Di RS stella maris tepatnya di ruangan bernadeth Ill terdapat pasien yang

bernama Ny.S dengan diagnose medis Hemoragik stroke + Pneumonia. Pada

tanggal 7 November 2020, Keluarga mengatakan pasien masuk dengan keluhan
kelemahan badan sebelah kiri serta mengalami kebingungan, pasien di diagnosa
hemoragic stroke. Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien di rawat RS
Fatima Toraja selama 7 hari, di ruang ICU namun kondisi pasien semakin menurun
terpasang NGT, keteter urin, popok dan O2 diberikan 6 liter. Pada saat dilakukan
pengkajian tanggal 14 November 2020di ICU RS Stella maris pasien tampak
terbaring lemah kelemahan badan sebelah kiri, dengan uji kekuaan otot tangan kiri 2
(mampu menahan gaya gravitasi tapi dengan sentuhan akan jatuh) dan kaki kiri 3
(mampu menahan tegak tapi tidak mampu melawan tekanan).. Kemampuan
pergerakan terbatas, pasien merasa lemah, turgor kulit kering dan kurang elastis,
pasien memakai infus pada tangan kanan. tampak adanya kemerahan pada bagian
bokong utamanya pada bagian tulang yang menonjol, tampak terpasang NGT,
keteter urin, popok pada pasien. Tampak kesadaran pasien apatis, GCS 11, Level
stroke 1, terdapat banyak lendir di mulut, sesak nafas, terdengar suara ronchi,
terpasang infus RL 500 cc di tangan kanan, terpasang 02 sebanyak 6 liter. Tanda-
tanda vital didapatkan TD : 190/80 mmHg, Suhu : 37’c, Pernafasan : 31x/mnt, nadi :
104x/mnt. Semua kebutuhan pasien (mandi, makan, minum, berpakaian, akivitas
ditempat tidur) masih di bantu oleh perawat, pasien tidak dapat menjalankan salat
karena badan lemah. Sehingga pasien dirawat dengan diagnosa keperawatan
penurunan kapasitas adaptif intracranial, dengan kriteria hasil status kognitif dan
perfus serebral pasien kembali membaik. Setelah dievaluasi kembali kesadaran
pasien tidak kembali membaik tetapi semakin memburuk. Sehingga katim
memutuskan unttuk mengajukan ke karu untuk melakukan ronde keperawatan.
Setelah karu menyetujui keputusan tersebut Karu menganjurkan katim untuk
meminta persetujuan keluarga untuk melakukan ronde keperawatan.

Penentuan peran:

1. Kepala ruangan : Finolasari

2. Katim : Mulya Kurnia
PP I : Merlin Lino Batu
PP II : Feby Fitrayanti Bura
PP III : Fiacensa S. Pasalbessy
 PP IV : Mercy Florence Aruan

3. Konselor : dr Spesialis Saraf : Meti Patiung

dr Spesialis paru : Esda Merina Tobo
Ahli gizi : Feprianty Sari
4. Supervisor : Firayanti
 RENCANA PELAKSANAAN RONDE KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. S
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN PENURUNAN KAPASITAS ADAPTIF
INTRAKRANIAL PADA DIAGNOSIS MEDIS HEMORAGIK STROKE +
PNEUMONIA(DI RUANG BERNADETH RS. STELLA MARIS MAKASSAR)

Topik : Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Masalah Keperawatan

Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial.
Sasaran : Pasien Ny. S/55 tahun.
Hari/tanggal : Sabtu/14 November 2020.
Waktu : 60 menit. (Pkl. 11.00–12.00 WIB).
I. Tujuan :
1. Tujuan Umum Menyelesaikan masalah pasien yang belum teratasi, yaitu
penurunan kapasitas adaptif intrakranial.
2. Tujuan Khusus:
a. Menjustifikasi masalah yang belum teratasi;
b. Mendiskusikan penyelesaian masalah dengan tim perawat dan tim
kesehatan lain;
c. Menemukan alasan ilmiah terhadap masalah pasien;
d. Merumuskan intervensi keperawatan yang tepat sesuai masalah pasien.
II. Sasaran
Pasien Ny. S umur 55 tahun yang dirawat di ruang perawatan Bernadeth III
Bed 2
III. Materi
1. Teori asuhan keperawatan pasien dengan Hemoragik stroke + Pneumonia
2. Masalah-masalah yang muncul pada pasien dengan Hemoragik stroke +
Pneumonia serta intervensi keperawatan pada pasien dengan Hemoragik
stroke + Pneumonia dengan masalah keperawatan yaitu Penurunan
Kapasitas Adaptif Intrakranial.
IV. Metode
Diskusi
V. Media
1. Dokumen/status pasien.
2. Sarana diskusi: kertas, pulpen.
3. Materi yang disampaikan secara lisan.
VI. Kegiatan ronde keperawatan.
Waktu Tahap Kegiatan Pelaksana Kegiatan Tempat
Pasien
1 hari Praronde Praronde Penanggun Ruang
sebelu 1. Menentukan g jawab : Bernadet
m kasus dan topik. Ketua tim h III
ronde 2. Menentukan Tim
ronde.
3. Menentukan
literatur.
4. Membuat
proposal.
5. Mempersiapkan
pasien dengan
pemberian
informed consent.
5 Menit Ronde Pembukaan Kepala Nurse
(Nurse 1. Salam pembuka. Ruangan Station
Station) 2. Memperkenalkan
tim ronde.
3. Menjelaskan
tujuan ronde.
4. Mengenalkan
masalah pasien
secara spintas.
30 Penyajian masalah PP Mendengark Nurse
menit 1. Memberi salam an station
dan
memperkenalkan
pasien dan
keluarga kepada
tim ronde.
2. Menjelaskan
riwayat penyakit
 dan keperawatan
pasien.
3. Menjelaskan
masalah pasien
dan rencana
tindakan yang
telah Karu, PP, Ruang
dilaksanakan dan Perawat Memberikan Perawata
serta Konselor. respons dan n
menetapkan menjawab
prioritas yang pertanyaan
perlu
didiskusikan.

Validasi data (bed

pasien):
4. Mencocokkan
dan menjelaskan
kembali data
yang telah Karu, PP,
disampaikan Perawat
dengan Konselor
wawancara, Karu
observasi dan
pemeriksaan
keadaan pasien
secara langsung,
dan melihat
dokumentasi.
5. Diskusi antar
anggota tim dan
pasien tentang
masalah
keperawatan
 tersebut di bed
pasien.
6. Pemberian
justifikasi oleh
perawat primer
atau konselor
atau kepala
ruang tentang
masalah pasien.

10 Pascarond 1. Melanjutkan Karu, Nurse

Menit e (Nurse diskusi dan Supervisor, Station
Station) masukan dari tim. Perawat
2. Menyimpulkan Konselor,
untuk Pembimbin
menentukan g
tindakan
keperawatan
pada masalah
prioritas yang
telah ditetapkan.
3. Merekomendasik
an intervensi
keperawatan
4. Penutup.

VII. Kriteria evaluasi:

1. Struktur:
a. Ronde keperawatan dilaksanakan di Ruang Paru RS Fatima.
b. Peserta ronde keperawatan hadir di tempat pelaksanaan ronde
keperawatan.
c. Persiapan dilakukan sebelumnya.
2. Proses:
a. Peserta mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir.
 b. Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran yang
telah ditentukan.
3. Hasil:
a. Pasien puas dengan hasil kegiatan.
b. Masalah pasien dapat teratasi.
c. Perawat dapat:
1) Menumbuhkan cara berpikir yang kritis dan sistematis.
2) Meningkatkan kemampuan validitas data pasien.
3) Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosis keperawatan.
Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang
berorientasi pada masalah pasien.
4) Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan
keperawatan.
5) Meningkatkan kemampuan justifikasi.
6) Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja.

VIII. Pengorganisasian:
5. Kepala ruangan : Finolasari
6. Katim : Mulya Kurnia
PP I : Merlin Lino Batu
PP II : Feby Fitrayanti Bura
PP III : Fiacensa S. Pasalbessy
PP IV : Mercy Florence Aruan

7. Konselor : dr Spesialis Saraf : Meti Patiung

dr Spesialis paru : Esda Merina Tobo
Ahli gizi : Feprianty Sari
8. Supervisor : Firayanti
SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN RONDE KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………..
Umur : …………………………………..
Alamat : …………………………………..
…………………………………..

adalah suami/istri/orang tua/anak dari pasien:

Nama : …………………………………..
Umur : …………………………………..
Alamat : …………………………………..
…………………………………..
Ruang :
No. RM : …………………………………..

Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan ronde keperawatan.

Makassar
Perawat yang menerangkan Penanggung jawab

Saksi–saksi: Tanda tangan:

1.
2.
 Resume Pasien–Pelaksanaan Ronde

A. IDENTITAS
Nama : Ny. S
Umur : 55 tahun
Status : Menikah
Pendidikan: Sarjana
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Antang
MRS : 7 November 2020 (1 minggu perawatan)

B. DIAGNOSIS: Hemoragic stroke + Pnemonia

C. KELUHAN UTAMA : Kelemahan badan sebelah kiri

D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : pada tanggal 7 November 2020, Keluarga

mengatakan pasien masuk dengan keluhan kelemahan badan sebelah kiri serta
mengalami kebingungan, pasien di diagnosa hemoragic stroke. Keluarga pasien
mengatakan sebelumnya pasien di rawat RS Fatima Toraja selama 7 hari, di
ruang ICU namun kondisi pasien semakin menurun terpasang NGT, keteter urin,
popok dan O2 diberikan 6 liter. Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 14
November 2020di ICU RS Stella maris pasien tampak terbaring lemah kelemahan
badan sebelah kiri, dengan uji kekuaan otot tangan kiri 2 (mampu menahan gaya
gravitasi tapi dengan sentuhan akan jatuh) dan kaki kiri 3 (mampu menahan tegak
tapi tidak mampu melawan tekanan) Kemampuan pergerakan terbatas, pasien
merasa lemah, turgor kulit kering dan kurang elastis, pasien memakai infus pada
tangan kanan. tampak adanya kemerahan pada bagian bokong utamanya pada
bagian tulang yang menonjol, tampak terpasang NGT, keteter urin, popok pada
pasien. Tampak kesadaran pasien apatis, GCS 11, Level stroke 1, terdapat
banyak lendir di mulut, sesak nafas, terdengar suara ronchi, terpasang infus RL
500 cc di tangan kanan, terpasang 02 sebanyak 6 liter. Tanda-tanda vital
didapatkan TD : 190/80 mmHg, Suhu : 37’c, Pernafasan : 31x/mnt, nadi :
104x/mnt. Semua kebutuhan pasien (mandi, makan, minum, berpakaian, akivitas
 ditempat tidur) masih di bantu oleh perawat, pasien tidak dapat menjalankan salat
karena badan lemah.

E. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU : Keluarga mengatakan sebelumnya pasien

memiliki riwayat hipertensi

F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA : Kelurga pasien mengatakan ibu pasien

meninggal karena stroke.

G. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 4 November 2020
Tanda- tanda vital :
Tekanan Darah : 190/80 mmHg Nadi : 104x/menit Suhu : 37 0C RR : 28×/menit
Sistem Pernapasan (B1–Breath)
Tampak pasien sesak nafas, terdengar suara ronchi, terdapat banyak lendir di
mulut, terpasang infus RL 500 cc di tangan kanan, terpasang O 2 simple mask
sebanyak 6 liter.
Sistem kardiovaskular (B2–Blood)
Irama jantung reguler, bunyi jantung 1 dan 2 tunggal, CRT < 3 detik, akral hangat,
tidak terdapat sianosis.
Sistem persarafan (B3–Brain)
Kesadaran Apatis, kelemahan badan sebelah kiri, dengan uji kekuaan otot tangan
kiri 2 (mampu menahan gaya gravitasi tapi dengan sentuhan akan jatuh) dan kaki
kiri 3 (mampu menahan tegak tapi tidak mampu melawan tekanan) tampak
terpasang NGT, keteter urin, popok pada pasien. Tampak kesadaran pasien
apatis, GCS 11, Level stroke 1, hasil pemeriksaan CT scan kepala ditemukan
adanya hematom dan edema perifokal hemisfer serebri bilateral kanan multiple
PSA bilateral, subdural hematom lobus fontalis kanan, hygroma lobus
frontomporo parientalis kiri, hematom intraventrikel, Hasil foto Rontgen Dada
pneumonia pada bagian pulmo dekstra, WBC :11,4 10’3UI, dan Pemeriksaan
sputum : kuman stapilococcus aureus dan diplococus pneumonia. Skrining
Disagia hasilnya 11: Risiko sedang terjadi aspirasi, N V, VI,VII,VIII,IX,X,XI
terganggu,
Sistem perkemihan (B4–Bladder)
 Pada saat sakit tampak terpasang kateter sebanyak 250c, berwarna kekuningan.
Sistem pencernaan (B5- Bowel)
Pada saat sakit pasien hanya mendapatkan makanan cair sebanyak 300c setiap
hari yang berisi susu, bubur cair, dan pemberian air sebanyak 50c dalam sehari,
pasien terpasang NGT. Keluarga mengatakan tidak pernah BAB selama 3 hari,
tampak abdomen tegang, bising usus 10 x/ menit. BB : 50 kg. TB : 155 cm
Sistem Muskuluskeletal (B6-Bone)
Kemampuan pergerakan terbatas, pasien merasa lemah, turgor kulit kering dan
kurang elastis, pasien memakai infus pada tangan kanan. tampak adanya
kemerahan pada bagian bokong utamanya pada bagian tulang yang menonjol.
Kelemahan badan sebelah kiri, dengan uji kekuaan otot tangan kiri 2 (mampu
menahan gaya gravitasi tapi dengan sentuhan akan jatuh) dan kaki kiri 3 (mampu
menahan tegak tapi tidak mampu melawan tekanan)
Kebersihan pribadi
Semua kebutuhan pasien (mandi, makan, minum, berpakaian, akivitas ditempat
tidur) masih di bantu oleh perawat
Psikososial spiritual
Pasien tidak dapat menjalankan salat karena badan lemah

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan CT Scan kepala
Ditemukan adanya hematom dan edema perifokal serebri bilateral kanan
multiple PSA bilateral, subdural hematom lobus fontalis kanan, hygroma lobus
frontotemporo parientalis kiri, hematom intraventrikel.

2. Pemeriksaan Rontgen : pneumonia pada bagian pulmo dekstra

3. Pemeriksaan darah rutin : menunjukkan peningkatan WBC :11,4 10’3UI
4. Pemeriksaan sputum : kuman stapilococcus aureus dan diplococus
pneumonia
5. THE NATIONAL INSITUTE OF HEALTY STROKE SCALE (NIHSS) : Total
: 13 : Stroke sedang
6. INDEKS BARTHEL: 25 Ketergantungan total

I. TERAPI
 Infuse RL 28 tpm
Manitol 125 cc/ 8 jam/ IV
Citicolin 500 mg/12 jam/IV
Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV
Ranitidine 1gr/8 jam/ IV

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan kapasitas adaptif intracranial berhubungan dengan Tekanan darah
meningkat dengan tekanan nadi ( pulse pressure) melebar (D.0066)
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular
(D.0054)
3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sputum berlebih
(D.0001)
4. Konstipasi berhubungan dengan kelemahan umum
Tanggal 7 November 2020
1. Penurunan kapasitas adaptif intracranial berhubungan dengan tekanan darah
meningkat dengan tekanan nadi ( pulse pressure) melebar
Kriteria hasil :
Status neurologis (L.06053)
a. Status kognitif meningkat (5)
b. Pola napas membaik (5)
c. Frekuensi napas membaik (5) dengan kriteria hasil 18-22x/ menit
Perfusi serebral (L.02014)
a. Sakit kepala cukup menurun (4) dengan kriteria hasil sakit kepla dengan
skala nyeri 5
b. Gelisah cukup menurun (4)
c. Tekanan darah sistolik cukup membaik (3)dengan kriteria 140-150 mmHg
d. Tekanan darah diastolik sedang (3) dengan kriteria70-80 mmHg
e. Kesadaran membaik (5)

K. INTERVENSI KEPERAWATAN
Perawatan neurovaskuler (I.06204)
Observasi
 1. Monitor perubahan warna kulit abnormal ( Mis: pucat, kebiruan, keunguan,
kehitaman)
2. Monitor keterbatasan gerak ekstremitas ( Mis: aktif tanpa nyari, aktif disertai
nyeri, pasif tanpa nyeri, pasif disertai nyeri)
3. Monitor Tanda-tanda vital
Terapeutik
1. Evaluasikan ekstremitas (Tidak melebihi level jantung)
Edukasi

1. Anjurkan menggerakan ektremitas secara rutin

Pemberian obat (I.02062) Observasi

1. verifikasi order obat sesuai dengan indikasi

2. periksa tanggal kadaluwarsa obat
3. Monitor tanda vital dan nilai Laboratorium sebelum pemberian obat, jika perlu
Terapeutik
1. Perhatikan prosedur pemberian obat yang aman dan akurat
Edukasi

1. Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek
samping sebelum pemberian.
L. EVALUASI KEPERAWATAN
Status neurologis dan perfusi serebral masih mengalami gangguan.
 Daftar Pustaka

Nursalam. (2014). Manajemen Keperawatan: Aplikasi dalam Praktik Keperawatan Profesional. Edisi 4
Jakarta: Salemba Medika.