ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HIPERGLIKEMIA

Dosen Mata Kuliah : Ns. Muhammad Syahrul Alam, S.Kep, M.Kes

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Kritis

DISUSUN OLEH :

KELOMPOK II

HUSNUL KHATIMAH HASNAWATI

HARDIANTI MULIANI PUTRI SITTI RAJA

MEGA PERTIWI METURAN HERIANI

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU

KEPERAWATAN FAMIKA MAKASSAR

2020/2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

HIPERGLIKEMIA

A. Definisi
Hiperglikemia berasal dari bahasa yunani diantaranya, hyper yang
artinya lebih, glyc artinya manis dan emia yang berarti darah, jadi
hiperglikemia merupakan keadaan dimana jumlah glukosa dalam darah
melebihi batas normal (> 200 mg/dl atau 11,1 mmol/L) (Reference ranges
for blood tests). Peningkatan glukosa dalam darah terjadi ketika pankreas
memiliki sedikit insulin atau ketika sel tidak dapat menerima respon
insulin untuk menangkap glukosa dalam darah (American Assisiation
Diabetes, 2000). Hiperglikemia berbeda dengan diabetes militus,
hiperglikemia merupakan tanda dari diabetes militus. Seseorang yang
memiliki hiperglikemia belum tentu memiliki penyakit diabetes militus.
Namun ketika hiperglikemia semakin kronis, hal ini bisa memicu
timbulnya diabetes dan ketoasidosis (AIDS Info, 2005).

B. Etiologi
1. Predisposisi
 Disfungsi kelenjar thyroid, adrenal dan pituitary glands
 Kerusakan sel Beta
 Pengangkatan pankreas
 Penyakit intrakranial, ensefalitis, perdarahan otak, meningitis dan
tumor otak (khususnya yang berlokasi didekat pituitary glands)
 Pankreas memproduksi insulin dalam jumlah yang sedikit (tidak
cukup)
 Pankreas memproduksi insulin dalam batas normal, namun sel
tubuh tidak dapat merespon rangsangan dari insulin untuk
mengambil glukosa dalam darah
 2. Presipitasi
 Usia
 Overweight
 Hereditas  anggota keluarga yang memiliki riwayat
hiperglikemia
 Faktor imunologi  respon autoimun, dimana antibodi terarah
pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan
tersebut yang dianggap sebagai jaringan asing.
(John, Ratery et al,. 2009).

C. Klasifikasi
1. Hiperglikemia sedang
Peningkatan kadar gula dalam darah pada fase awal dimana gula
darah dalam level >126 mg/dl untuk gula darah puasa.

2. Hiperglikemia berat
Peningkatan kadar gula dalam darah pada level 200mg/dl untuk
gula darah puasa setelah terjadi selama beberapa periodik tanpa adanya
hypoglikemic medication. Pada hiperglikemia kronis sudah harus
dilakukan tindakan dengan segera, karena dapat meningkatkan resiko
komplikasi pada kerusakan ginjal, kerusakan neurologi, jantung,
retina, ekstremitas dan diabetic neuropathy merupakan hasil dari
hiperglikemi jangka panjang.
(Frier, BM et al,. 2004).

D. Manifestasi Klinik
1. Hiperglikemia sedang
Pada hiperglikemia akut belum terlihat tanda dan gejala yang
bermakna, namun seseorang yang memiliki hiperglikemia akut
biasanya mengalami osmotik dieresis. Keadaan ini biasanya terjadi
karena kontrol gula darah yang rendah.
 2. Hiperglikemia berat
Pada hiperglikemia kronis, biasanya seseorang sudah memiliki
tanda gejala yang bermakna diantaranya:
 Polyphagia (Peningkatan frekuensi makan karena sering lapar)
 Polydipsia (Peningkatan frekuensi minum karena sering haus)
 Polyuria (Peigkatan urinary)
 Blurred vision (penglihatan kabur)
 Fatigue (sleepiness) (Kelelahan)
 Weight loss (Kehilangan berat badan tanpa alasan)
 Poor wound healing (Proses penyembuhan luka lama)
 Dry mouth (Mulut kering)
 Dry or itchy skin (Kulit kering atau gatal)
 Tingling in feet or heels (Kesemutan pada ekstremitas)
 Erectile dysfunction (Disfungsi ereksi)
 Recurrent infections, external ear infections (swimmer's ear)
(Rentan terjhadap infeksi)
 Cardiac arrhythmia (Peningkatan irama jantung)
 Stupor (Kejang)
 Coma (Koma)
 Seizures (Pingsan)
(Jauch Chara K, et al,. 2007).

E. Pemeriksaan Penunjang
 KGD
 Bikarbonat serum
 Ph
 BUN
 Hb/ Ht
F. Komplikasi
Hiperglikemia akan menjadi masalah yang serius jika tidak ditangani
dengan tepat. Ketoasidosis merupakan salah satu komplikasi dari
hiperglikemia jangka panjang dimana tanda gejalanya antara lain: nafas
pendek, nafas bau buah, mual muntah dan mulut kering. Selain
ketoasidosis, hiperglikemia juga dapat meningkatkan komplikasi pada
gagal jantung dan ginjal. Jika hiperglikemia terjadi lama hal ini dapat
menyebabkan penurunan aliran darah terutama pada kaki dan terjadi
kerusakan saraf, sehingga kaki mudah mendapat luka dan sulit sembuh
(Gangren).

G. Penatalaksanaan Medis
 Olahraga (namun jika gula darah diatas 240 mg/dl dan ketika diperiksa
terdapat keton dalam urin maka olahraga harus dihentikan)
 Diet rendah gula
 Terapi insulin
 Hypoglicemic medication
H. Pathway
Herediter, sel B pankreas rusak/terganggu, obesitas

Produksi insulin terganggu

Glukagon meningkat

DM Tipe 2

B1 Glukosa darah tidak masuk sel B2

Asidosis metabolic Hiperglikemia (>100 mg) Penurunan jumlah cairan

Kompensasi tubuh Hiperglikemia

Resiko ketidakstabilan
Hiperventilasi kadar glukosa darah

Pernapsan kusmaul Viskositas darah meningkat

Suplai O2 tubuh menurun

Pola nafas tidak
efektif
Resiko perfusi cerebral
tidak efektif
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN HIPERGLIKEMIA
DI RUANG IGD RSUD GUNUNG JATI CIREBON

Tanggal pengkajian : 5 November 2017

Ruang : IGD

Nomor RM : 45.60.90

A. Pengkajian
1. Data umum
a. Indentitas Pasien

Nama : Ny. R

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 65 tahun

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Pendidikan : SMA

Alamat : Kedawung, Cirebon

Pekerjaan : Swasta

Tanggal Masuk : 5 November 2017

No.Register : 45.60.90

Dignosa Medis : Hiperglikemia

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. D
 Alamat : Kedawung, Cirebon

Pekerjaan : Swasta

Hubungan dengan pasien : Anak

2. Primery Survey
1. Airway
Jalan nafas bersih tidak teradapat sumbatan berupa lendir atau
darah
2. Breathing
RR : 30x/menit, klien tampak sesak
3. Circulation
TD : 130/90 mmHg, N : 108x/menit, suhu : 36, 0C, akral hangat,
tidak ada sianosis
4. Disability (status Neurologis)
Kesadaran klien apatis, nilai GCS : E=3, M=5, V=4, GDS = 443
5. Exposure
Suhu pasien : 36,0C, tidak ada oedem di ekstremitas atas dan
bawah, tidak ada fraktur dan tidak ada pendarahan

3. Secondary Survey
1. Keluhan utama
Klien mengatakan keadaan lemas dan lelah
2. Riwayat kesehatan
a. Faktor kesehatan sekarang
Klien mengatakan keadaan lemas, pusing dan sesak
sudah sejak 5 hari yang lalu, klien tampak lemah, lemas dan
pucat
b. Riwayat kesehatan masa lalu
Pasien mempunyai riwayat diabetes mellitus tetapi
sebelumnya belum pernah di rawat di rumah sakit
 c. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga pasien ada yang memiliki penyakit
diabetes mellitus yaitu ibu pasien

4. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum: Klien tampak lemah
BB : 80 kg
TB : 160 cm
a. Kepala :
1) Kulit kepala, rambut : rambut bersih sedikit beruban, bentuk
kepala mesocepal
2) Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak
ikterik, pupil terhadap cahaya positif
3) Hidung : bersih, tidak ada benjolan dan nyeri tekan
4) Telinga : simestris, bersih, tidak ada serumen
5) Mulut : mukosa bibir lembab, bibir tampak pucat,
tidak terdapat gigi palsu,
6) Leher : tidak terdapat kelenjar tiroid, tidak
terpasang neckolar
b. Dada
1) Jantung :
I : Dada datar simetris kiri dan kanan
P : Iktus cordis teraba
P : pekak
A : BJ I-II (jantung terkompensasi)
2) Paru
I : Gangguan perkembangan dada
P : vocal fremitus sama
P : sonor
A : vesikuler
 c. Abdomen
I : simetris antara kanan dan kiri, terlihat gerakan diafragma, tidak
ada lesi atau luka di perut
P : tidak ada pembesaran hati
P : tympani
A : bising usus 15x/menit
d. Genetalia
Tidak terpasang kateter

B. KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif:

- Klien mengatakan lemas dan lelah

- Klien mengatakan pusing dan sesak sejak 5 hari yang lalu

Data objektif:

- TD : 130/90 mmHg,
- N : 108x/menit,
- Suhu : 36,0C
- RR : 30x/menit
- Gangguan perkembangan dada
- GCS 12 (apatis)
- Klien tampak lemah
- Klien tampak lemas
- Klien tampak pucat
- GDS = 443
- Klien tampak sesak
- Bibir klien pucat
C. ANALISA DATA

No. Data Fokus Etiologi Masalah

1. DS : Herediter, sel B Resiko
- Klien pancreas ketidakstabilan
mengatakan rusak/terganggu, kadar glukosa
lemas dan lelah obesitas darah
DO :
- keadaan lemah
Produksi insulin
- Klien tampak
terganggu
lemas
- Klien tampak Glukagon meningkat
pucat
DM tipe 2
- GDS = 443
Glukosa darah tidak
masuk sel

Hiperglikemia (>100
mg)

2. DS : DM tipe 2 Resiko
- Klien ketidakefektifan
B2
mengatakan perfusi jaringan
pusing Penurunan jumlah cerebral
DO : cairan
- TD : 130/90
Hiperglikemia
mmHg,
- N : 108x/menit, Viskositas darah
- Suhu : 36,0c meningkat
- RR : 30x/menit
Suplai O2 tubuh
- GCS 12 (apatis)
menurun
3. DS : DM tipe 2 Pola nafas tidak
- Klien efektif
B1
mengatakan
pusing dan sesak Asidosis metabolic
sejak 5 hari yang
lalu Kompensasi tubuh

DO : Hiperventilasi
- Klien tampak
sesak Pernapasan kusmaul
- Klien tampak
pucat
- Bibir klien pucat
- RR = 30x/menit
- Gangguan
perkembangan
dada
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan
hiperglikemia
2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan
Suplai O2 tubuh menurun
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi
 E. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan Intervensi

1. Selasa/06-11- Resiko Setelah dilakukan 1. Pantau tanda-
2017 ketidakstabilan tindakan keperawatan tanda dan gejala
kadar glukosa selama 1x6 jam di hiperglikemia :
darah harapkan kadar poliuria,
glukosa darah stabil polidipsia,
dengan polifagia,
Kriteria hasil : lemah,
kelesuan,
a. Kepatuhan
malaise, sakit
Perilaku : diet
kepala
sehat
2. Cek GDS
b. Dapat mengontrol
3. Ajarkan
kadar glukosa
keluarga pasien
darah
untuk mencegah
c. Mengkontrol
dan manajemen
perilaku Berat
hiperglikemia
badan
4. kolaborasi
d. Pemahaman
dengan dokter
manajemen
obat yang untuk
Diabetes
untuk pasien
hiperglikemia
(terapi insulin)

2. Selasa/06-11- Resiko Setelah dilakukan 1. Observasi TTV

2017 ketidakefektifa tindakan keperawatan 2. Pasang infus
n perfusi selama 1x6 jam di 3. Batasi gerakan
jaringan harapkan jaringan pada kepala dan
cerebral punggung
 cerebri efektif dengan 4. Kolaborasi
dengan dokter
Kriteria Hasil:
tentang terapi
a. TTV dalam batas
yang tepat
normal
b. Tidak ada tanda-
tanda
peningkatan intra
cranial
c. mendemonstrasik
an kemampuan
kognitif dengan
baik
3. Selasa/06-11- Pola nafas Setelah dilakukan 1. Atur posisi
2017 tidak efektif tindakan keperawatan pasien
selama 1x6 jam di 2. Berikan O2 10
harapkan pola nafas lpm (NRM)
efektif dengan 3. Pendidikan
Kriteria Hasil kesehatan
a. Menunjukkan kepada pasien
jalan nafas yang dan keluarga
paten (klien tidak tentang tujuan
merasa tercekik, diberikannya
irama nafas, oksigen
frekuensi 4. Kolaborasi
pernafasan dalam dengan dokter
rentang normal, tentang
tidak ada suara pemberian obat
nafas abnormal) yang tepat
b. Tanda Tanda vital
dalam rentang
normal (tekanan
darah, nadi,
pernafasan)
 F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi

.
1. Selasa/06-11- Resiko 1. Memantau tanda-tanda dan
2017 ketidakstabilan gejala hiperglikemia : poliuria,
kadar glukosa polidipsia, polifagia, lemah,
darah kelesuan, malaise, sakit kepala
2. Mengecek GDS
3. Mengajarkan keluarga pasien
untuk mencegah dan
manajemen hiperglikemia
(menjaga pola makan, minum
obat sesuai petunjuk dan rajin
cek gula darah)
4. Mengkolaborasi dengan dokter
obat yang untuk untuk pasien
hiperglikemia (terapi insulin)
2. Selasa/06-11- Resiko 1. Mengobservasi TTV
2017 ketidakefektifan 2. Memasang infus
perfusi jaringan 3. Membatasi gerakan pada
cerebral kepala dan punggung
4. Mengkolaborasi dengan
dokter tentang terapi yang
tepat (kompres air dingin pada
kepala)
3. Selasa/06-11- Pola nafas tidak 1. Mengatur posisi pasien (semi
2017 efektif fowler)
2. Memberikan O2 10 lpm (NRM)
3. Melakukan pendidikan
kesehatan kepada pasien dan
keluarga tentang tujuan
diberikannya oksigen
4. Mengkolaborasi dengan dokter
tentang pemberian obat yang
tepat (pengobatan
kortikosteroid)
 G. EVALUASI

No. Hari/Tgl/Jam Diagnosa Evaluasi

1. Selasa/06-11- Resiko S:
2017 ketidakstabilan O: GDS pasien 443
kadar glukosa A : masalah belum teratasi
darah P : Lanjutkan intervensi
berhubungan a. Mengecek GDS
dengan b. Mengajarkan keluarga pasien untuk
hiperglikemia mencegah dan manajemen
hiperglikemia
c. Mengkolaborasi dengan dokter
obat yang untuk untuk pasien
hiperglikemia (insulin)
2. Selasa/06-11- Resiko S:
2017 ketidakefektifan O : Kesadaran pasien apatis, GCS 12
perfusi jaringan A: masalah belum teratasi
cerebral P : lanjutkan intervensi :
berhubungan a. Membatasi gerakan pada kepala
dengan Suplai dan punggung
O2 tubuh b. Mengkolaborasi dengan dokter
menurun tentang terapi yang tepat

3. Selasa/06-11- Pola nafas tidak S :

2017 efektif O : RR 25x/menit
berhubungan A : masalah teratasi sebagian
dengan P : lanjutkan intervensi
hiperventilasi - Mengkolaborasi dengan dokter
tentang pemberian obat yang tepat