Pelaksanaan asuhan keperawatan di Ruang Perawatan Bernadeth 3 terdiri dari dua tim yaitu Tim I

dan Tim II.

Pasien yang dirawat di Tim II :
1. Tn.Haris (18 thn) rawat di RS Stella Maris ruangan B3 dengan diagnosa medik DHF
perawatan hari ke 3. Pasien mengatakan demam naik turun 37,9. Keadaan umum pasien:
pasien tampak lemah, teraba hangat, tampak ada bintik merah di tangan kiri, teraba hangat.
Hasil observasi yang didapatkan adalah Hasil Observasi: TD: 130/70, N: 80x/menit, S: 37,9,
P: 20x/ menit. GCS: 15, tingkat kesadaran composmentis, terpsang cairan infus RL 20
tts/menit. Terapi: Novaldo 1 amp/ 8 jam/ iv
SITUATION
Nama : Tn. Haris/ usia 18 tahun
Daignosa medis : DHF
DX Keperawatan : Hipertermi b/d proses penyakit
Lama hari rawat : hari ke 3
Klasifikasi pasien : Minimal care
Keluhan utama : Demam naik turun
BACKGROUND
Riwayat penyakit sekarang/ terdahulu/ keluarga : tidak ada
Riwayat alergi = tidak ada
ASESSMENT
TTV = TD : 130/70, N: 80x/menit, S: 37,9, P: 20x/ menit.
GCS: 15
Kesadaran : compos mentis
B6 (sistem musculoskeletal dan integumen)
Kulit : tampak ada bintik merah di tangan kiri
Akral : teraba hangat
Turgor : kurang
RECOMMENDATION
Visite dokter : Pasien rencana pulang, jika hasil Trombosit normal
SIKI shift
2. Tn. Kamarudin (78 thn) rawat di RS Stella Maris ruangan B3 dengan diagnosa medik Post Op
BPH perawatan hari ke 2 setelah operasi. Pasien mengatakan nyeri pada luka oprasi dan
genetalia skala nyeri (6), keadaan umum pasien lemah, pasien tampak lemah, pasien tampak
meringis. Hasil Observasi: Hasil observasi yang didapatkan adalah TD: 130/70, N: 80x/
menit, S: 36,2, P: 20x/ menit. GCS: 15, tingkat kesadaran composmentis. Terpasang infus
RL,kateter dan drain urine.
SITUATION
Nama : Tn. Kamarudin/ usia 78 tahun
Daignosa medis : Post op BPH
DX Keperawatan : Nyeri b/d agen pencedera fisik
Lama hari rawat : hari ke 2
Klasifikasi pasien : Parsial care
Keluhan utama : Nyeri luka operasi
BACKGROUND
Riwayat penyakit sekarang/ terdahulu/ keluarga : tidak ada
 Riwayat alergi = tidak ada
ASESSMENT
TTV = TD: 130/70, N: 80x/ menit, S: 36,2, P: 20x/ menit.
GCS: 15
Kesadaran : compos mentis
Pasien tampak lemah
B3 (sistem persarafan)
Nyeri : Ya, Pasien mengatakan nyeri pada luka oprasi dan genetalia skala nyeri (6)
pasien tampak meringis
RECOMMENDATION
SIKI shift
Visiste dokter : Lakukan perawatan luka

3. Ny. Rita usia 60 tahun masuk Rumah Sakit dengan keluhan kesadaran menurun, lemah sisi
kiri, bibir moncong ke kiri. Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi
5 tahun yang lalu dan pasien tidak teratur minum obat hipertensi. Tampak pasien terpasang
infus RL 450ml, terpasang NGT dan kateter. Semua kebutuhan pasien dibantu oleh keluarga.
Tampak pasien gelisah, GCS 6.
Hasil observasi : TD : 170/100MmHg, N : 89X, S : 37,5ºC, P : 24x, Terapi : Manitol 22
tpm, Citicolin 250mg, Ranitidine/12 jam/IV,

1. SITUATION :
Nama: Ny. Rita/ usia 60 tahun
No. RM : 1234568
Dx medis : Hemoragic stroke
Diagnosa keperawatan: Penurunan kapasitas adaptif intrakanial b/d hipertensi
Lama hari rawat : 1 hari
Identifikasi pasien : Total care
Keluhan utama : kesadaran menurun
BACKGROUND:
Riwayat penyakit sekarang/terdahulu/keluarga : hipertensi ±5 tahun lalu ddan tidak rutin
minum obat
Riwayat alergi : tidak ada
ASESMENT:
TTV: TD: 170/100 mmHg, N: :89x/m, S:37,50C, P: 24x/m
GCS : 6
Risiko jatuh
B3 (Sistem persarafan)
Kesadaran: koma
GCS : E: 1, V:1, M:4
Keluhan pusing : tidak
Pupil : isokor
B4 (sistem perkemihan)
Terpasnag keteter : ya
Produksi : 500 cc warna urin : kekuningan
 B5 (Sistem pencernaa)
Terpasnag NGT :ya
Diet : makan cair
B6 (Muskuloskeletal dan integument:
Pergerakan sendi : terbatas pada tubuh seblah kiri, bibir miring ke kiri
Tes diagnostik ; Ct Scan kepala : hematom cerebri dexra
RECOMENDATION:
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi, gangguan metabolisme, edema serebral)
- Montor tanda dan gejala peningkatan TIK (TD meningkat dan kesadaran menurun)
- Cegah terjadinya kejang
- Lanjutkan terapi infus RL 450ml,

Visit dokter : Lanjutkan terapi obat: Manitol 22 tpm, Citicolin 250mg, Ranitidine/12 jam/IV,
4. Tn. Lukas usia 57 tahun, pasien masuk mengalami kelemahan pada sisi tubuh sebelah kiri 3
jm sebelum masuk RS disertai nyeri kepala, mual, muntah. riwayat stroke 5 tahun lalu dan
riwayat HT. Pasien terpasang monitor, infus Rl 20tpm O2 nasal kanul 3lpm, injeksi laxix 2
amp/iv, ranitidin 1 amp/iv terpasang kateter, Gds :92. Setelah 2 jam terpasang monitol 200cc
kemudian injeksi citicolin, asam trenaksamat, santagesik dan diberikan posisi semifowler.
Hasil Observasi: TD:180/120, N: 110x/m, P:24

S:37.

SITUATION :

Nama: Tn. lukas/ usia 57 tahun

No. RM : 12345689
Dx medis : Hemoragic stroke
Diagnosa keperawatan: Penurunan kapasitas adaptif intrakanial b/d hipertensi
Lama hari rawat : 1 hari
Identifikasi pasien : total care
Keluhan utama : kelemahan tubuh seblah kiri
BACKGROUND:
Riwayat penyakit sekarang/terdahulu/keluarga : riwayat stroke 5 tahun lalu dan riwayat HT
Riwayat alergi : tidak ada
ASESMENT:
TTV: TD: 180/120 mmHg, N: :110x/m, S:370C, P: 24x/m
GCS : 14
resiko jatuh
B3 (Sistem persarafan)
Kesadaran: composentis
GCS : E:4 , V5:, M5:
Keluhan pusing : tidak
Pupil : isokor
B4 (sistem perkemihan)
Terpasnag keteter : ya
Produksi : 500 cc warna urin : kekuningan
B5 (Sistem pencernaa)
 Diet : makanan lunak
B6 (Muskuloskeletal dan integument:
Pergerakan sendi : terbatas pada tubuh seblah kiri
Tes diagnostik ; Ct Scan kepala : hematom cerebri dexra
RECOMENDATION:
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi, gangguan metabolisme, edema serebral)
- Montor tanda dan gejala peningkatan TIK (TD meningkat dan kesadaran menurun)
- Cegah terjadinya kejang
- Lanjutkan terapi infus RL 450ml,

Visit dokter : Lanjutkan terapi obat: monitol 200cc , injeksi citicolin, asam trenaksamat,
santagesi

5. Ny Maria usia 45 tahun masuk Rumah Sakit dengan keluhan nyeri pada payudara kiri dan
disertai keluar darah dan nanah sejak 2 hari yang lalu di rumah. Pasien mengatakan skala
nyeri 7 seperti tertusuk-tusuk dan hilang timbul. Tampak pasien terpasan infus RL 400ml 20
tpm dan kateter. Pasien masih mampu makan dan minum sendiri. Hasil observasi : TD :
110/90 MmHg N : 90x S : 37ºC P : 22x Terapi : Ketorolac 30mg/IV/8 jam, Ceftriaxone
1000mg/IV/8 jam
SITUATION
Nama: Ny. Maria/ usia 45 tahun
No. RM : 1234590
Dx medis : Ca Mamae
Diagnosa keperawatan:nyeri akut b/d agen cedera fisiologis (infalmasi)
Lama hari rawat : 2hari
Identifikasi pasien : parsial care
Keluhan utama : nyeri pada payudara kiri
BACKGROUND:
Riwayat penyakit sekarang/terdahulu/keluarga : tidak ada
Riwayat alergi : tidak ada
ASESMENT:
TTV: 110/90 MmHg N : 90x S : 37ºC P : 22x/ m
GCS : 15
Skala nyeri: (7)
B3 (Sistem persarafan)
Kesadaran: composmentis
GCS : E: 4, V:5, M:6 = 15
Nyeri : ya , skala :7 lokasi: payudara kiri
B4 (Perkemihan)
Terpasang keteter
Produksi urin 1200 cc/hari warna: kekuningan bau : amoniak
Tes diagnostik: tidak ada
RECOMENDATION:
- Identifikasi lokasi, karakteristik, frekuensi, intensitas, kualitas, durasi dan skala nyeri
- Berikan terapi nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
- Kolaborasi pemberian analgesik
 - Lanjtukan infus RL 400ml 20 tpm
Visit dokter :Lanjutkan terapi obat: Ketorolac 30mg/IV/8 jam, Ceftriaxone 1000mg/IV/8 jam

6. Ny Ani berusia 47 tahun di rawat diruangan dengan diagnosa medisnya Ca mamae sinistra.
keluhan :, tampak pasien gelisah, beberapa aktivitas dibantu oleh perawat. tampak pasien
sesak dan terpasang simple masker dengan saturasi oksigennya 8 kali / menit. tampak
terpasang kateter, infus RL 500 cc dengan 20 tts/ menit, terpasang EKG dan NGT. Hasil
Observasi: TTV: TD : 100/ 70mmHg, N: 85x/menit, P: 24x/menit, S: 36 0C. Terapi: Terapi
pemberian obat: Ceftriaxone 800 mg, Ketorolac 30 mg/ 8 jam IV. Pasien berada pada stadium
IV.

SITUATION

Nama: Ny. Ny Ani berusia 47 tahun

No. RM : 12345101
Dx medis : Ca Mamae sinistra
Diagnosa keperawatan: Pola napas tidak efektif b/d hambatan upaya napas
Lama hari rawat : 1 hari
Identifikasi pasien : Total; care
Keluhan utama : Tampak pasien gelisah
BACKGROUND

Riwayat penyakit sekarang/terdahulu/keluarga : tidak ada

Riwayat alergi : tidak ada
ASESSMENT

TTV: TD : 100/ 70mmHg, N: 85x/menit, P: 24x/menit, S: 36 0C

GCS : ………
B1(Sistem pernapasan)
Keluhan : tampak pasien sesak
Irama : Tidak teratur
Oksigen : 8 liter / menit simple mask
B2 (sistem kardiovaskular)
Irama jantung : Teratur
EKG : Terpasang
B3 (Sistem persarafan)
Kesadaran:
GCS : E; , V; ,M; =
Nyeri : ya , skala :7 lokasi: payudara kiri
B4 (Perkemihan)
Terpasang keteter
Produksi urin 700 cc/8 jam warna: kekuningan bau : amoniak
B5 (sistem pencernaan)
TB : 159 cm BB : 53 kg
Tenggorokan : susah menelan
Terpasang NGT : ya
Diet : makanan cair, bubur saring 200cc, dan air 50 cc
Tes diagnostik: ……..
RECOMMENDATION
 SIKI SHIFT

7. Ny. Rachel (55thn) dengan diagnosa medik Non Hemoragik Stoke perawatan hari ke 5, pasien
terpasang NGT, Infus RL 22tts/menit, pasien terpasang kateter dan pampers. Semua aktivitas
pasien, baik mandi, makan, minum dan bab dibantu oleh perawat dan keluarga diatas tempat
tidur. Pasien tampak gelisah, GCS: 7, Tingkat kesadaran delirium. Pemberian sonde 5 kali
sehari (3 kali bubur dan 2 kali susu). Terapi: citicolin 200mg, cairan manitol 24tts/menit
selama 1 jam
SITUATION
Nama: Ny. Rachel (55thn)
No. RM : 12345678
Dx medis : Non Hemoragik Stoke
Diagnosa keperawatan: penurunan kapasitas adaptif intracranial b/d
Lama hari rawat : 5 hari
Identifikasi pasien : Total; care
Keluhan utama : Penurunan kesadaran
BACKGROUND
Riwata penyakit sekarang/ terdahulu/keluarga : tidak ada
Riwayat alergi : tidak ada
ASESSMENT
TTV : TD : 140/90 mmHg, N : 96X/ menit, p: 23x/ m, s: 37,5 oc
GCS : 7,
Skala resiko jatuh : resiko jatuh tinggi
B1 (sistem pernpasan)
Irama napas : tidak teratur
Oksigen : 5 lpm nasal kanul
B3(sistem persarafan)
Kesadaran : delirium
GCS : E;1 V;2 M;4 = 7
Pupil : isokor
B4 (sistem perkemihan)
Alat bantu : foley chateter
Produksi urin : 700/ 8 jam
B5 (sistem pencernaan)
Tenggorokkan : sulit menelan
Terpasang NGT : ya
Diet : makanan cair (200cc bubur saring 50 cc air)
Terpasang pampers.
B6(sistem musculoskeletal dan integument)
Pergerakan sendi : terbatas, Semua aktivitas pasien, baik mandi, makan, minum dan bab
dibantu oleh perawat dan keluarga
Tes diagnostic : Ct Scan kepala : Infrak cerebri sinistra
RECOMMENDATION
SIKI shift
 Visite dokter : Lanjutkan terapi citicolin 200mg, cairan manitol 24tts/menit selama 1 jam, Infus
RL 22tts/menit

8. Tn. Toto berusia 26 tahun dirawat dengan diagnosa medisnya GEA. saat di anamnese
terdapat keluhan BAB encer lebih dari 5 kali sehari, mukosa bibir kering, mata cekung, terjadi
peningkatan peristaltik usus, kondisi pasien Compos mentis, tampak pasien lemas, tampak
mata cekung, CRT > 3 detik, mukosa bibir kering, demam tampak terjadi peningkatan
peristaltik usus meningkat, tampak terpasang infus RL 400 cc dengan tetesan 20 tetes/ menit
semua aktivitasnya dilakukan sendiri tidak dibantu oleh perawat. Pemeriksaan. Hasil
Observasi: TTV : TD: 110/80mmHg, S: 380C , R: 20x/menit, N: 80x/menit. Terapi:
Paracetamol 500 mg/kp, Ceftriaxone 800 mg/8 jam
SITUATION

Nama: Tn. Toto berusia 26 tahun

No. RM : 12345789
Dx medis : GEA
Diagnosa keperawatan : Hipovolemi b/d kehilangan cairan aktif
Lama hari rawat : 2 hari
Identifikasi pasien : minimal care
Keluhan utama : BAB encer lebih dari 5 kali sehari
BACKGROUND
Riwata penyakit sekarang/ terdahulu/keluarga : tidak ada
Riwayat alergi : tidak ada
ASESSMENT
TTV : TD: 110/80mmHg, S: 380C , R: 20x/menit, N: 80x/menit
t\pasien tampak lemas
GCS : 15
Kesadaran : compos mentis
B3 (sistem kardiovaskular)
CRT : > 3 detik
Konjungtiva : pucat
B5 (sistem pencernaan)
Mukosa mulut : kering
Abdomen : tegang
Bising usus : 32x/ menit
Diet : lunak
BAB : encer lebih dari 5 kali sehari
B6 (muskuluskeletal dan integumen)
Akral : panas
Turgor : kurang
RECOMMENDATION
Visite dokter : Lanjutkan terapi Paracetamol 500 mg/kp, Ceftriaxone 800 mg/8 jam, infus RL
400 cc dengan tetesan 20 tetes/ menit

Pasien yang dirawat di Tim I :

1. Ny. Umar (26thn) dengan diagnosa medik: post op ca mamae perawatan hari ke 2, pasien
mengatakan masih merasakan nyeri pada bekas op di sebelah kanan, tampak adanya verban,
terpasang infus RL 20tts/menit. Pasien dalam berpakaian dan mandi masih dibantu oleh
perawat dan keluarga, namun dalam menyisir dan makan pasien dapat melakukan secara
mandiri.
 Hasil Observasi: TD: 110/80mmHg, N: 86x/menit, S: 36,2 0C, P: 18x/menit. Terapi :
Cefriaxone 1000mg/ 8 jam/ IV, Keterolax 30mg/8jam/IV.

SITUATION

Nama: Ny. Umar (26thn)

No. RM : 12345000
Dx medis : post op ca mamae
Diagnosa keperawatan : nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis (proses bedah)
Lama hari rawat : 2 hari
Identifikasi pasien : …………
Keluhan utama : nyeri pada bekas op di sebelah kanan
BACKGROUND
Riwata penyakit sekarang/ terdahulu/keluarga : tidak ada
Riwayat alergi : tidak ada
ASESSMENT
Tes diagnostok :
RECOMMENDATION
Visite dokter :

2. Ny. Yanti umur 48 tahun dengan post op ca mamae hri k1. Pasien mengatakan nyeri pada luka
operasi, nyeri saat bergerak ,nyeri seperti ditusuk jarum , nyeri dirasakan dipayudara kiri ,skala
nyeri 6 ,nyeri dirasakan kadang-kadang 2 mnit, pasien terpasang infus RL 20 tpm. Keadaan
umum pasien: compos mentis, nyeri pada payudara kiri, sulit bergerak. Hasil observasi: TD :
110/90, N : 81x/mnit, S :37, P :20x/mnit. Terpasang drain 150 cc, kateter 200cc. Terapi:
ceftriaxone 1000mg/12jam, ketorolac 1amp/8jam, ondancentron 1 ampl/8 jam
3. Tn. Tino umur 55 thn msuk dengan keluhan sesak nafas dan batuk berlendir. Hasil
pemeriksaan fisik ditemukan suara nafas tambahan wheezing pada lapang paru kanan. Pasien
mengatakan mempunyai penyakit asma kurang lebih satu tahun yang lalu, sesak yang
dirasakan saat pasien pulang kerja.pernafasan 25x/m Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm,
terpasang cairan infus Rl 20tpm. Hasil Observasi : TD: 130/80, S:36,5, N:89X/M, P: 25x/M
Terapi : Ventolin/24 jam,
4. Ny. Dina (45 tahun) dengan diagnosa post op laparatomy hari ke 3, keadaan umum
composmentis, tampak lemah, meringis dan sulit bergerak, Pasien mengatakan nyeri pada
daerah post op, semakin nyeri ketika beregerak, nyeri seperti tertusuk-tusuk dan hilang timbul,
dan skala nyeri 5. Pasien tampak terpasang infus RL 20tts/ menit, terpasang draine disebelah
kanan sebanyak 50cc dan terpasang kateter urine sebanyak 300cc. Hasil Observasi: TD=
140/90 mmHg, Nadi= 88x/menit, Suhu= 37,2 oC, dan RR= 20x/ menit.. Terapi: ketorolac 1
amp/ 8 jam, ceftriaxon 1000mg/ 12 jam dan ondansentron 1 amp/ 8 jam.
5. Tn. Tayo berusia 55 tahun dengan diagnosa medis Non Hemoragic Stroke. Perawatan hari
kedua, dri hasil pengkajian keluarga pasien mengatakan pasien mengalami kelemahan pada
sisi seblah kanan, bicara pelo dan pasien ada riwayat hipertensi sudah kurang lebih 5 tahun ,
pasien terpasang kateter,terpasang infus asering 20 tpm. Hasil Observasi: TD 200/110 mmHg,
Nadi :80x/menit, pernapasan 20x/menit, S:36,8 derajat Celcius, Terapi: Ranitidine 50mg/12jam
IV, Ondansentrone 4mg/12jam IV, Piracetam 3g/12jam IV, Amlodipin 1x10mg oral.
6. Nn. Jen (17 thn) dirawat dengan keluhan demam 38.5 0C, Diare 4x dalam sehari dengan
konsistensi cair sedikit ampas. Keadaan umum pasien, pasien tampak lemah, teraba hangat,
 lidah kotor. Dengan diagnosa medik: Demam Thypoid dan Diagnosa Keperawatan Hipertermi
berhubungan dengan penyakit.
Hasil Observasi : TD: 120/70mmHg, Nadi: 88x/menit, Suhu: 38.5 0C, Pernapasan: 21x/menit.
GCS: 15, Tingkat kesadaran Komposmentis. Terpasang RL 20tts/menit, Terapi: Paracetamol
500mg/kp, Novaldo 1 amp/8 jam, Cefriaxone 1000mg/ 8 jam, Zink 500mg 3X1.
7. Tn. Ridwan usia 25 tahun dengan diagnosa medik demam typoid perawatan hari ke 2 ,
keluhan utama klien mengatakan demam naik turun, sakit kepala dan sakit perut. Pasien
tampak lemah, lidah kotor dan kesadaran Composmentis. Klien saat ini terpasang infus RL 20
tts/ menit. Hasil Observasi: TD= 120/80 mmHg, Nadi= 86x/menit, Suhu: 38,7 oC, RR: 18x/menit.
Terapi yang diberikan: Paracetamol 500mg/8 jam, ceftriaxon 1000mg/ 12 jam dan santagesik 1
amp/ 8 jam.
8. Ny. Herni (55 tahun) dengan diagnose medis post op tumor mammae sebelah kiri hari ke 2.
Keadaan umum komposmentis, lemah pasien mengatakan nyeri pada bagian operasi, pasien
mengatakan nyeri bertambah jika menggerakkan tangan sebelah kiri, pasien mengatakan
skala nyeri 4, pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk, pasien mengatakan waktu nyeri
±1menit. Tampak pasien meringis kesakitan. Tampak terpasang cairan infuse 400cc 20tpm,
tampak terpasang drain 50cc
Hasil Observasi: TD : 120/70 mmHg, N : 80x/menit, S: 36°C, P : 20x/menit,. Diagnose
keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik. Terapi: ketorolac
1amp/12jam/IV, ranitidine 1amp/12jam/IV, neurosanbe 1amp/24jam/drips