi glukosa (D.0023)
lemas
- Klien mengatakan selalu Hiperglikemia
berkeringat
- Klien mengatakan Melebihi batas
badannya gemetar filtrasi di ginjal

Data objektif :
- Pasien tampak pucat Ekskresi melalui

- Takikardia ginjal

- Turgor kulit menurun

- Membrane mukosa Diuresis osmotik

kering
- Tanda tanda vital Polyuria

TD :138/119 mmHg
Rangsang pusat
Suhu : 36,4 0C
haus
Nadi : 128 x/menit
RR : 35 x /menit
Polydipsia

Defisit volume
 cairan
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a) Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas (kelemahan otot
pernapasan (D.0005)
b) Ketidakstabilan glukosa darah (D.0027)
c) Intoleransi aktifitas b/d kelemahan (D.0056)
d) Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif (D.0023)

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO TGL/JAM SDKI KRITERIA INTERVENSI ( SIKI) TTD

HASIL
1. 02-03- Pola napas tidak Setelah (Manajemen jalan nafas
2021
efektif b.d dilakukan I.01011)
18.00 hambatan upaya tindakan Edukasi
nafas keperawatan - Monitor pola
(kelemahan otot selama 1x24 nafas (frekuensi,
pernapasan) jam diharapkan kedalaman, usaha
(D.0005) pola napas nafas)
membaik - Monitor bunyi nafas
dengan kriteria tambahan (gargling,
hasil : mengi, Wheezing,
(Pola nafas ronkhi)
L.01004) - Monitor sputum
- Frekuensi (jumlah, warna,
nafas aroma)
Membaik
Terapeutik
(4—5)
- Posisikan semi fowler
- Pengguana
atau fowler
an otot
- Ajarkan teknik batuk
bantu
efektif
pernafasan
Menurun Kolaborasi
 (4-5) - Kolaborasi
- Pasien pemberian
tidak bronkodilato,
menunjukk ekspetoran, mukolitik.
an tanda
dipsnea (4-
5)

2. 02-02- Ketidakstabilan Setelah Manajemen

2021
kadar glukosa dilakukan Hiperglikemia
18.30
darah (D.0027) tindakan Observasi
keperawatan - Identifikasi
1x24 jam kemungkinan
diharapkan penyebab
kestabilan hiperglikemia
glukosa darah - Identifikasi situasi
meningkat yang menyebabkan
dengan kriteria kebutuhan insulin
hasil : meningkat
(Kestabilan - Monitor kadar glukosa
kadar glukosa darah
darah L. - Monitor tanda dan
03022) gejala hiperglikemia
- Mengantuk - Monitor intake dan
Cukup output cairan
Menurun - Monitor keton urin
( 4 - 5) kadar analisa gas
- Pusing darah, elektrolit,
Menurun tekanan darah
(4-5) ortostatik dan
frekuensi nadi.
- Lelah/lesu
Menurun Terapeutik
- Berikan asupan cairan
 (4 - 5) oral
- Konsultasi dengan
- Keluhan
medis jika tanda dan
lapar
gejala hiperglikemia
Cukup
tetap ada atau
menurun
memburuk
( 4- 5)
- Fasilitasi jika ada
- Kadar hipotensi ortostatik
glukosa
Edukasi
dalam darah
- Anjurkan menghindari
Menurun
olahraga saat kadar
(4 - 5)
glukosa darah lebih
dari 250 mg/dL
- Aanjurkan memonitor
kadar glukosa darah
secara mandiri
- Anjurkan kepatuhan
terhadap diet dan
olahraga
- Ajarkan indikasi dan
pentingnya pangujian
ketonurin, jika perlu
- Ajarkan pengelolaan
diabetes

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
urin
- Kolaborasi pemberian
IV
- Kolaborasi pemberian
kalium
3. 02-02- Intoleransi Setelah (Manajemen energi
2021
aktifitas b.d dilakukan I.050178)
19.20
keletihan tindakan Observasi :
(D.0056) kperawatan - Identifikasi gangguan
selama 1 x 24 fungsi tubuh yang
jam diharapkan menyebabkan
toleransi kelemahan
aktifitas - Monitor kelelahan
meningkat fisik dan emosional
dengan kriteria - Monitor pola dan jam
hasil : tidur
- Keluhan - Monitor lokasi dan
lelah ketidaknyamanan
menurun selama melakukan
4 5 akivitas
- Perasaan Terapeutik :
lemah - Sediakan lingkungan
menurun yang nyaman dan
4 5 rendah stimulus
- Kekuatan ( mis.cahaya, suara,
tubuh kunjungan)
bagian atas - Lakukan latihan
cukup rentang gerak pasif
meningkat dan / atau pasif
4 5 - Berikan aktivitas
- Kekuatan distraksi yang
tubuh menyenangkan
bagian - Fasilitasi duduk di
bawah tempat tidur, jika tidak
cukup dapat berpindah atau
meningkat berjalan
4 5 Edukasi :
 - Kecepatan - Anjurkan tirah baring
berjalan - Anjurkan melakukan
meningkat aktivitas secara
’4 5 bertahan
- Kemudahan - Anjurkan
dalam menghubungi perawat
melakukan jika tanda dan gejala
aktivitas kelelahan berkurang
sehari -hari - Ajarkan strategi
cukup koping untuk
meningkat mengurangi kelelahan
(4 - 5) Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan.

4. 02-02- Hipervolemia Setelah Manajemen

2021
b.d kehilangan dilakukan Hipovolemia
20.00
cairan aktif tindakan Observasi
kperawatan - Observasi
selama 1 x 24 tanda-tanda
jam diharapkan vital dan
toleransi gelaja
aktifitas hypovolemia
meningkat - Monitor
dengan intake dan
kKriteria hasil output cairan
- Frekuensi
Terapeutik
Nadi
- Hitung kebutuhan
membaik
cairan
(70-120
- Berikan asupan cairan
x/menit )
 (4-5) oral
- Suhu
Edukasi
tubuh
- Anjurkan
membaik
memperbanya
(36,5
k asupan
- 37,50C ) cairan oral

(4-5) Kolaborasi
- Elastisitas - Kolaborasi
turgor kulit pemberian cairan
membaik IV isotonis (mis.
(4-5) NaCl, RL)
- Membran - Kolaborasi pemberian
mukosa cairan IV hipotonis
Membaik (mis. Glukosa

(4-5) 2,5%, NaCl 0,4% )

- Intake - Kolaborasi pemberian

cairan koloid missal
cairan
albumin
membaik
(4-5)

D. IMPLEMENTASI

NO TGL/JA SDKI IMPLEMENTASI TTD

M
 1. 03-02- DX 1 - Memonitor pola nafas
2021
Pola napas tidak (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
13.20
efektif b.d - Memonitor bunyi nafas tambahan
hambatan upaya (gargling, mengi, Wheezing, ronkhi)
nafas - Memposisikan semi fowler atau
(kelemahan otot fowler
pernapasan) - Mengkolaborasikan pemberian
(D.0005). bronkodilator, ekspetoran, mukolitik.

2. 03-02- DX II - Mengidentifikasi kemungkinan

2021
Ketidakstabilan penyebab hiperglikemia
14.00
kadar glukosa - Mengidentifikasi situasi yang
darah (D.0027) menyebabkan kebutuhan insulin
meningkat
- Memonitor kadar glukosa darah
- Memonitor tanda dan gejala
hiperglikemia
- Memonitor intake dan output cairan
- Memberikan asupan cairan oral
- Mengkonsultasikan dengan medis jika
tanda dan gejala hiperglikemia tetap
ada atau memburuk
- Menganjurkan menghindari olahraga
saat kadar glukosa darah lebih dari
250 mg/dL
- Menganjurkan memonitor kadar
glukosa darah secara mandiri
- Menganjurkan kepatuhan terhadap
diet dan olahraga
- Mengkolaborasikan pemberian IV
- Mengkolaborasikan pemberian kalium

3. 03-02- DX 4 - Mengidentifikasi gangguan fungsi

2021
Intoleransi tubuh yang menyebabkan kelemahan
14.50
 aktifitas b.d - Memonitor kelelahan fisik dan
keletihan emosional
- Memonitor pola dan jam tidur
- Memonitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama melakukan
akivitas
- Menyediakan lingkungan yang
nyaman dan rendah stimulus
( mis.cahaya, suara, kunjungan)
- Melakukan latihan rentang gerak pasif
dan / atau pasif
- Memberikan aktivitas distraksi yang
menyenangkan
- Menganjurkan tirah baring
- Menganjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
- Mengkolaborasikan dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan asupan
makanan.
4. 03-02- Hipovolemia b.d - Mengobservasi tanda-tanda
2021
kehilangan vital dan gelaja
15.50
cairan aktif hypovolemia
- Memonitor intake dan output
cairan
- Menghitung kebutuhan cairan
- Memberikan asupan cairan oral
- Mengkolaborasikan pemberian
cairan IV isotonis (mis. NaCl, RL)
- Mengkolaborasikan pemberian cairan
IV hipotonis (Glukosa 2,5%,
NaCl 0,4% ).
- Mengkolaborasikan pemberian cairan
 koloid missal albumin

E. EVALUASI

NO TGL/JAM SDKI EVALUASI TTD

1. 04-02-2021 DX 1 S:
18.00 Pola napas - Klien mengatakan tubuh masih lemas
tidak efektif - Klien mengatakan masih sesak napas
b.d hambatan
O:
upaya nafas
- Pola napas abnormal ( lambat dan
(kelemahan
dangkal)
otot
- Pasien Mukosa bibir pucat dan kering
pernapasan)
- pasien tampak lemah pucat
(D.0005).
- CRT >2 detik
- akral teraba dingin
- Konjungtiva anemis
- Terpasang oksigen nasal canula 2
liter
- TTV
TD :138/119 mmHg Suhu :

36,4 0C
Nadi : 128 x/menit RR : 35
x / menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
- Memonitor pola nafas
(frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
- Memonitor bunyi nafas tambahan
(gargling, mengi, Wheezing, ronkhi)
- Memposisikan semi fowler atau
fowler
 - Mengkolaborasikan pemberian
bronkodilator, ekspetoran, mukolitik.

2 04-03-2021 DX II S:
18.20 Ketidakstabil - Pasien mengatakan badan lemas
an kadar - Pasien mengatakan badan

glukosa berkeringat

darah - Klien mengatakan pusing, dan

(D.0027) merasa haus , lapar

O:
- Klien tampak lemah
- Kadar glukosa darah tinggi
794 mg/dL
- Kesadaran menurun
- Jumlah urin meningkat
- Mukosa bibir tampak kering
- TTV
TD :138/119 mmHg Suhu :

36,4 0C Nadi : 128 x/menit

RR : 32 x /menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
- Memonitor kadar glukosa darah
- Memonitor intake dan output cairan
- Mengkolaborasikan pemberian IV
- Mengkolaborasikan pemberian
kalium

3. 04-02-2021 DX 4 S:
19.20 Intoleran - Pasien mengatakan masih
si mudah lelah
aktifitas - Pasien mengatakan badan
b.d
 keletihan masih terasa lemah
- Pasien mengatakan dalam
beraktifitas masih dibantu
keluarga dan perawat

O:
- Pasien tampak beraktifitas
dibantu oleh perawat dan
keluarga
- Tonus otot
2 2
2 2
- Tanda tanda vital
TD :138/119 mmHg

Suhu : 36,4 0C
Nadi : 128 x/menit RR :
35 x /menit

A: Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
- Menyediakan lingkungan yang
nyaman dan rendah stimulus
( mis.cahaya, suara, kunjungan)
- Memberikan aktivitas distraksi yang
menyenangkan
- Menganjurkan tirah baring
- Mengkolaborasikan dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan asupan
makanan.
4. 04-02-2021 Hipovolemia S:
20.20 b.d - Pasien mengatakan masih haus
kehilangan dan lapar
cairan aktif - Pasien mengatakan masih lemas
- Klien mengatakan sudah tidak
bekeringat
- Klien mengatakan badannya
masih gemetar

O:
- Pasien tampak pucat
- Takikardia
- Turgor kulit menurun
- Membrane mukosa kering
- Tanda tanda vital
TD :138/119 mmHg

Suhu : 36,4 0C Nadi :

128 x/menit RR : 30x /
menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
- Mengobservasi tanda-tanda
vital dan gelaja
hypovolemia
- Memonitor intake dan
output cairan
- Mengkolaborasikan
pemberian cairan IV
isotonis (mis. NaCl, RL)
- Mengkolaborasikan
pemberian cairan IV
hipotonis (Glukosa 2,5%,
NaCl 0,4%)
- Mengkolaborasikan
pemberian cairan koloid
missal albumin