1

Lampiran1.

KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP TERHADAP

TERJADINYA DIABETES MELITUS DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS SEBULU 1 KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
Petunjuk : a.Isilahdata dibawahinidengan benar!
b.ChecklistsalahsatujawabanyangmenurutAndasesuai!
A. DataResponden
01. NamaResponden :
02. UmurResponden :
03. Pendidikan :
1. TidakSekolah
2. SD
3. SMP
4. SMA
5. Diploma/PT
04. Pekerjaan :
1. PNS
2. Wiraswasta
3. IbuRumahTangga
4. Buruh
05. Status : Kawin TidakKawin
 2

B. Pengetahuan
1. Apayangdimaksuddenganhiperglikemia?
a. Kadar glukosadarahrendah
b. Kadar glukosadarahlebihdarinormal
c. Kadar glukosadarahrendah
2. Apakahyangdapatmenyebabkanhiperglikemia?
a. Obesitas,umur,keturunan,jeniskelamin,infeksidanjamur
b. Konsumsilemakberlebih,keturunan,umur,jeniskelamin,jamurdaninfeksi
c. Tidakmelaksanakandietgizi,kurngaktivitasfisik,obat-
obatannondiabetesdantidakminumobatpenurunglukosa
3. Apatandadangejalahiperklikemia?
a. Glukosadarah
tinggi,tingginyakadarguladalamurin,seringbuangairkecildanmudahhaus
b. Guladarahdibawahnormal
c. Bilaberolahragatidakberkeringat
4. Pencegahanhiperglikemiaterdapat4pilarapasajayangharusdilakukandengante
pat?
a. Edukasi, terapigizimedis,latihanjasmanidanpengobatan
b. Terpenuhinyanutrisiyangoptimalsepertivitamin,mineral,lemakdangizi
c. Lemak,protein,giziseimbangdanvitamin
5. Pelaksanaandietgizimeliputi3halyaitu?
a. Jenismakanan,jumlahmakanandankarbohidrat
b. Jenismakanan,jumlahmakanandanjadwalmakan
c. Jenismakananberlemak,jumlahmakananyangbanyakdanobat
6. Kegiatanjasmaniyangharusdilakukansecarateraturuntukmenghindarihipergli
kemiaadalah?
a. 3-4kalisemingguselamakurang lebih30menit
b. 3kaliseminggu setiap pagidansoreselama1jam
c. setiappagiselama1jam
 3

7. Tujuandaripengelolaandietdalamusahapencegahanhiperglikemiaadal
ah.?
a. Membantu penderita memperbaiki gizi dan untuk mendapatkan
kontrolmetabolikyanglebihbaik
b. Menghindarikejadianpenyakitjantung
c menghindarikegemukanyangmenyebabkanobesitas
8. BagipenderitaDM, untukmenghindarihiperglikemiaharus
mengujikadargula darahnyasebanyak?
a. Empatkalisehari(sebelummakandanmenjelangtidur.
b. Setiapkalimerasapusing
c. Hanyajika merasakanterjadigejala hiperglikemia
9. Menurutandaapasajakomplikasidarihiperglikemia,kecuali?
a. Penyakitjantung
b. Kerusakansyaraf
c. Kerusakanginjal
10. Bagaimanakahpengaturanpolamakanyangbaikuntukpenderitadiabetesmell
itusuntukmenghindarihiperglikemia?
a. Makansesuaiyang diinginkanpenderitaDM
b. Denganmemakanmakananmenudietdiabetesmellitussaatkadarguladaraht
idaknormalsaja
c. Denganmenerapkanmenudietdiabetesmellitussesuaidenganjumlah,jeniss
ertajadwalmakanyangbaik
11. Apakahartidariistilah3Jdalampengaturanpolamakanpada
penderitadiabetesmellitusagartidakterjadihiperglikemia?
a. Jumlahmakanan,jenismakanan,danjadwalmakan
b. Jumlahmakanan,jenismakanan,danjarakmakanDigitalRepositoryUnivers
itasJember85
c. Jumlahmakanan,jumlahminuman,danjarakwaktumakan
12. Apakahfungsipengaturanmakanpadadiabetesmellitusdalamusahamenghindar
ihiperglikemia?
 4

a. Menurunkanberatbadandan tekanan darah,sertamengendalikan

kadarkolesterol
b. Mengendalikankadar kolesterol
c. Mengendalikankadarguladarahdanmencegahterjadinyakomplikasi.
13. Apakahjenis makananyangdianjurkanuntukmenghindarihiperglikemia?
a. Makananyangbanyakmengandunglemak
b. Makananyangtidakmengandungnatrium(garam)
c. Makananyangmengandungbanyakserat
14. Bagaimanakahdietstandaryangsesuaidengankomposisiseimbang?
a. Makananyangmengandungkarbohidrat,proteindanlemak
b. Makananyang mengandung,karbohidrat,lemakdannatrium
c. Makananyangmengandunglemak, proteindanglukosa
15. BagaimanakahjadwalmakanyangdianjurkanbagipenderitaDMuntukmenghin
darihiperglikemia?
a. 3 kalimakan besardan2-3kaliselingan(buah-buahan)
b. 2kalimakan besar (pagi,malam) dan2kaliselingan(buah-buahan)
c. 3kalimakanbesar(pagi,siang,malam)
16. Bagaimanacaramenanggulangipenyakitdiabetesmellitusmenurutandaagartid
akberkembangmenjadihiperglikemia?
a. Melakukanpolahidupsehatyangdanjurkandokter
b. Pengobatandanmelakukanpolamakansesuaikeinginanpenderitasendiri
c. Pengobatansaja
17. Jenismakananyangdianjurkanuntukmencegahhiperglikemiadalampengaturan
polamakanadalah:
a. Makananyangmengandungsumberzattenaga,sumberzatpembangunsertaz
atpengatur
b. Makanansumberzattenagayangmengandungzatgizikarbohidrat,lemakda
nproteinyangbersumberdarinasi
c. Makanansumber zatpembangun mengandungzatgiziprotein
 5

18. Jumlah konsumsi gula yang diperbolehkan dalam pengaturan pola makan
padapenderitadiabetesmellitus untukmencegahhiperglikemia?
a. Gulamaksimal1sendoktehperhari
b. Tergantungkebutuhan
c. Gulamaksimal1 sendokmakanperhari
19. Apakahyangandalakukanbilamelihatsalahsatutanda-
tandaawaldarihiperglikemia,kecuali?
a. Minumlebihbanyakair danolahragarutin
b. Periksakandirike dokter
c. Menambahdosispemakaianobatpenurunglukosa
20. Apasajacara menghindarihiperglikemia?
a. Minumobatdanpenyuntikaninsulinsecarateratur
b. Makanmakananyangmanis
c. Istirahatyangcukup

A. Sikap
Jawablahpertanyaandibawahinidenganmemberikantandachecklist(√)denganp
ilihanjawaban:

SS =SangatSetuju
S =Setuju
TS =TidakSetuju
STS =SangatTidakSetuju

No. Pernyataan SS S TS STS

1. Mengkonsumsi obat DM dan
menjalankanperilaku hidup sehat seperti
pengaturan polamakanadalah
metodeyangpaling tepat untuk
menurunkankadarguladarah.
2. Sebagai penderita DM dengan
melakukanperilakuhidupsehatsepertimeng
aturpolamakandengan baikakan
memperkecil
kemungkinan terkena komplikasi
diabetesmellitus
3. Pola makanyangharusditerapkansehingga
dikatakanpolamakanyangbaikadalahdengan
 6

memakanmakananmenudiet diabetesmellitus

4. Meskipunbadanterasanyaman,obatakantetap
sayaminumsesuaianjurandokter.
5 Kontrolguladarahtidakbaikdilakukansecara
rutin
6 Pemeriksaankesehatanmataperludilakukan
walaupundirasabaik-baiksaja
7 Tesurinperlu dilakukansecara
rutinwalaupunsayasudahtesdarahuntukmenget
ahuikadar
guladarah.
8 SebagaipenderitaDMsayamerasaterbebani
dalammelakukanpengaturanpolamakan
9. SebagaipenderitaDM,sebaiknyasayarutinme
ngikutikegiatanpenyuluhankesehatan
tentangDM,sepertiposyanduatauyanglainnya.
10. Salah satu cara yang bisa dilakukan
dalammengatur jumlah makanan selain
menimbangtiapjenismakanandanmemperkira
kan
karbohidrat60-70%,protein10-15%,
danlemak20-25%untukkebutuhantubuh

B. DukunganKeluarga

No. Pertanyaan Ya Tidak

DukunganInformasional
1 ApakahkeluargaAndapernahmenjelaskan/memberikan
informasimengenaipengaturanpolamakanDM?
2 ApakahkeluargamengingatkanpasienDMuntuk
meminumobat?
DukunganPenilaian/Penghargaan
3 Apakahkeluargamemotivasisayauntuktetap aktifdengan
masyarakat
4 ApakahkeluargamendengarkanpasienDM jikaberkeluh
kesahtentang penyakitnya?
DukunganInstrumental
5 ApakahkeluargamengantarkanpasienDMuntukberobat?
6 Apakahkeluargamengajak pasienDMuntuk rekreasi?
7 Apakahkeluargamenyediakan makanansesuaipasien
DM?
DukunganEmosional
8 ApakahkeluargaselaluadadidekatpasienDMketikaia
mempunyaimasalah
9 ApakahkeluargamemberikansolusiketikapasienDM
cemasdenganpenyakitnya?
 7

10 ApakahkeluargamerasaterganggudenganDMpasien?

C. PencegahanKomplikasiHiperglikemia
Jawablahpertanyaandibawahinidenganmemberikantandachecklist(√)den
ganpilihanjawaban:
S =Selalu
KK= Kadang-
kadangTP=
TidakPernah

No. Pernyataan S KK TP
1. Minumobatsesuaidengandosis yang
dianjurkandokter.
2. Minumobatsesuaiwaktu/jadwal yangtercantum
dalamlabelobat
3. Minumobatsesuaidengancarayangdianjurkan
dokter.
4. Apabilamerasaadakeluhansetelahminumobat,
periksa ke dokter.
5 Makansesuaianjuran tenagakesehatan
6 Sering menghindarimakananyang manis –
manisatau bahkan makanatau minumtanpagula
7 Melakukanolahragasekurangnya3kali
seminggu
8 Ketika melakukan aktivitas (kerja, olahraga,
danlainnya)selalumembawapersediaanmakanata
u
tabletguladanpermen
9 Rutinmelakukankontrolgula
darahdantekanandarah
10 Menghindarimakanmakananyangberlemak
tinggi
8
9