No. Responden :
Nama Responden :
Alamat Responden :
Tanggal wawancara :
DATA RESPONDEN
1. Umur :
tahun
2. Jenis Kelamin :
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. Pendidikan :
1. Tidak Tamat SD/Tidak Sekolah
2. SD
3. SLTP
4. SLTA
5. Akademi/PT
4. Pekerjaan :
1. Pensiunan/Tidak Bekerja
2. PNS/TNI/POLRI
3. Wiraswasta/Pedagang
4. Pegawai swasta
5. Ibu Rumah Tangga (IRT)
6. Lain-lain
6. Adakah salah satu/kedua orang tua/ saudara Anda menderita DM :
1. Ada
2. Tidak ada
PREDISPOSING PENGETAHUAN
Petunjuk :
Pilihlah salah satu jawaban dengan memberi tanda (X) dari setiap pertanyaan
dibawah ini yang dianggap paling sesuai.
10. Apa arti dari istilah 3J dalam pengaturan pola makan pada penderita
diabetes mellitus?
a. Jumlah makanan, jenis makanan, dan jadwal makan
b. Jumlah makanan, jenis makanan, dan jarak makan
c. Jumlah makanan, jumlah minuman, dan jarak waktu makan
11. Jumlah makanan yang dimaksud untuk mengukur karbohidrat dalam
pengaturan pola makan pada penderita diabetes mellitus adalah :
a. 3-8 porsi (1 porsi nasi=100 gram)
b. 3-8 porsi (1 porsi nasi=1000 gram)
c. 3-7 porsi (1 porsi nasi=150 gram)
12. Jumlah makan sayur yang dianjurkan dalam pengaturan pola makan
pada penderita diabetes mellitus adalah :
a. 4-5 porsi sayur (1 porsi=satu gelas sayur masak yang tidak ditiriskan)
b. 3-4 porsi sayur (1 porsi=satu gelas sayur masak yang sudah ditiriskan)
c. 2-3 porsi sayur (1 porsi=satu gelas sayur masak yang sudah ditiriskan)
13. Jumlah makan buah yang dianjurkan dalam pengaturan pola makan
pada penderita diabetes mellitus adalah :
a. 3-5 porsi buah (1 porsi setara satu pisang ambon sedang/50 gram)
b. 3-5 porsi buah (1 porsi setara satu semangka sedang/50 gram)
c. 3-5 porsi buah (1 porsi setara satu durian sedang/50 gram)
14. Jumlah makan protein hewani yang dianjurkan dalam pengaturan pola
makan pada penderita diabetes mellitus adalah :
a. 2-3 porsi protein hewani (1 porsi setara 50 gram daging sapi)
b. 2-3 porsi protein hewani (1 porsi setara 50 gram daging ayam)
c. Tidak boleh sama sekali
15. Jumlah makan protein nabati yang dianjurkan dalam pengaturan pola
makan pada penderita diabetes mellitus adalah :
a. 2-3 porsi protein nabati (1 porsi setara dua potong sedang sayur/50 gr)
b. 2-3 porsi protein nabati (1 porsi setara dua potong sedang tempe/50 gr)
c. Setengah dari protein hewani