Skenario Kasus

Pasien anak umur 10 bulan 27 hari masuk di RSIA Elim Makassar dengan keluhan demam
tinggi, kejang 5-7x/hari, spastik atau tegang otot, ibu juga mengatakan anak malas menyusui,
muntah 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Setelah 3 hari dirawat, Ibu pasien mengatakan
demam An. M tidak turun-turun dan masih kejang lalu di rujuk RSIA Catherine Booth
Makassar. Ibu pasien mengatakan anak nya sudah 2 kali masuk RSIA Catherine Booth
Makassar, masuk pertama pada bulan Juni 2020 saat usia 8 bulan, anak mengalami demam
tinggi disertai kejang, dan anak didiagnosa meningitis. Anak menderita penyakit hidrosefalus
sejak usia 10 bulan. Ibu pasien mengatakan An.M merupakan anak keempat dari 4
bersaudara, tidak ada anggota keluarga yang mememiliki penyakit yang sama seperti An. M
dan tidak ada juga riwayat penyakit keturunan di keluarga. TTV : TD : 90/60, N : 100x/menit
R : 35x/menit SB : 38,3oC, Therapi : Luminal 2 x 18 mg, Diazepam 3 x 0,5 mg, Cefotaxime 2
x 4 mg, Fusilex (Cream) 5 g, Paracetamol 3 x 150 mg, Dexametason 4 x 0,75 mg
 KAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: Paul Imbiri NIM: Ns

Unit : Autoanamnese :

Kamar : 3001 Alloanamnese : Ny. A

Tgl masuk RS : 1/9/2020 Tgl pengkajian : 7/9/2020

A. Identifikasi
1. Pasien
Nama initial : An. M Warga negara : Indonesia

Umur : 10 bulan 27 hari Bahasa yang digunakan : Indonesia

Jenis kelamin : Perempuan Pendidikan :-

Agama/ suku : Islam/Makassar Alamat rumah : Jl. Rajawali

2. Orang Tua
Nama Bapak : Tn. A Nama Ibu :Ny. A

Umur : 42 Umur : 39

Alamat : Jl. Rajawali Alamat : Jl. Rajawali

B. Data Medik
1. Diagnosa medik
Saat masuk : Hidrosefalus

Saat pengkajian : Post VP Shunt Hidrosefalus Komunikans

2. Riwayat Kehamilan Ibu / Kelahiran dan Neonatal :

Ibu pasien mengatakan anak lahir normal Di RSIA. Elim Makassar dengan
usia kehamilan 9 bulan.
3. BUGAR :
Ibu pasien mengatakan sejak dilahirkan sampai usia 7 bulan anak sehat tidak
pernah sakit.
4. Kelainan bawaan/ Trauma kelahiran :
Tidak ada
5. Riwayat Tumbuh Kembang sebelum sakit:
Ibu pasien mengatakan anak sudah bisa berdiri dan berjalan dengan
memegang dinding atau dibantu
6. Riwayat Alergi :
Tidak ada
 7. Catatan Vaksinasi
Ibu pasien mengatakan Imunisasi anak lengkap sesuai dengan usia, tetapi
imunisasi campak tidak didapatkan karena anak sakit
8. Test Diagnostik
Pemeriksaan Hematology tgl 19/9/2020:
 WBC: 10.650/mm3
 RBC: 537.000/mm3
 HGB: 10,1 g/dl
 HCT: 33%
 Ureum darah: 11 mg/dl
 Kreatinin darah: 0,3 mg/dl
 Kalsium: 9,3 mg/dl
 Natrium: 134 Mmol/L
 Kalium 4,4 Mmol/L
 Total Protein: 6,1 g/dl

9. Therapi:
 Luminal 2 x 18 mg
 Diazepam 3 x 0,5 mg
 Cefotaxime 2 x 4 mg
 Fusilex (Cream) 5 g
 Paracetamol 3 x 150 mg
 Dexametason 4 x 0,75 mg

C. Keadaan Umum
1. Keadaan Sakit
Pasien tampak sakit ringan / sedang / berat / tidak tampak sakit

Alasan: tampak pasien sakit sedang, terbaring lemah ditempat tidur, tampak kepala
membesar, tampak mukosa bibir lembab, akral teraba dingin, terdapat luka dimata
kaki karena terkena cairan KCL, luka menghitam belum dilakukan pembersihan luka,
dibagian kepala juga terdapat bekas jahitan yang belum mengering.

2. Tanda-Tanda Vital
a. Kesadaran :
Skala koma scale /pediatric coma scale

1) Respon motorik :6
2) Respon bicara :5
3) Respon membuka mata :4
Jumlah : 15

Kesimpulan : kesadaran penuh

 b. Tekanan darah : 90/60 mmHg
MAP : 70 mmHg

Kesimpulan : Fungsi ginjal memadai

c. Suhu : 38,30C di oral axilla rectal

d. Pernapasan: 35 x/menit
Irama : teratur kusmaul cheynes-stokes

Jenis : dada perut

e. Nadi : 100 x/menit

Irama : teratur tachicardi bradichardi

kuat lemah

f. Hal yang mencolok : Tidak ada

3. Pengukuran
a. Tinggi badan : 75 cm c. Lingkar kepala : 60 cm
b. Berat badan : 8,5 kg d. Lingkar Lengan Atas : 15 cm
Kesimpulan : Berat badan kurang dan Lingkar kepala Tidak normal
(Membesar)
 4. GENOGRAM

= Meninggal

= meninggal

= laki-laki

= Perempuan

= Garis Keturunan

= Tinggal Serumah

= Pasien

D. Pengkajian Pola Kesehatan

1. Pola Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan
a. Keadaan sebelum sakit :
Ibu pasien mengatakan kesehatan itu penting, sejak lahir sampai usia 7 bulan
anak sehat tidak pernah sakit. Ibu pasien juga mengatakan imunisasi anak
lengkap, imunisasi campak tidak didapatkan karena anak sakit. Sebelum sakit
anak sudah bisa berdiri dan berjalan dengan memegang dinding atau dibantu. Ibu
pasien mengatakan An.M memiliki kebiasaan minum susu formula jenis soya
ditambah dengan ASI, air putih dan bubur 3 x sehari. Ibu pasien mengatakan
ketika anak sakit langsung dibawa ke puskesmas terdekat atau RS.
 b. Riwayat penyakit saat ini :
1) Keluhan utama :
Ibu pasien mengatakan pasien mengalami demam tinggi
2) Riwayat keluhan utama :
Ibu pasien mengatakan pasien masuk di RSIA Elim Makassar dengan
keluhan demam tinggi, kejang 5-7x/hari, spastik atau tegang otot, ibu juga
mengatakan anak malas menyusui, muntah 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Setelah 3 hari dirawat, Ibu pasien mengatakan demam An. M tidak turun-turun
dan masih kejang lalu di rujuk RSIA Catherine Booth Makassar.
c. Riwayat penyakit yang pernah dialami:
Ibu pasien mengatakan anak nya sudah 2 kali masuk RSIA Catherine Booth
Makassar, masuk pertama pada bulan Juni 2020 saat usia 8 bulan, anak
mengalami demam tinggi disertai kejang, dan anak didiagnosa meningitis. Anak
menderita penyakit hidrosefalus sejak usia 10 bulan.
d. Riwayat kesehatan keluarga :
Ibu pasien mengatakan An.M merupakan anak keempat dari 4 bersaudara,
tidak ada anggota keluarga yang mememiliki penyakit yang sama seperti An. M
dan tidak ada juga riwayat penyakit keturunan di keluarga.
e. Pemeriksaan fisik :
1) Kebersihan rambut : tampak rambut bersih
2) Kulit kepala : terdapat bekas jahitan yang belum mengering
3) Kebersihan kulit : tampak kulit putih, terdapat luka dimata kaki
karena terkena cairan KCL dan luka berwarna hitam
4) Kebersihan rongga mulut : tampak mukosa bibir lembab
5) Kebersihan genetalia / anus : tidak dikaji
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
a. Keadaan sebelum sakit :
Ibu pasien mengatakan An.M memiliki kebiasaan minum susu formula jenis
soya ditambah dengan ASI, airputih dan bubur 3 x sehari.
Keadaan sejak sakit :
Ibu mengatakan An.M memiliki kebiasaan minum susu formula jenis soya 3
kali sehari.
b. Observasi :
Tampak terpasang OGT, pemberian susu formula sebanyak 450 cc pertiap
pemberian.
Pemeriksaan fisik :
1) Keadaan rambut : tampak rambut bersih
2) Hidrasi kulit : kembali 2 detik
3) Palpebra/conjungtiva : Tidak ada edema dan anemis
4) Sclera : tampak tidak ikterik
5) Hidung : tampak simetris
6) Rongga mulut : tampak bersih gusi : tidak ada perdarahan gusi
7) Gigi : tampak muncul di bagian tengah atas dan berjumlah 2 buah
8) Kemampuan mengunyah keras : tidak mampu
9) Lidah : tampak bersih
 10) Pharing : tidak dikaji
11) Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening di leher
12) Kelenjar parotis : tidak ada pembesaran kelenjar parotis
13) Abdomen :
 Inspeksi : Bentuk: tampak normal
Bayangan vena: tidak terdapat bayangan vena

 Auskultasi : Peristaltik usus 10 x/menit

 Palpasi : Nyeri: tidak ada nyeri
Benjolan: tidak ada benjolan

 Perkusi : Ascites Positif Negatif

14) Kulit :
 Edema : Positif Negatif
 Icterik : Positif Negatif
 Tanda-tanda radang : terdapat luka dimata kaki karena terkena cairan KCL
dan luka berwarna hitam
15) Lesi : Tidak ada
3. Pola Eliminasi
a. Keadaan sebelum sakit :
Ibu pasien mengatakan pasien BAB ± 2- 3 x sehari dan BAK ± 6-7 x sehari,
warna dan kualitas feses dan air seni normal.

b. Keadaan sejak sakit :

Ibu pasien mengatakan pasien BAB sekali sehari bahkan jarang BAB dan
BAK masih normal.

c. Observasi :
Tampak pasien menggunakan pempers

d. Pemeriksaan Fisik :
1) Palpasi Kandung Kemih : Penuh Kosong
2) Mulut Uretra : tidak dikaji
3) Anus :
 Peradangan : tidak dikaji
 Hemoroid : tidak dikaji
 Fistula : tidak dikaji
4. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Keadaan Sebelum Sakit :
Ibu pasien mengatakan Sebelum sakit anak sudah bisa berdiri dan berjalan
dengan memegang dinding atau dibantu

b. Keadaan Sejak Sakit :

Ibu pasien mengatakan saat sakit anak hanya bisa terbaring di kasur dan
menangis
c. Observasi : tampak pasien terbaring lemah di tempat tidur
 0 : mandiri
1) Aktivitas Harian :
 Makan :4 1 : bantuan dengan alat
 Mandi :4
2 : bantuan orang
 Pakaian : 4
 Kerapihan : 4 3 : bantuan alat dan orang
 Buang air besar : 4
4 : bantuan penuh
 Buang air kecil : 4
 Mobilisasi di tempat tidur : 4
 Kesimpulan : Bantuan Penuh
2) Anggota gerak yang cacat : tidak ada
3) Fiksasi : tidak ada
4) Tracheostomi : tidak ada
d. Pemeriksaan Fisik:
1) Perfusi pembuluh perifer kuku : kembali <2 detik
2) Thorax dan pernapasan
 Inspeksi:
Bentuk thorax : tampak simetris
Sianosis : tidak ada
Stridor : tidak ada
 Auskultasi :
Suara napas : Vesiculer
Suara ucapan : tidak dikaji
Suara tambahan : tidak ada
3) Jantung
 Inspeksi :
Ictus cordis : tidak terlihat
 Palpasi :
Ictus cordis : teraba di ICS V mid clavicularis sinistra
 Auskultasi :
Bunyi jantung II A : terdengar reguler
Bunyi jantung II P : terdengar reguler
Bunyi jantung I T : terdengar reguler
Bunyi jantung I M : terdengar reguler
Bunyi jantung II irama gallop : tidak ada
Murmur : tidak ada
HR : 98 x/menit
Bruit : Aorta : tidak ada
A.Renalis : tidak ada
A. Femoralis : tidak ada

4) Lengan dan tungkai

 Atrofi otot : Positif Negatif
 Rentang gerak : terbatas akibat kondisi pasien
Kaku sendi : tidak ada
  Uji kekuatan otot : tangan kanan dan kiri berjumlah 5, kaki kanan dan kiri
berjumlah 5

 Refleks fisiologi : tidak dikaji

 Refleks patologi :
Babinski : Kiri : Positif Negatif

Kanan : Positif Negatif

 Clubing jari-jari : tidak ada

5) Columna vertebralis:
 Inspeksi : Kelainan bentuk: tidak dikaji
 Palpasi : Nyeri tekan : tidak dikaji
Kaku kuduk : ada Brudzinski : tidak dikaji Kernig sign : tidak
dikaji

5. Pola Tidur dan Istirahat

a. Keadaan sebelum sakit :
Ibu pasien mengatakan sebelum sakit pola tidur anak teratur biasanya untuk
tidur siang kurang lebih 3 jam dan malam kurang lebih 12 jam.
b. Keadaan sejak sakit :
Ibu pasien mengatakan Pola tidur siang anak teratur seperti biasanya
dengan jam tidur kurang lebih 3 atau 4 jam. Sedangkan pola tidur malam anak
juga teratur dengan jam tidur kurang lebih 8-12 jam, kadang anak terbangun saat
tidur malam karena menangis.
c. Observasi :
Ekspresi wajah mengantuk : Positif Negatif
Banyak menguap : Positif Negatif
Palpebra inferior berwarna gelap : Positif Negatif
6. Pola Persepsi Kognitif
a. Keadaan sebelum sakit :
Tidak dikaji
b. Keadaan sejak sakit :
Tidak dikaji

c. Observasi :
Tidak dikaji

d. Pemeriksaan Fisik :
1) Penglihatan
 Cornea : tidak dikaji
 Pupil : tidak dikaji
 Lensa mata : tidak dikaji
 2) Pendengaran
 Pina : tidak dikaji
 Kanalis : tidak dikaji
 Membran timpani : tidak dikaji
 Test pendengaran : tidak dikaji
7. Pola Persepsi dan Konsep Diri
a. Keadaan sebelum sakit :
Tidak dikaji

b. Keadaan sejak sakit :

Tidak dikaji

c. Observasi :
1) Kontak mata : Tidak dikaji
2) Rentang perhatian : Tidak dikaji
3) Suara dan cara bicara : Tidak dikaji
d. Pemeriksaan fisik :
a) Kelainan bawaan yang nyata : Tidak dikaji
b) Abdomen :
Bentuk : tidak dikaji
Banyangan vena : tidak dikaji
Benjolan massa : tidak dikaji

8. Pola Peran dan Hubungan dengan Sesama

a. Keadaan sebelum sakit :
tidak dikaji
b. Keadaan sejak sakit :
tidak dikaji

c. Observasi :
tidak dikaji

9. Pola Reproduksi dan Seksualitas

a. Keadaan sebelum sakit :
Tidak dikaji

b. Keadaan sejak sakit :

Tidak dikaji

c. Observasi :
Tidak dikaji

10. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stres

a. Keadaan sebelum sakit :
Tidak dikaji

Keadaan sejak sakit :

 Tidak dikaji

b. Observasi :
Tidak dikaji

11. Pola Sistem Nilai Kepercayaan

a. Keadaan sebelum sakit :
Tidak dikaji

b. Keadaan sejak sakit :

Tidak dikaji

c. Observasi :
Tidak dikaji

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

( )
 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Ibu pasien mengatakan: Embolisme Resiko Perfusi Serebral tidak

efektif
 pasien mengalami
demam tinggi, kejang
5-7x/hari, spastik atau
tegang otot. muntah 2
hari sebelum masuk
rumah sakit
 anak nya sudah 2 kali
masuk RSIA
Catherine Booth
Makassar, masuk
pertama pada bulan
Juni 2020 saat usia 8
bulan, anak
mengalami demam
tinggi disertai kejang,
dan anak didiagnosa
meningitis.
 Anak menderita
penyakit hidrosefalus
sejak usia 10 bulan.

DO: Tampak pasien

 sakit sedang
 terbaring lemah
ditempat tidur
 kepala membesar
 Suhu : 38,30C,
Tekanan darah :
 90/60 mmHg
 Akral teraba dingin
 Lingkar Kepala: 60
cm
 kepala juga terdapat
bekas jahitan yang
belum mongering

DS: Ibu pasien mengatakan: Efek prosedur Invasif Resiko Infeksi

 pasien mengalami
demam tinggi, kejang
5-7x/hari, spastik atau
tegang otot

DO: Tampak pasien:

 sakit sedang
 terbaring lemah
ditempat tidur
 terdapat luka dimata
kaki karena terkena
cairan KCL dan
dibagian kepala juga
terdapat bekas jahitan
yang belum
mongering
 luka menghitam
dibagian mata kaki
 Suhu : 38,30C
 WBC: 10.650/mm3

DS: Ibu Pasien mengatakan: Ketidakmampuan mencerna Defisit Nutrisi

  mengatakan anak makanan
malas menyusu
 muntah 2 hari
sebelum masuk
rumah sakit
 An.M memiliki
kebiasaan minum
susu formula jenis
soya 3 kali sehari,

D0:

 sakit sedang
 terbaring lemah
ditempat tidur
 Berat badan : 8,5
kg
 Tampak terpasang
OGT
 Pemberian susu
formula sebanyak 450
cc pertiap pemberian.


DS: Ibu pasien mengatakan: Penyakit Kronis Resiko Gangguan

Perkembangan
 Ibu pasien
mengatakan saat sakit
anak hanya bisa
terbaring di kasur dan
menangis
 Ibu mengatakan
An.M memiliki
kebiasaan minum
susu formula jenis
 soya 3 kali sehari

DO: Pasien Tampak:

 sakit sedang
 terbaring lemah
ditempat tidur
 Aktivitas harian:
bantuan penuh
 Pemberian susu
formula sebanyak 450
cc pertiap pemberian.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko Perfusi Serebral tidak efektif d/d Embolisme (D.0017)

2. Resiko Infeksi d/d Efek prosedur Invasif (D.0142)

3. Defisit Nutrisi b/d ketidakmampuan menelan nutrisi d/d bb menurun (D.0019)

4. Resiko Gangguan Perkembangan d/d Penyakit Kronis (D.0107)


NO SDKI
1 Resiko Perfusi Serebral tidak
efektif d/d Embolisme (D.0017)
2 Resiko Infeksi d/ Efek prosedur
INTERVENSI KEPERAWATAN
SLKI
Setelah dilakukan intervensi
Keperawatan selama 3x6 jam maka
perfusi serebral meningkat, dengan
kriteria hasil: (L.02014)
1. Tingkat Kesadaran
Dipertahankan pada skala 1
Menurun ditingkatkan ke skala 2
cukup menurun
2. Nilai Rata-rata TD
Dipertahankan pada skala 1
Memburuk ditingkatkan ke skala 2 Pemantauan Tanda Vital (I.02060)
cukup memburuk
Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi (I.14539):
SIKI
Pemantauan tekanan intracranial (I.106198)
a. Observasi
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor tekanan perfusi serebral
b. Terapeutik
 Dokumentasikan hasil pemantauan
 Pertahankan posisi kepala
c. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
 Informasikan hasil pemantauan jika perlu
a. Observasi
 Monitor tekanan darah,
 Monitor nadi (frekuensi, kekuatan, irama),
 Monitor pernapasan (frekuensi, kedalaman),
 Monitor suhu tubuh
b. Terapeutik
 Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
c. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan proses pemantauan
 Invasif (D.0142) keperawatan 3x6 jam diharapkan Observasi:
Tingkat Infeksi Menurun, dengan 1. Monitor tanda dan gejala Infeksi local dan sistemik
kriteria hasil: (L.14137) Teraupetik:
1. Demam 1. Berikan perawatan kulit pada area edema
2. Kemerahan 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah dengan
Dipertahankan pada skala 1 pasien dan lingkungan pasien
Meningkat ditingkatkan ke skala 2 3. Pertahankan teknik aseptic pada pasien
cukup meningkat berisiko tinggi
Edukasi:
1. Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
2. Anjurkan
meningkatkan asupan nutrisi
3. Anjurkan
meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian imunisasi, Jika perlu

3. Defisit Nutrisi b/d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi (I.03119):

ketidakmampuan menelan nutrisi keperawatan 3x6 jam diharapkan Observasi:
d/d bb menurun (D.0019) Status Nutrisi Membaik, dengan 1. Identifikasi status nutrisi
kriteria hasil (L.03030): 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 1. Berat Badan 3. Monitor berat badan
Dipertahankan pada skala 1 Kolaborasi:
Memburuk ditingkatkan ke skala 2 1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumah kalori
cukup memburuk dan jenis nutrient yang diberikan, jika perlu.

4. Resiko Gangguan Perkembangan Setelah dilakukan tindakan Promosi Perkembangan Anak (I.10340):
d/d Penyakit Kronis (D.0107) keperawatan 3x6 jam diharapkan Observasi:
Status Perkembangan Membaik, 1. Identifikasi kebutuhan khusus anak dan kemampuan adaptasi
dengan kriteria hasil: (L.10101) anak
1. Regresi Teraupetik:
Dipertahankan pada skala 1 1. Berikan mainan yang sesuai usia anak
Meningkat ditingkatkan ke skala 2 2. Bernyanyi bersama anak lagu-lagu yang disukai anak
cukup meningkat Edukasi:
2. Afek 1. Jelaskan nama-nama benda obyek yang ada dilingkungan
Dipertahankan pada skala 1 sekitar
Memburuk ditingkatkan ke skala 2 2. Demonstrasikan kegiatan yang meningkatkan perkembangan
cukup memburuk pada pengasuh
Kolaborasi:
1. Rujuk untuk konseling, jika perlu
 IMPLEMENTASI

Hari/TGL DX WAKTU TINDAKAN NAMA PERAWAT

Minggu, 2 08.00 Cuci tangan sebelum dan
20/9/2020 sesudah dengan pasien dan
lingkungan

4 08.00 Identifikasi kebutuhan khusu

anak dan kemampuan
adaptasi
H/ tampak pasien sering
didengarkan lagu klasik dan
sholawat

1 08.05 Monitor Tingkat kesadaran

H/ Kesadaran:
Composmentis, GCS 15

1 08.10 Pertahankan posisi kepala

H/ tampak posisi kepala
pasien datar

2 09.00 Monitor tanda dan gejala

infeksi local
H/ tampak luka dimata kaki
menghitam, tampak bekas
jahitan dikepala belum
mongering

4 09.10 Berikan mainan yang sesuai

usia anak
H/ tampak pasien diberikan
mainan kencrengan ketika
menangis
 1,2 09.15 Monitor TTV
H/ TD: 90/60 mmHg
N: 100 x/menit
S: 38,30C
P: 35 x/menit

3 11.30 Identifikasi alergi dan

intoleransi makanan
H/ ibu pasien mengatakan
anak tidak memiliki alergi
apapun

3 11.35 Monitor BB
H/ BB anak 8,5 kg

3 12.00 Identifikasi Status Nutrisi

H/ tampak anak diberikan
susu formula soya 3 x sehari
sebanyak 450 cc pertiap
pemberian

2 12.15 Cuci tangan sebelum dan

sesudah dengan pasien dan
lingkungan
Senin, 2 08.00 Cuci tangan sebelum dan
21/9/2020 sesudah dengan pasien dan
lingkungan

4 08.00 Identifikasi kebutuhan khusu

anak dan kemampuan
adaptasi
H/ tampak pasien sering
didengarkan lagu klasik dan
 sholawat

1 08.05 Monitor Tingkat kesadaran

H/ Kesadaran:
Composmentis, GCS 15

1 08.10 Pertahankan posisi kepala

H/ tampak posisi kepala
pasien datar

2 09.00 Monitor tanda dan gejala

infeksi local
H/ tampak luka dimata kaki
menghitam, tampak bekas
jahitan dikepala belum
mongering

4 09.10 Berikan mainan yang sesuai

usia anak
H/ tampak pasien diberikan
mainan kencrengan ketika
menangis

1,2 09.15 Monitor TTV

H/ TD: 100/70 mmHg
N: 96 x/menit
S: 380C
P: 30 x/menit

3 10.00 Monitor BB
H/ BB anak 8,5 kg

3 12.00 Identifikasi Status Nutrisi

H/ tampak anak diberikan
 susu formula soya 3 x sehari
sebanyak 450 cc pertiap
pemberian

2 12.15 Cuci tangan sebelum dan

sesudah dengan pasien dan
lingkungan

Selasa, 2 08.00 Cuci tangan sebelum dan

22/9/2020 sesudah dengan pasien dan
lingkungan

4 08.00 Identifikasi kebutuhan khusu

anak dan kemampuan
adaptasi
H/ tampak pasien sering
didengarkan lagu klasik dan
sholawat

1 08.05 Monitor Tingkat kesadaran

H/ Kesadaran:
Composmentis, GCS 15

1 08.10 Pertahankan posisi kepala

H/ tampak posisi kepala
pasien datar

2 09.00 Monitor tanda dan gejala

infeksi local
H/ tampak luka dimata kaki
menghitam, tampak bekas
jahitan dikepala sudah mulai
mengering
 4 09.10 Berikan mainan yang sesuai
usia anak
H/ tampak pasien diberikan
mainan kencrengan ketika
menangis

1,2 09.15 Monitor TTV

H/ TD: 90/70 mmHg
N: 95 x/menit
S: 37,80C
P: 32 x/menit

3 10.00 Monitor BB
H/ BB anak 8,5 kg

3 12.00 Identifikasi Status Nutrisi

H/ tampak anak diberikan
susu formula soya 3 x sehari
sebanyak 450 cc pertiap
pemberian

2 12.15 Cuci tangan sebelum dan

sesudah dengan pasien dan
lingkungan

EVALUASI

TANGGA
Evaluasi S O A P Nama Perawat
L
Minggu, 1. Resiko Perfusi Serebral tidak efektif d/d
20/9/2020 Embolisme
 S= -
O= Kesadaran Composmentis, GCS 15, TD:90/60
mmHg
A= Resiko Perfusi Serebral belum teratasi
P= Lanjutkan Intervensi
- Pemantauan Tekanan Intrakranial
- Pemantauan TTV

2. Resiko Infeksi d/d Efek prosedur Invasif

S= -
O= S: 38,30C, Tampak luka menghitam
A= Resiko Infeksi belum teratasi
P= Lanjutkan intervensi
- Pencegahan Infeksi

3. Defisit Nutrisi b/d ketidakmampuan menelan

nutrisi d/d bb menurun (D.0019)
S= -
O= BB: 8,5 kg
A= Defisit Nutrisi belum teratasi
P= Lanjutkan Intervensi
- Manjemen Nutrisi

4. Resiko Gangguan Perkembangan d/d

Penyakit Kronis
S= Ibu pasien mengatakan anak masih suka
menangis
O= tampak pasien terbaring lemah ditempat tidur,
aktivitas harian: bantuan penuh
A= Resiko Gangguan Perkembangan belum teratasi
P= Lanjutkan intervensi
- Promosi perkembangan anak

Senin, - Resiko Perfusi Serebral tidak efektif d/d

21/9/2020 Embolisme
S= -
O= Kesadaran Composmentis, GCS 15, TD:100/70
mmHg
A= Resiko Perfusi Serebral belum teratasi
P= Lanjutkan Intervensi
- Pemantauan Tekanan Intrakranial
- Pemantauan TTV

- Resiko Infeksi d/d Efek prosedur Invasif

S= -
O= S: 380C, Tampak luka menghitam
A= Resiko Infeksi belum teratasi
P= Lanjutkan intervensi
- Pencegahan Infeksi

- Defisit Nutrisi b/d ketidakmampuan menelan

nutrisi d/d bb menurun (D.0019)
S= -
O= BB: 8,5 kg
A= Defisit Nutrisi belum teratasi
P= Lanjutkan Intervensi
- Manjemen Nutrisi

- Resiko Gangguan Perkembangan d/d

Penyakit Kronis
S= Ibu pasien mengatakan anak masih suka
menangis
O= tampak pasien terbaring lemah ditempat tidur,
aktivitas harian: bantuan penuh
A= Resiko Gangguan Perkembangan belum teratasi
P= Lanjutkan intervensi
- Promosi perkembangan anak
Selasa, 1. Resiko Perfusi Serebral tidak efektif d/d
22/9/2020 Embolisme
S= -
O= Kesadaran Composmentis, GCS 15, TD:90/70
mmHg
A= Resiko Perfusi Serebral belum teratasi
P= Lanjutkan Intervensi
- Pemantauan Tekanan Intrakranial
- Pemantauan TTV

2. Resiko Infeksi d/d Efek prosedur Invasif

S= -
O= S: 37,80C, Tampak luka masih menghitam
A= Resiko Infeksi belum teratasi
P= Lanjutkan intervensi
- Pencegahan Infeksi

3. Defisit Nutrisi b/d ketidakmampuan menelan

nutrisi d/d bb menurun (D.0019)
S= -
O= BB: 8,5 kg
A= Defisit Nutrisi belum teratasi
P= Lanjutkan Intervensi
- Manjemen Nutrisi

4. Resiko Gangguan Perkembangan d/d

Penyakit Kronis
S= Ibu pasien mengatakan anak masih suka
menangis
O= tampak pasien terbaring lemah ditempat tidur,
aktivitas harian: bantuan penuh
A= Resiko Gangguan Perkembangan belum teratasi
P= Lanjutkan intervensi
- Promosi perkembangan anak