1.

Soal Pre Test & Post Test

KENCING MANIS/DIABETES MELITUS

IDENTITAS PESERTA

Nama : Ny. S Umur : 59 th

Pendidikan Terakhir : SD No Tlp/Hp :-

Alamat : Sembungharjo RT 5 RW 7

1. Apakah yang dimaksud dengan kencing manis/diabetes mellitus?

a. Kadar gula darah yang tinggi
b. Kadar gula dalam makanan tinggi
c. Kadar lemak dalam tubuh tinggi
2. Apa saja gejala klasik diabetes mellitus?
a. Pusing, nyeri perut, mudah lapar
b. Sering kencing, sering lapar, sering haus
c. Sering kencing, sering haus, bersin-bersin
3. Pemeriksaan apa yang dapat dilakukan untuk memastikan seseorang terkena diabetes
mellitus/kecing manis?
a. Tes kolesterol/lemak total
b. Tes gula darah puasa, tes gula darah sewaktu, tes Hba1C
c. Tes urin/kencing
4. Berapa kadar Gula Darah Puasa seseorang dengan Diabetes Melitus / Kencing Manis?
a. Gula Darah Puasa >126 mg/dL
b. Gula Darah Puasa <126 mg/dL
c. Gula Darah Puasa >100 mg/dL
5. Berapa kadar Gula Darah Sewaktu seseorang dengan Diabetes Melitus / Kencing
Manis?
a. Gula Darah Sewaktu <200 mg/dL
b. Gula Darah Sewaktu >200 mg/dL
c. Gula Darah Sewaktu >100 mg/dL
6. Apa saja yang dapat menyebabkan diabetes mellitus/kecing manis?
a. Keturunan, efek samping obat, makanan
 b. Infeksi bakteri, infeksi virus, keturunan
c. Hamil, kecapekan, makanan
7. Bagaimana komposisi makanan yang dianjurkan untuk penderita diabetes
mellitus/kencing manis?
a. Karbohidrat 45-65%, lemak 20-25%, protein 10-20%
b. Karbohidrat 30-50%, lemak 15-20%, protein 25-30%
c. Karbohidrat 45-65%, lemak 10-20%, protein 20-25%
8. Bagaimana olahraga yang dianjurkan untuk orang dengan diabetes mellitus/kencing
manis?
a. Setiap hari selama 2 jam
b. 3-5 kali seminggu selama 30-45 menit
c. 2 kali seminggu selama 30 menit
9. Apa yang dimaksud dengan makan 3J?
a. Jadwal makan jika lapar saja, jenis makanan boleh apa saja, jumlah makanan
sampai kenyang
b. Jadwal makan secara teratur, jenis makanan buah dan sayur masing-
masing 3 porsi sehari, jumlah makanan tinggi gula dibatasi
c. Jadwal makan 2 kali sehari saja, jenis makanan banyak gorengan, jumlah
semaunya
10. Bagaimana cara mengatasi penyakit diabetes mellitus?
a. Rutin kontrol gula darah dan minum obat, olahraga, dan pola makan 3J
b. Puasa, tidur, berdoa
c. Makan 1 kali sehari, berhenti minum obat

2. Kuisioner PHBS
Checklist Survei PHBS

No Indikator Perilaku Ya Tidak

1 Pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan
2 Asi Ekslusif
3 Penimbangan balita
4 Gizi keluarga/ sarapan
KLP Kesling
5 Air bersih
 6 Anggota rumah tangga menggunakan jamban
7 Anggota rumah tangga membuang sampah pada
tempatnya
8 Rumah tidak padat penghuni
9 Lantai rumah kedap air
KLP GAYA HIDUP
10 Aktivitas fisik/olahraga
11 Anggota rumah tangga tidak ada yang merokok
12 Mencuci tangan
13 Menggosok gigi minimal 2 kali sehari
14 Anggota rumah tangga tidak menyalahgunakan
Miras/Narkoba
KLP UKM
15 Anggota rumah tangga menjadi peserta
JPK/Dana Sehat
16 Anggota rumah tangga melakukan PSN
seminggu sekali

Berdasarkan kuisioner di atas, untuk jawaban ya dinilai 1 (satu), dan

jawaban tidak dinilai 0 (nol). Nilai yang diperoleh dijumlahkan dan di

klasifikasikan sebagai berikut :

1 Strata Sehat Pratama : Nilai 0 – 5

2 Strata Sehat Madya : Nilai 6 – 10

3 Strata Sehat Utama : Nilai 11 – 15

4 Strata Sehat Paripurna : Nilai 16

 DATA PENGHUNI RUMAH
Nama Usia Status Pekerjaan

Laporan Hasil Pengamatan

Identitas Pasien

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Umur :

Jenis Kelamin :

Agama :

Pendidikan terakhir :

Pekerjaan :

Alamat :

Kewarganegaraan :

2.3.1 Aspek Personal

a. Keluhan utama :

b. Harapan :

c. Kekhawatiran :

2.3.2 Aspek Medis Umum

a. Riwayat Penyakit Sekarang

 b. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat penyakit Diabetes Melitus :

 Riwayat hipertensi :

 Riwayat kolesterol :

 Riwayat alkohol :

 Riwayat merokok :

 Riwayat penyakit jantung :

c. Riwayat Keluarga

d. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang pensiunan. Pasien merupakan anak kedua dari tujuh

bersaudara dan sekarang tinggal bersama istri . Kesan ekonomi baik. Pasien

menggunakan BPJS non PBI.

2.3.3 Aspek Faktor Risiko Internal

a. Data Individu

Pasien berusia 72 tahun. Berat badan 52 kg, tinggi badan 162 cm, dan lingkar

perut 82 cm. IMT 19.8 kg/m2 (normoweight).

b. Data Perilaku Individu

c. Data Rumah

Pasien tinggal di Genuksari bersama istri dan sering membantu untuk

merawat 2 cucunya. Rumah tersebut terdiri atas 1 ruang tamu dan 1 ruang

keluarga, ruang makan, 3 kamar tidur, 1 kamar mandi dan dapur. Luas rumah

70m2. Terdiri dari 1 lantai, dinding dari terbuat tembok, lantai keramik.