FORMAT PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

STIK STELLA MARIS MAKASSAR

PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : kelompok 2 B

NIM :

A. IdentitasPasien
Nama Pasien (Initial) : Tn. P
Umur : 40 tahun
JenisKelamin : laki-laki
Tanggal/Jam MRS : 1 november 2020/09.36
Tanggal/Jam Pengkajian : 1 november 2020/09.36
DiagnosaMedis : iskemik myocard akut inferior

B. Pengkajian
1. Keadaan Umum:
Pasien tampak sakit berat
2. Triase
Prioritas 1 Prioritas 2 Prioritas 3 Prioritas 4 Prioritas 5
Alasan (kondisi pada saat masuk):
Pasien masuk igd dengan keluhan nyeri dada kiri menjalar ke kanan dan terasa panas,
nyeri dirasakan seperti tertindih benda berat dan dirasakan menjalar ke lengan kiri hingga
punggung kiri. Badan lemas, ekspresi wajah meringis, gelisah, akral dingin, keringat
dingin banyak. Skala nyeri 7.

3. KeluhanUtama :
Nyeri dada kiri

Riwayat Keluhan Utama :

Nyeri dada dialami 1 jam sebelum masuk RS, saat itu pasien selesai mandi dan akan
berangkat kerja. Tiba-tiba merasa nyeri dada dan terasa tertindih benda berat. Pasien
mencoba beristirahat tapi nyeri tidak hilang bahkan semakin memberat disertai keringat
dingin akhirnya keluarga membawa pasien ke RS.
4. Riwayat Penyakit Terdahulu:
Pasien mengatakan tidak ada penyakit berat yang dialami selama ini dan belum pernah
masuk RS sebelumnya.
5. Survey Primer
a. Airway dan
Paten Suara Napas:
Tidakpaten  Normal
 Benda asing  Stridor
 Sputum  Snoring
Cairan/darah  Gurgling
Lidahjatuh Tidak ada suara napas
Spasme Lainnya:……………
Lainnya:……………

Fraktur servikal
Ya
Tidak
b. Breathing
Frekuensi : 30x/menit
Saturasi Oksigen : 97%
Apnea
Orthopnue
Sesak

Tanda distress pernapasan: Vocal Fremitus : getaran sama

Retraksi dada/interkosta paru kiri dan kanan
Penggunaan otot bantu napas
Cuping hidung

Irama pernapasan SuaraTambahan

Teratur  Wheezing
Tidak teratur  Ronchi
Dalam  Rales
Dangkal Lainnya:…………….

Pengembangan Dada Perkusi

Simetris Sonor
TidakSimetris Pekak
Suara Napas Redup
Vesikuler Lokasi:dinding thorax
 Broncho-vesikuler
Bronkhial
Krepitasi
Ya Jejas
Tidak Ya
Distensi Vena Jugularis Tidak
Ya Lokasi:…………………
Tidak

Luka/Fraktur
Ya, sebutkan……………
Tidak

c. Circulation
Tekanan Darah:90/50mmHg
Suhu:360C
Nadi : 56x/menit
TidakTeraba Kulit dan ekstremitas
Kuat Hangat
Lemah Dingin
Teratur Sianosis
Tidak teratur Pucat
 CRT 3 detik
Mata cekung Edema
Ya Lainnya:………………..
Tidak

Turgor kulit Diaphoresis

Elastis Ya
Menurun Tidak
Buruk
Perdarahan
Bibir Ya, Jumlah………………….cc
Lembab Warna…………………..
Kering Melalui………………….
Tidak

d. Disability
Tingkat Kesadaran GCS
Kualitatif : compos mentis
Kuantitatif: M: 6
V: 5
E: 4
 Pupil
Isokor Test Babinsky:
Anisokor Fisiologis
Midriasis Patologis

Refleks cahaya Kaku kuduk

Positif Ya
Negatif Tidak
Uji Kekuatan Otot:

5 5

5 5

Kesimpulan: kekuatan otot kiri dan kanan penuh/tidak ada gangguan

e. Exposure(khusus pasien trauma), lakukan log roll:

 Luka
 Jejas
Jelaskan: tidak dikaji
f. Foley Chateter
Terpasang, Output:150 cc selama di UGD
Warna: jernih kekuningan
Tidak terpasang
g. Gastric Tube
Terpasang, Output: …………cc/jam
Warna:…………………...
Lainnya:…………………
Tidak terpasang

h. Heart Monitor
Terpasang, Gambaran:………………..
Lainnya: …………………
Tidakterpasang

6. Survey Sekunder meliputi pemeriksaan head to toe(dilakukan jika survey primer telah
stabil):
Tidak dikaji

AMPLE (Khusus pasien trauma)

 Alergi:

Medikasi:

Past medical history:

Last Oral Intake:

Events:

7. PemeriksaanPenunjang
a. Elektorkardiogram (EKG)

b. Foto rontgen
Gambaran bronchitis
c. CT-Scan
Belum dilakukan
d. Laboratorium
WBC 14,20 (4,6-10,2) 10٨3/Ul
HGB 16,4 (12.0-15.) g/dl
e. Analisis Gas Darah (AGD)
Belum diperiksa
 8. Farmakoterapi (nama obat/dosis/waktu/jalur pemberian):
1. Farsorbid 10mg/sublingual
2. Clopidogrel 75mg (4 tablet)/oral loading
3. Aspilet 80 mg 2 tablet/oral
9. Data lainnya :
1. Pasang o2 3liter/menit
2. Pasang kateter urine
3. IVFD RL 20 tetes/menit

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji NIM TTD

Kelompok 2 B

Analisis Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Agen cedera fisik Nyeri akut
 P : Pasien mengatakan nyeri dada di rasakan tiba- (iskemia)
tiba setelah selesai mandi.
 Q : Pasien mengatakan nyeri terasa panas dan
seperti tertekan benda berat
 R : Pasien mengatakan nyeri pada dada kiri dan
kanan menjalar dari lengan kiri ke, punggung kiri
dan tembus di belakang.
 S : Skala nyeri 7
 T : Nyeri di rasakan terus menerus.
DO :
 ekspresi wajah tampak meringis
 Gelisah
2 DS: Penurunan Penurunan curah jantung
 Pasien mengatakan sesak kontraktilitas, dan
 Pasien mengatakan lemas perubahan irama
DO : jantung
 Pasien tampak sesak
 Akral dingin
 Nadi teraba lemah
 Tampak seluruh badan basah oleh keringat
 TTV
 - TD : 90/60mmHg
- S : 360C
- P : 30x/menit
- HR : 56x/menit
- SpO2 : 97%

Prioritas Diagnosa Tanggal

No Intervensi Keperawatan
Keperawatan Jam
1 Nyeri akut berhubungan Manajemen nyeri (I.08238) 1/11/2020 1. M
dengan agen pencedera Observasi 09.36 k
fisiologis (iskemia) (D.0077) 1. Identifikasi karakteristik, durasi, frekuensi, H
kualitas nyeri K
2. Identifikasi skala nyeri T
Terapeutik T
1. Berikan tekhik nonfarmakologis untuk N
mengurangi rasa nyeri P
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa S
nyeri S
09.40 2. M
2 Penurunan curah jantung Perawatan jantung akut (I.02076) k
berhubungan dengan Observasi H
Penurunan kontraktilitas, dan 1. Monitor EKG sadapan untuk perubahan ST P
perubahan irama jantung. dan T s
(D.0008) 2. Monitor aritmia (kelainan irama dan Q
frekuensi) t
3. Monitor saturasi oksigen R
Terapeutik k
1. Pertahankan tirah baring minimal 12 jam d
2. Pasang akses intravena S
3. Berikan oksigen untuk mempertahankan T
saturasi oksigen >94% 09.45 3. M
Edukasi 09.49 4. M
1. Anjurkan menghindari manuver Valsava 09.52 5. M
(mis: mengedan saat BAB atau batuk) 09.54 6. M
2. Jelaskan tindakan yang dijalani pasien a
Kolaborasi f
1. Kolaborasi pemberian antiplatelet 09.58 7. M
2. Kolaborasi pemberian antiangina 10.03 8. M
Kolaborasi pemeriksaan x-ray dada 10.04 9. M
10.25 10. M
 d
d

Diagnosa Tanggal Jam Evaluasi Keperawatan

Nyeri akut 1/11/2020 10.27 S :
berhubungan - Pasien mengatakan masih nyeri dada
dengan agen O:
pencedera - Pasien tampak meringis
fisiologis - Pasien tampak gelisah
(iskemia) A:
(D.0077) Nyeri masih dirasakan
P:
Lanjutkan intervensi
Penurunan 1/11/2020 10.30 S :
curah jantung - Pasien mengatakan masih sesak nafas
berhubungan - Pasien mengatakan lemas
dengan O:
Penurunan - tampak baju pasien basah
kontraktilitas - teraba akral dingin
, dan A : penurunan curah jantung belum teratasi
perubahan P : lanjutkan intervensi
irama
jantung.
(D.0008)