KUESIONER TINGKAT PENGETAHUAN DAN SIKAP PASIEN PTM SETELAH DIBERIKAN

KONSELING DI POLI GIZI UPT PUSKESMAS TANAH PUTIH

A. DATA PASIEN
1. Nama :
2. Usia :
3. Jenis Kelamin :
4. Pendidikan Terakhir :
5. No. Telp/Hp :
6. Alamat :

B. KUESIONER PENGETAHUAN ASAM URAT

No Pertanyaan Benar Salah

1 Penderita asam urat dianjurkan mengonsumsi sayuran hijau seperti
bayam, buncis, daun melinjo dan kangkung
2 Pola makan yang salah dapat meningkatkan resiko kadar asam urat
yang tinggi dalam darah
3 Jenis makanan yang sebaiknya dibatasi pada penderita asam urat
adalah makanan tinggi purin
4 Penderita asam urat sebaiknya membatasi cairan dan konsumsi buah-
buahan yang kadar airnya rendah
5 Asam urat dapat di kontrol hanya dengan mengonsumsi obat-obatan
saja

C. KUESIONER SIKAP ASAM URAT

No Pertanyaan Setuju Tidak

Setuju
1 Dalam menjalani pengobatan yang paling utama saya lakukan adalah
pengaturan diet (makanan)
2 Saya suka mengonsumsi kacang-kacangan seperti tahu atau tempe
3 Saya rutin melakukan olahraga secara teratur untuk mencegah kaku
sendi
4 Saya rutin minum air setiap hari maksimal sekitar 1,5 liter per hari
5 Saya suka mengonsumsi makanan yang berlemak seperti santan dan
makanan yang digoreng

Menyetujui,
Tanah Putih, 20
KUESIONER TINGKAT PENGETAHUAN DAN SIKAP PASIEN PTM SETELAH DIBERIKAN
KONSELING DI POLI GIZI UPT PUSKESMAS TANAH PUTIH

A. DATA PASIEN
1. Nama :
2. Usia :
3. Jenis Kelamin :
4. Pendidikan Terakhir :
5. No. Telp/Hp :
6. Alamat :

B. KUESIONER PENGETAHUAN PADA KOLESTEROL

No Pertanyaan Benar Salah

1 Pengaturan makan sehari-sehari merupakan salah satu cara untuk
mengurangi resiko meningkatnya kadar kolesteol dalam darah
2 Kolesterol sebenarnya juga di produksi di dalam tubuh
3 Penggunaan margarin dan susu full cream sebaiknya dibatasi /
dihindari
4 Penderita kolesterol dianjurkan untuk mengonsumsi banyak sayur
sebagai lalapan dan buah-buahan segar
5 Penderita kolesterol sebaiknya memilih makanan dengan kandungan
lemak jenuh yang tinggi seperti minyak kelapa, minyak jagung, atau
minyak kedela

C. KUESIONER SIKAP PADA KOLESTEROL

No Pertanyaan Setuju Tidak

Setuju
1 Saya lebih suka memasak dengan cara di goreng dibandingkan direbus
atau dikukus
2 Saya suka mengonsumsi telur sebanyak 3 buah per hari
3 Saya mau dan mengerti cara mengatur makanan saya agar tidak
meningkatkan kadar kolesterol dalam darah
4 Pengaturan makan dengan cara 4 sehat 5 sempurna akan lebih
maksimal hasilnya untuk penderita kolesterol dibanding dengan
makanan gizi seimbang
5 Saya suka mengonsumsi kue bolu dan biskuit sebagai cemilan di
rumah

Menyetujui,
Tanah Putih, 20
KUESIONER TINGKAT PENGETAHUAN DAN SIKAP PASIEN PTM SETELAH DIBERIKAN
KONSELING DI POLI GIZI UPT PUSKESMAS TANAH PUTIH

A. DATA PASIEN
1. Nama :
2. Usia :
3. Jenis Kelamin :
4. Pendidikan Terakhir :
5. No. Telp/Hp :
6. Alamat :

B. KUESIONER PENGETAHUAN PADA DM

No Pertanyaan Benar Salah

1 Diabetes mellitus atau kencing manis merupakan penyakit gangguan
metabolism gula darah yang disebabkan oleh kekurangan hormone
insulin
2 Kadar gula darah tidak dapat dikendalikan dengan mengatur pola
makan, akan lebih baik jika mengonsumsi obat saja
3 Pasien dengan penyakit diabetes mellitus seharusnya makan dengan
jumlah, jenis dan jadwal yang tepat
4 Pasien dengan penyakit diabetes mellitus dianjurkan mengonsumsi
lebih banyak buah yang mengandung serat seperti pisang, manga, dan
buah nangka masak
5 Pasien dengan penyakit diabetes mellitus sebaiknya membatasi
makanan atau minuman yang mengandung gula pasir, gula merah, kue
dan cake

C. KUESIONER SIKAP DM

No Pertanyaan Setuju Tidak

Setuju
1 Dalam menjalani pengobatan yang paling utama saya lakukan adalah
pengaturan diet (makanan)
2 Meskipun kadar gula darah penederita Diabetes mellitus sudah normal
harus tetap menjalankan diet (pengaturan makan)
3 Konsumsi obat adalah satu-satunya cara mengatasi Diabetes mellitus
dibandingkan dengan menjalankan perilaku pola makan sehat
4 Sebagai penderita Diabetes mellitus saya merasa tidak terbebani
dengan pola makan yang sesuai dengan jenis, jumlah dan jadwal
yang dianjurkan petugas gizi
5 Penyakit saya akan bertambah parah apabila saya tidak menjalankan
atau melanggar petunjuk pengaturan makan yang disarankan oleh
petugas gizi

Menyetujui,
Tanah Putih, 20
KUESIONER TINGKAT PENGETAHUAN DAN SIKAP PASIEN PTM SETELAH DIBERIKAN
KONSELING DI POLI GIZI UPT PUSKESMAS TANAH PUTIH

A. DATA PASIEN
1. Nama :
2. Usia :
3. Jenis Kelamin :
4. Pendidikan Terakhir :
5. No. Telp/Hp :
6. Alamat :

B. KUESIONER PENGETAHUAN KOLESTEROL

No Pertanyaan Benar Salah

1 Tekanan darah yang dapat dikatakan memiliki penyakit hipertensi
adalah 150/100 mmHg
2 Pola makan merupakan salah satu factor resiko dari penyakit tekanan
darah tinggi yang dapat di rubah
3 Usaha yang dapat dilakukan untuk menurunkan penyebab penyakit
tekanan darah tinggi yaitu menjaga pola makan, olahraga teratur, dan
menjaga berat badan
4 Penggunaan garam dapur dan makanan yang mengandung Natrium
sebaiknya dibatasi
5 Penderita hipertensi dapat diobati hanya dengan mengonsumsi obat
rutin dan makan seperti biasa sesuai dengan selera pasien

C. KUESIONER SIKAP ASAM URAT

No Pertanyaan Setuju Tidak

Setuju
1 Dalam menjalani pengobatan yang paling utama saya lakukan adalah
pengetahuan diet (makanan)
2 Meskipun tekanan darah penderita hipertensi sudah normal harus tetap
menjalankan diet (pengaturan makan)
3 Saya lebih teliti dalam membeli makanan kemasan dengan
memperhatikan kandungan natrium dalam makanan
4 Sebagai Penderita hipertensi saya sulit mengonsumsi makanan yang
kurang kaya rasa atau tawar
5 Penyakit saya akan bertambah parah apabila saya tidak menjalankan
atau melanggar petunjuk pengaturan makan yang disarankan oleh
petugas gizi

Menyetujui,
Tanah Putih, 20
Kritik dan Saran anda merupakan motivasi bagi kami Kritik dan Saran anda merupakan motivasi bagi kami
untuk memberikan pelayanan lebih baik 😊 ☹ untuk memberikan pelayanan lebih baik 😊 ☹
Kritik : Kritik :

Saran : Saran :

Ruang Konseling Gizi UPT Puskesmas Tanah Putih Ruang Konseling Gizi UPT Puskesmas Tanah Putih

Kritik dan Saran anda merupakan motivasi bagi kami Kritik dan Saran anda merupakan motivasi bagi kami
untuk memberikan pelayanan lebih baik 😊 ☹ untuk memberikan pelayanan lebih baik 😊 ☹
Kritik : Kritik :

Saran : Saran :

Ruang Konseling Gizi UPT Puskesmas Tanah Putih Ruang Konseling Gizi UPT Puskesmas Tanah Putih

Kritik dan Saran anda merupakan motivasi bagi kami Kritik dan Saran anda merupakan motivasi bagi kami
untuk memberikan pelayanan lebih baik 😊 ☹ untuk memberikan pelayanan lebih baik 😊 ☹
Kritik : Kritik :

Saran : Saran :

Ruang Konseling Gizi UPT Puskesmas Tanah Putih Ruang Konseling Gizi UPT Puskesmas Tanah Putih

Kritik dan Saran anda merupakan motivasi bagi kami Kritik dan Saran anda merupakan motivasi bagi kami
untuk memberikan pelayanan lebih baik 😊 ☹ untuk memberikan pelayanan lebih baik 😊 ☹
Kritik : Kritik :

Saran : Saran :

Ruang Konseling Gizi UPT Puskesmas Tanah Putih Ruang Konseling Gizi UPT Puskesmas Tanah Putih