ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA TN.

G 54 TAHUN
DENGAN HIPOGLIKEMIA

OLEH:
Loriansi Tinggi
NS1914901090

STIK STELLA MARIS MAKASSAR

PROGRAM PROFESI NERS
2019/2020
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Dasar Medis

1. Defenisi hipoglikemia
Hipoglikemia merupakan komplikasi yang paling sering muncul pada
penderita diabetes militus. Hipoglikemia adalah menurunnya kadar glukosa
darah yang menyebabkan kebutuhan metabolik yang diperlukan oleh sistem
saraf tidak cukup sehingga timbul berbagai keluhan dan gejala klinik (Admin,
2012). Gula darah normal (tidak menderita diabetes) <140 mg/dL, Prediabtes
140-199 mg/dL, dan Diabetes >200 mg/dL. Hipoglikemia <70 mg/dL
(Kemenkes).
2. Etiologi
Etiologi hipoglikemia pada diabetes mellitus (DM)
a. Hipoglikemia pada stadium dini
b. Hipoglikemia dalam rangka pengobatan DM
a) Penggunaan insulin
b) Penggunaan sulfonylurea
c) Bayi yang lahir dari ibu pasien DM
c. Hipoglikemia yang tidak berkaitan dengan DM
a) Hiperinsulinesme alimenter pasca gastrektomi
b) Insulinoma
c) Penyakit hati berat
d) Tumor ekstra pankreatik, fibrosarkoma,karsinoma ginjal
e) Hipopituitarism, (Mansjoer A, 1999: 602).
Factor predisposisi
Factor predisposisi terjadinya hipoglikemia pada pasien yang mendapat
insulin atau sulfonylurea;
a. Factor- factor yang berkaitan dengan pasien
a) Pengurangan/keterlambatan makan
b) Kesalahan dosis obat
c) Latihan jasmani yang berlebihan
d) Penurunan kebutuhan insulin
 e) Hari pertama persalinan
f) Penyakit hati berat
g) Gastro paresis diabetik
b. Factor-faktor yang berkaitan dengan dokter
a) Pengendalian glukosa darah yang ketat
b) Pemberian obat-obat yang mempunyai potensi hiperglikemik
c) Penggantian jenis insulin
3. Manifestasi klinis
Gejala-gejala hipoglikemia terdiri dari dua fase yaitu
a. Fase I: gejala-gejala aktivas pusat autonom di hipotalamus sehingga
hormon epinefrin dilepaskan, gejala awal ini merupakan peringatan karena
saat itu pasien masih sadar sehingga dapat di ambil tindakan yang perlu
untuk mengatasi hipoglikemia lanjut.
b. Fase II: gejala-gejala yang terjadi akibat mulai terganggunya fungsi
otak,karena itu di namakan gejala neurologist.
Penelitian pada orang yang bukan diabetes menunjukan adanya
gangguan fungsi otak yang lebih awal dari fase I dan di namakan ganguan
fungsi otak subliminal, di samping gejala yang tidak khas.
Kadang-kadang gejala fase adrenergic tidak muncul dan pasien langsung
jauh pada fase gangguan fungsi otak, terdapat dua jenis hilangnya
kewaspadaan, yaitu akut dan kronik.
Yang akut misalnya : pada pasien DMT I dengan glukosa darah terkontrol
sangat ketat mendekati normal, adanya neuropati autonom pada pasien
yang sudah lama menderita DM, dan menggunakan beta bloker yang non
selektif,kehilangan kewaspadaan yang kronik biasanya irreversible dan di
anggap merupakan komplikasi DM yang serius.
Sebagai dasar diagnosis dapat di gunakan trias whipple, yaitu
hipoglikemia dengan gejala-gejala saraf pusat, kadar glukosa kurang dari 50
mg% dan gejala akan menghilang dengan pemberian glukosa.
Faktor-faktor yang dapat menimbulkan hipoglikemia berat dan
berkepanjangan adalah kegagalan sekresi hormone glukagen dan adrenalin
pasien telah lama menderita DM) adanya antibody terhadap insulin, blockade
farmakologik (beta bloker non selektif), dan pemberian obat sulfonylurea
(obat anti DM yang berkasiat lama). (Mansjoer A,1997:  603).
Pertama, hipoglikemia dalam diabetic adalah lebih umum ketimbang
ketoasidosis, meskipun sebagian besar penyebaran terdapat pada kelompok
ketergantungan insulin.Kedua awitan dari hipoglikemia adalah lebih cepat
dan manifestasinya adalah lebih bervariasi, sering terjadi dengan cara yang
tidak jelas sehingga dapat mengelakan perhatian seseorang sampai orang
tersebut tidak menyadari apa yang sesungguhnya yang sedang terjadi dan
tidak mampu untuk mencarari pengobatan yang tidak sesuai, sehingga
reaksi hipoglikemia akibat insulin dapat terjadi di tengah-tengah kehidupan
sehari-hari pasien.Yang setidaknya dapat memalukan dan yang lebih buruk
sangat membahayakan. Ketiga meskipun pemulihan yang berarti dan
hipoglikemia dapat cepat dan sempurna dalam beberapa menit setelah
pengobatan yang sesuai, banyak pasien secara emosional (kemungkinan
secara psikologis) tetap terguncang selama beberapa jam atau bahkan
selama beberapa hari setelah reaksi insulin. Akhirnya dalam kondisi
hipoglikemia ekstrim, masih mempunyai kemungkinan untuk menyebabkan
kerusakan otak permanen dan bahkan fatal (Ester,2000:464).
Di kutip dari Karen Bruke 2005:1478 ada beberapa tanda gejala ataupun
manifestasi klinis yang meliputi:
- Lapar
- Mual-muntah
- Pucat kulit dingin
- Sakit kepala
- Nadi cepat
- Hipotensi
- Iritabilitas

Manifestasi sebab perubahan fungsi serebral

- Sakit kepala
 - Koma
- Kesulitan dalam berfikir
- Ketidakmampuan dalam berkonsentrasi
- Perubahan dalam sikap emosi
4. Penatalaksanaan
a. Menurut PERKENI pedoman penetalaksanaan hipoglikemia sebagai
berikut:
a) Glukosa diarahkan pada kadar glukosa puasa yaitu 120 mg/dl
b) Bila diperlukan pemberian glukosa cepat (IV) →sau flakon (25cc)
Dex 40% (10 gr Dex) dapat menaikkan kadar glukosa kurang lebih
25-30 mg/dl.
b. Manajemen hipoglikemia menurut Somadji (2013); Rush & Louise (2010);
smeltzer & Bare (2014) sebagai berikut:
a) Hipoglikemia ringan
- Diberikan 150-200 ml the manis atau jus buah atau 6-10
butir permen atau 2-3 sendok the sirup atau madu
- Bila gejala tidak berkurang dalam 15 menit →ulangi
pemberiannya
- Tidak dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan tinggi
kalori→coklat, kue, donat, ice cream, dan cake.
b) Hipoglikemia berat
- Tergantung pada tingkat kesadaran pasien
- Bila pasien dalam keadaan tidak sadar →jangan
memberikan makanan atau minuman→ASPIRASI
5. Komplikasi
Komplikasi dari hipoglikemia pada gangguan tingkat kesadaran yang
berubah selalu dapat menyebabkan gangguan pernafasan, selain itu
hipoglikemia juga dapat mengakibatkan kerusakan otak akut. Hipoglikemia
berkepanjangan parah bahkan dapat menyebabkan gangguan
neuropsikologis sedang sampai dengan gangguan neuropsikologis berat
karena efek hipoglikemia berkaitan dengan system saraf pusat yang biasanya
 ditandai oleh perilaku dan pola bicara yang abnormal (Jevon, 2010) dan
menurut Kedia (2011) hipoglikemia yang berlangsung lama bisa
menyebabkan kerusakan otak yang permanen, hipoglikemia juga dapat
menyebabkan koma sampai kematian.
6. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan glukosa darah sebelum dan sesudah suntikan dekstrosa.
(Mansjoer A 1999: 604)
Di kutip dari www.medicare.com ada berbagai pemeriksaan penunjang
meliputi:
a. Perpanjangan pengawasan puasa, tes primer untuk hypoglikemia,
perpanjanganya (48-72 jam) setelah pengawasan puasa.
b. Tes bercampur makanan, tes ini di gunakan jika anda mempunyai tanda
puasa (2 jam PP)
c. Tes urine disimpan untuk mencari substansi keton.
d. Tes ini juga mencari tes pancreas atau penyakit endokrin.

B. Konsep Dasar Keperawatan

1. Pengkajian
a. Pengkajian primer (B1-B6)
a). B1 (breath)
- Peningkatan frekuensi pernapasan
- Pernapasan cepat dan dalam
- Nafas berbau aseton
b). B2 (blood)
- Takikardi
- Perubahan TD postural
- Hipotensi
- Nadi menurun
- Ulkus pada kaki dan penyembuhan luka yang lama
c). B3 (brain)
- Pusing
 - Merasa kesemutan
- Disorientasi
- Mengantuk
- Letargi
- Stupor/koma
- Gangguan tendon menurun
- Penurunan sensasi
c) B4 (bledder)
- Poliura, ISK, nocturia urine encer dapat menjadi oliguria atau
anuria bila terjadi hypovolemia berat, glukosoria
e). B5 (bowel)
 Mual muntah, anoreksia, penurunan berat badab diare, bising
usus meningkat, polifagia, dan polidipsi
f). B6 (bone)
 Kelemahan, sulit bergerak, kulit/membrane mukosa kering
b. Pengkajian sekunder
a) Riwayat keperawatan
 Keluhan: keluhan yang sering menjadi alasan pasien untuk
meminta pertolongan kesehatan adalah kelemahan seluruh
badan, bahkan pasien mengalami penurunan kesadaran.
 Riwayat penyakit: adanya riwayat diabetes mellitus,
penggunaan obat-obat diabetes yang tidak terkontrol,
pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari
riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk
mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan
selanjutnya.
b) Pengkajian nutrisi dan metabolic
Perlu dikaji tentang status nutrisi pasien meliputi jenis, jumlah dan
frekuensi.
 c) Pola aktivitas dan latihan
Aktivitas yang berlebih pada keadaan hipoglikemia dapat
menyebabkan rasa lapar meningkat, pusing, nyeri kepala,
berkeringat, letih, lemah, pernapasan dangkal dan pandangan
kabur. Jika ini terjadi maka pasien akan rentan terhadap cedera dan
jika rasa lapar berlebih ini akan menyebabkan ketidakpatuhan diet
pasien.
2. Diagnosa keperawatan
a. Ketidakefektifan perfusi jarigan serebral
b. Ketidakefektipan pola napas
c. Resiko kehilangan cairan aktif
d. Ansisetas
e. Ketidakstabilan kadar glukosa dalam darah
3. Intervensi keperawatan
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
 Noc : Status sirkulasi
 Nic : Monitor neurologi
 Monitor tingkat kesadaran
 Monitor TTV
 Monitor reflex batuk dan muntah
 Monitor respon terhadap obat
 Kolaborasi pemberian obat
b. Ketidakefektifan pola napas
 Noc : Status pernapasan
 Nic : Manajemen jalan napas
 Posisikan pasien untuk memaksimalakan ventilasi
 Monitor status pernapasan dan oksigenasi
 Auskultasi suara napas
 Lakukan fisioterapi dada
 Intruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk
 efektif
 Kolaborasi pemberian bronkodilator
c. Resiko kehilangan cairan aktif
 Noc : Keseimbangan cairan
 Nic : Manajemen cairan
 Pertahankan cairan intake dan output
 Monitor status hidrasi
 Berikan cairan oral
 Monitor intake dan output
d. Ansietas
 Noc : Tingkat kecemasan
 Nic : Pengurangan kecemasan
 Dorong keluarga untuk mendampingi klien dengan
cara yang tepat
 Bantu klien mengidentifikasi situasi yang memicu
kecemasan
 Kaji tanda verbal dan nonverbal kecemasan
 Berikan informasi factual terkait diagnosis perawatan
dan prognosis
e. Ketidakstabilan kadar glukosa dalam darah
 Noc : Keparahan hipoglikemia
 Nic : Manajemen hipoglikemia
 Monitor TTV
 Monitor kadar glukosa darah sesuai dengan indikasi
 Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia
 Intruksikan pasien dan keluarga untuk selalu patuh
terhadap dietnya, terapi insulinnya dan melakukan
olahraga
 Kolaborasi pemberian glukosa secara intravena
sesuai indikasi
4. Discharge Planning
a. Memotivasi pasien untuk mematuhi diet yang sudah ditetapkan
b. Menjelaskan tanda-tanda hipoglikemia seperti mengantuk, bingung,
lemas, keringat dingin, mual dan muntah.
c. Menganjurkan untuk tetap mengontrol gula secara rutin
d. Menjelaskan jangan menghentikan terapi obat tanpa konsultasi
dengan dokter
e. Minum obat secara teratur
 ILUSTRASI KASUS

Tanggal pengkajian : 26 Mei 2020

Nama (initial)/Usia : Tn.G/54 tahun
Diagnose medis : DM Tipe II + Hipoglikemia

Tn.G usia 54 tahun masuk UGD Stella Maris dengan penurunan kesadaran dan
diantar oleh keluarganya. Keluarga pasien mengatakan pasien kecapean karena
seharian kerja buruh bangunan. Dari kemarin malam pasien sudah tampak lemas
dan pucat. Keluarga pasien mengatakan pasien terakhir makan hanya bubur 5 sdm
tadi malam pukul 20.00 dan meminum obat diabetesnya. Pasien sempat mengeluh
pusing, mual dan akhirnya pingsan. Karena panik keluarga langsung membawa
pasien ke rumah sakit. Pada saat pengkajian keluarga pasien mengatakan pasien
sempat mengeluh pusing, dan mual. Saat pengkajian didapatkan KU lemah,
kesadaran apatis dan GCS 11 (M:4, V:4, E:2), GDS: 42mg/dL, Spo2:90%,
P:32x/menit, TD:100/60 mmHg, S: 36,8°C, N:76x/menit, akral teraba dingin, tampak
berkeringat, membran mukosa bibir kering, dan sesak. Tampak terpasang O2 NRM
10 liter, terpasang kateter, terpasang Dex 40%. .
 FORMAT LAPORAN ANALISIS KASUS
RUANG INTENSIVE CARE UNIT

1. Pengkajian Primer
Breath (B1) Pergerakan dada - Simetris kiri dan kanan
Pemakaian otot bantu napas - Ada

Palpasi - Vocal premitus : getaran

dinding paru kiri dan kanan
sama
- Nyeri tekan: tidak ada
- Krepitasi: tidak ada
Perkusi - Redup
- Sonor
- Pekak
- Lokasi:
Suara nafas - Vesikuler
- Wheezing
- Ronchi
- Rales
- Froction rub
- Lokasi :
Batuk - Non Produktif
Sputum - Coklat
- Kental
- Berdarah
- Encer
- Warna lain :

Alat bantu napas - Ada

- Jenis: NRM 10 Liter
Lain – lain - Pernapasan: 32x/menit
- SPO2 : 90%
Blood (B2) Suara jantung S1 S2 S3 S4
- Tunggal
- Gallop
- Murmur
Irama jantung - Ireguler
- Regular
CRT - < 3 detik
- > 3 detik
JPV - Normal
- Meningkat
CVP - Ada
- Tidak ada
- Nilai :
Edema - Ada
- Tidak ada
- Lokasi:
EKG - Takikardi
Lain – lain - TTV: TD: 110/60 mmHg, N: 76x/i,
S: 36,8°C
Brain (B3) Tingkat kesadaran - Kualitatif: Apatis
- Kuantitatif
M:4
E:2
V:5
Reaksi pupil :
- Kanan - Tampak reflex pupil mengecil
saat diberikan cahaya
- Kiri - Tampak reflex pupil mengecil
saat diberikan cahaya
Refleks fisiologis - Ada : Tricep (+), Bicept (+),
Patella (+), Achiles (+)

Refleks patologis - Tidak ada : Babinsky (-)

Meningeal sign - Ada

 - Tidak ada
Lain – lain
Bladder (B4) Urin - Jumlah: 1500
- Warna: kuning
Kateter - Ada
- Jenis :
- Tidak ada
kesulitan BAK - Ya
- Tidak
Lain – lain
Bowel (B5) Mukosa bibir - Lembab
- Kering
Lidah - Kotor
- Bersih
Keadaan gigi - Lengkap
- Gigi palsu
Nyeri tekan - Ya:
- Tidak ada
Abdomen - Distensi
- Tidak distensi
Peristaltik usus - Normal
- Menurun
- Meningkat
- Nilai : 15 x/mnt
Mual - Ya
- Tidak
Muntah - Ya
- Tidak
Hematemesis - Ya
- Tidak

Melena - Ya
- Tidak

Terpasang NGT - Ya
- Tidak
 Terpasang Colostomi Bag - Ya
- Tidak
- Lokasi
Diare - Ya
- Tidak
- Jumlah
- Frekuensi
Konstipasi - Ya
- Tidak
- Sejak
Asites - Ya
- Tidak
Lain – lain -
Bone (B6) Turgor - Baik
- Jelek
Perdarahan kulit - Ada
- Tidak ada
- Jenis :

Icterus - Tidak ada

Akral - Merah
- Dingin
- Pucat
- Basah
Pergerakan sendi - Bebas
- Terbatas
- Skala
Fraktur - Ada
- Tidak ada
- Jenis
- Lokasi

- Gambar :
 Luka - Ada
- Tidak ada
- Jenis
- Lokasi
- Gambar

Lain – lain

2. Diagnose keperawatan ( berdasarkan data yang diperoleh saat pengkajian primer)

a. B-1 Dx : ketidakefektifan pola napas b/d hiperventilasi
Data:
- Pergerakan dada cepat dan adanya penggunaan otot bantu pernapasan
- Tampak sesak frekuensi pernapasan 32 kali/menit
- Terpasang NRM 10 liter
- SPO2 90%
b. B-2 : -
c. B-3 Dx : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b/d disfungsi sistem saraf
pusat akibat hipoglikemia
Data:
- Tingkat kesadaran
- Kualitatif : Apatis
- Kuantitatif : (M:4 E:2 V:5)

d. B-4 : -
e. B-5 : -
f. B-6 : -
3. Tindakan keperawatan yang dilakukan (berdasarkan diagnose)
4. Evaluas hasil tindakan (kondisi yang didapatkan setelah tindakan yang dilakukan
untuk mengatasi masalah keperawatan)
5. Pengkajian sekunder (meliputi pengkajian riwayat keperawatan dan head to toe)
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
 1) Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien ia tidak pernah
menjaga pola makannya di rumah sesuai anjuran yang diberikan dokter
karena pasien didiagnosa memiliki riwayat penyakit Diabetes Militus Tipe
II sejak ± 2 tahun yang lalu. Keluarga pasien juga mengatakan pasien
jarang mengontrol kadar gula darahnya dengan alasan pasien sibuk
bekerja sebagai kepala keluarga untuk memenuhi kebutuhan hidup
keluarga pasien sebagai buruh bangunan. Di rumah pasien masih suka
makan-makanan yang manis, pasien suka makan gorengan dan keluarga
pasien sudah mencoba mengingatkan pasien untuk mengurangi minum-
minuman bergula namun pasien sering mengkonsumsi teh manis.
Keluarga pasien juga mengatakan menurut pasien dengan menggunakan
terapi suntik insulin di rumah maka dapat menjaga kadar gula darahnya
tetap dalam batas normal.
Keluhan utama : penurunan kesadaran
2) Riwayat keluhan utama
Keluarga pasien mengatakan sebelum pasien masuk RS pasien sempat
mengeluh pusing dan mual hingga tiba-tiba ia pingsan dan tidak sadarkan
diri dan keluarga langsung membawa pasien ke rumah sakit terdekat.
Pada saat pengkajian tampak pasien pucat, sesak dengan frekuensi
pernapasan 32x/menit, TD: 100/60 mmHg, Suhu 36,8°c, Nadi 76 x/menit
dan terpasang O2 NRM 10 liter dan hasil pemeriksaan GDS 42 mg/dL.
b. Pola nutrisi dan metabolic
1) Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan teratur 3 x
sehari dengan menu makan nasi, ikan, sayur dan pasien juga habis
makan pasien makan-makanan ringan, makan gorengan dan minum teh
manis dan tidak menjaga pola makan.
2) Sejak sakit
 Keluarga pasien mengatakan sejak sakit pasien makan 3x sehari dengan
menu makanan yang diberikan oleh RS sesuai dengan diet dan anjuran
untuk pemenuhan gizi dari pasien.
c. Pola aktivitas dan latihan
1) Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien melakukan
aktivitasnya sendiri dan tanpa dibantu oleh keluarga, pasien seorang kerja
buruh bangunan.
2) Sejak sakit
Keluarga pasien mengatakan sejak sakit semua aktivitas pasien dibantu
oleh keluarga dan perawat karena pasien mengalami penurunan
kesadaran dan pasien mengalami sesak.

Observasi:
Tampak pasien terbaring lemah di tempat tidur, tampak semua kebutuhan
pasien dibantu sepenuhnya oleh keluarga dan perawat.

Aktivitas Harian Keterangan

Makan : 4
Mandi : 4 0 : Mandiri
Pakaian : 4 1 : Bantuan dengan alat
Kerapihan : 4 2 : Bantuan orang
Buang air besar : 4 3 : Bantuan alat dan orang
Buang air kecil : 4 4 : Bantuan penuh

Mobilisasi ditempat : 4
tidur

d. Pemeriksaan penunjang
Meliputi pemeriksaan GD: 42 mg/dL, GDP: 60 mg/dL, GD2PP : 85 mg/dL
Terapi yang diberikan:
 - Terapi o2 NRM 10 liter
- Terapi Dex 40% sesuai protokol

e. Prinsip-prinsip tindakan: (meliputi tindakan observasi, mandiri, edukasi, dan

kolaborasi) .
f. Monitor klien: (monitor/ pengkajian berkelanjutan dan hasil yang didapatkan)
g. Evaluasi diri: (selama merawat pasien)

ANALISA DATA

N
DATA ETIOLOGI MASALAH
O
1. DS:
- Keluarga pasien mengatakan Disfungsi system Ketidakefektifan
pasien mengalami penurunan saraf pusat akibat perfusi jaringan
kesadaran hipoglikemia serebral
- Keluarga pasien mengatakan
sebelumnya pasien
mengeluh pusing
DO:
- Tampak pasien mengalami
penurunan kesadaran
- GCS:11 (M:4, E:2, V:5)
- Hasil TTV
TD : 100/60 mmHg
N : 76x/menit
P : 32 x/menit
S : 36,8°C

2. DS:
- Keluarga mengatakan pasien Hiperventilasi Ketidakefektifan
mengalami sesak napas pola napas
DO:
- Tampak pasien sesak
- Frekuensi pernapasan
32x/menit
- Tampak terpasang o2 NRM
10 liter
- Spo2 90%
3. DS: Penyakit Ketidakseimbangan
- Keluarga mengatakan pasien kadar glukosa
memiliki riwayat DM ±2 tahun darah
yang lalu
- Keluarga juga mengatakan
pasien jarang mengontrol
gula darah dan tidak menjaga
pola makan
- Keluarga pasien juga
mengatakan menurut pasien
dengan menggunakan terapi
insulin terus-menerus maka
gula darahnya akan tetap
dalam batas normal
DO:
- Keadaan umum lemah
- Tampak pasien pucat
- GDS: 42 mg/dL
- GDP: 60 mg/dlL
 INTERVENSI KEPERAWATAN
N
DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC
O
Monitor neurologi :
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan
serebral b/d disfungsi system keperawatan 3x8 jam
saraf pusat akibat hipoglikemia diharapkan
Status neurologis:
 Tekanan darah
dalam batas normal
 Laju pernapasan
dalam batas normal
2. Ketidakefektifan pola napas b/d Setelah dilakukan tindakan Monitor pernafasan
hiperventilasi keperawatan 3x8 jam
diharapkan
Status pernapasan :
 Frekuensi
pernapasan kembali
normal
 Irama pernapasan
NIC
 Pantau ukuran pupil , bentuk,
kesemitrisan dan reaktivitas
 Monitor tingkat kesadaran
 Monitor tanda-tanda vital : suhu,
tekanan darah, denyut nadi, dan
respirasi
 Kolaborasi pemberian terapi
 Monitor kecepatan, irama, kedalaman,
dan kesulitan bernafas
 Catat pergerakan dada, catat
ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot
bantu nafas, dan retraksi pada otot
dinding dada
 Auskultasi suara napas
  Monitor pola nafas
teratur
 Monitor saturasi oksigen

3. Ketidakseimbangan kadar glukosa Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipoglikemia

dalam darah keperawatan 3x8 jam
diharapkan pasien tidak  Memonitor tanda dan gejala
mengalami hipoglikemia hipoglikemia
dengan kriteria
 Memonitor kadar glukosa darah sesuai
 Keparahan indikasi
hipoglikemia
 Identifikasi kemungkinan penyebab
- Penurunan hipoglikemia
kadar glukosa
dari 42 mg/Dl  Instruksikan pasien dan keluarga untuk
menjadi 80
selalu patuh terhadap dietnya, terapi
mg/dL
insulinnya dan melakukan olahraga

 Kolaborasi pemberian glukosa secara

intravena sesuai indikasi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Wakt Implementasi Nama

Hari/Tanggal Dx
u Keperawatan Perawat

Rabu/27.05.20 I 07.30 Memonitor tingkat kesadaran Loriansi

Hasil:

- Kualitatif: apatis

- Kuantitatif GCS:11 (M:4, E:2, V:5)

I 09.00 Memantau kesimetrisan pupil Loriansi

Hasil :

- Tampak reflex pupil mengecil saat

diberikan cahaya

I,II 10.00 Memonitor TTV dan saturasi oksigen Loriansi

Hasil:

- TD : 100/60 mmHg
- Suhu 36,8°c
- Nadi : 76x/menit
- Pernapasan 32x/menit
- Spo2 :90%

III 10.30 Memonitor tanda dan gejala hipoglikemia Loriansi

Hasil:

- Ku lemah
- Tampak pasien pucat

Memonitor kadar glukosa darah

 Hasil :
III 11.00 Loriansi
- GDS 42 mg/Dl

Pemberian glukosa secara intravena

III 11.15 Hasil : Loriansi

- Dex 40%

Memonitor status pernapasan dan

oksigenasi

II 12.00 Hasil : Loriansi

- Frekuensi pernapasan 32x/menit

- Terpasang o2 NRM 10 liter

Mencatat pergerakan dada, catat

ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot
II 13.00 Loriansi
bantu nafas, dan retraksi pada otot dinding
dada

Hasil:

- Tampak pasien menggunakan otot

bantu napas

Kamis/28.0520 I 07.45 Memonitor tingkat kesadaran Loriansi

Hasil:

- Kualitatif: apatis

- Kuantitatif GCS:11 (M:4, E:2, V:5)

I 09.00 Memantau kesimetrisan pupil Loriansi

Hasil :
 - Tampak reflex pupil mengecil saat
diberikan cahaya

I,II 10.00 Memonitor TTV dan saturasi oksigen Loriansi

Hasil:

- TD : 110/60 mmHg
- Suhu 37°c
- Nadi : 78x/menit
- Pernapasan 30x/menit
- Spo2 :90%

III 10.30 Memonitor tanda dan gejala hipoglikemia Loriansi

Hasil:

- Tampak pasien pucat

III 10.45 Memonitor kadar glukosa darah Loriansi

Hasil :

- GDS 80 mg/dL

Pemberian terapi insulin

III 11.00 Loriansi
Hasil :

- Apidra 6 unit

II 12.00 Memonitor status pernapasan dan Loriansi

oksigenasi

Hasil :

- Frekuensi pernapasan 30x/menit

 - Terpasang o2 NRM 10 liter

Mencatat pergerakan dada, catat

II 12.30 Loriansi
ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot
bantu nafas, dan retraksi pada otot dinding
dada

Hasil:

- Tampak pasien menggunakan otot

bantu napas

Jumat/29.05.2 I 14.20 Memonitor tingkat kesadaran Loriansi

0
Hasil:

- Kualitatif: apatis

- Kuantitatif GCS:11 (M:4, E:2, V:5)

I 15.00 Memantau kesimetrisan pupil Loriansi

Hasil :

- Tampak reflex pupil mengecil saat

diberikan cahaya

I,II 18.00 Memonitor TTV dan saturasi oksigen Loriansi

Hasil:

- TD : 110/70 mmHg
- Suhu 36°c
- Nadi : 80x/menit
- Pernapasan 28x/menit
- Spo2 :86%
 Memonitor kadar glukosa darah
III 18.15 Loriansi
Hasil :

- GDS 82 mg/dL

III 18.30 Pemberian glukosa secara intravena Loriansi

Hasil :

- Apidra 6 unit

Memonitor status pernapasan dan

II 20.00 Loriansi
oksigenasi

Hasil :

- Frekuensi pernapasan 28x/menit

- Terpasang o2 simple mask 8 liter

II 20.15 Mencatat pergerakan dada, catat Loriansi

ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot
bantu nafas, dan retraksi pada otot dinding
dada

Hasil:

- Tampak pasien menggunakan otot

bantu napas.

EVALUASI KEPERAWATAN
 Nama
Hari/Tanggal Evaluasi SOAP
Perawat

Rabu/27.05.20 DP I: Ketidakefetifan perfusi jaringan serebral b/d Loriansi

disfungsi system saraf pusat akibat hipoglikemia

S:

- Keluarga mengatakan pasien sempat mengeluh

pusing

- Keluarga mengatakan pasien mengalami

penurunan kesadaran

O:

- Tampak pasien mengalami penurunan

kesadaran

- GCS: 11 ( M:4 E:2 V:5)

- TTV (TD : 100/60 mmHg, Nadi: 76x/menit,

Pernapasan 32x/menit, Suhu:36,8°c

A:

- Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan

serebral belum teratasi

P:

- Lanjutkan intervensi

DP II: Ketidakefektifan pola napas b/d hiperventilasi

Loriansi
S:

- Keluarga mengatakan pasien mengalami sesak

O:

- Tampak pasien sesak

- Tampak pasien menggunakan otot bantu

 pernapasan

- Terpasang o2 NRM 10 liter

- Frekuensi pernapasan 32 x/menit

A:

- Masalah ketidakefektifan pola napas b/d

hiperventilasi belum teratasi

P:

- Lanjutkan intervensi
Loriansi
DP III: Ketidakseimbangan kadar glukosa dalam darah

S:

- Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat

DM ±2 tahun yang lalu

- Keluarga mengatakan pasien sempat mengeluh

pusing

O:

- Tampak pasien pucat

- GDS: 42 mg/dL

A:

- Masalah ketidaseimbangan kadar glukosa dalam

darah belum teratasi

P:

- Lanjutkan intervensi

Kamis/28.05.2 DP I: Ketidakefetifan perfusi jaringan serebral b/d Loriansi

0 disfungsi sisem saraf pusat akibat hipoglikemia

S:

- Keluarga mengatakan pasien masih mengalami

penurunan kesadaran
O:

- Tampak pasien mengalami penurunan

kesadaran

- GCS: 11 ( M:4 E:2 V:5)

- TTV (TD: 110/60 mmHg, Nadi: 78x/menit,

Pernapasan 30x/menit, Suhu: 37°c

A:

- Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan

serebral belum teratasi

P:

- Lanjutkan intervensi

DP II: Ketidakefektifan pola napas b/d hiperventilasi

S: Loriansi
- Keluarga mengatakan pasien mengalami sesak

O:

- Tampak pasien sesak

- Tampak pasien menggunakan otot bantu

pernapasan

- Terpasang o2 NRM 10 liter

- Frekuensi pernapasan 30 x/menit

A:

- Masalah ketidakefektifan pola napas b/d

hiperventilasi belum teratasi

P:

- Lanjutkan intervensi
 DP III: Ketidakseimbangan kadar glukosa dalam darah

S: Loriansi

- Keluarga mengatakan keadaan umum pasien

lemah

O:

- Tampak ku lemah

- GDS: 80mg/dL

A:

- Masalah hipoglikemia teratasi

P:

- Tetap pantau kadar gula

Jumat/29.05.20 DP I: Ketidakefetifan perfusi jaringan serebral b/d Loriansi

disfungsi system saraf pusat akibat hipoglikemia

S:

- Keluarga mengatakan pasien pasien sudah

membuka matanya saat dipanggil

O:

- Tampak pasien membuka mata saat dipanggil

- GCS: 11 ( M:4 E:3 V:5)

- TTV (TD: 110/70 mmHg, Nadi: 80x/menit,

Pernapasan: 28x/menit, Suhu: 36°c

A:

- Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan

serebral belum teratasi

P:

- Lanjutkan intervensi
DP II: Ketidakefektifan pola napas b/d hiperventilasi

S: Loriansi

- Keluarga mengatakan pasien masih mengalami

sesak

O:

- Tampak pasien sesak

- Terpasang o2 simple mask 8 liter

- Frekuensi pernapasan 28 x/menit

A:

- Masalah ketidakefektifan pola napas b/d

hiperventilasi belum teratasi

P:

- Lanjutkan intervensi

DP III: Ketidakseimbangan kadar glukosa dalam darah

S: Loriansi

- Keluarga mengatakan keadaan umum pasien

lemah

O:

- Tampak ku lemah

- GDS: 82 mg/dL

A:

- Masalah hipoglikemia teratasi

P:

- Tetap pantau gula darah pasien

h.