Uji Acak Terkendali Suplementasi Zinc sebagai Terapi Ajuvan untuk Infeksi Virus Dengue pada Anak-

anak Thailand

Latar Belakang: Kekurangan zinc sering terjadi di negara berkembang dan meningkatkan risiko beberapa
penyakit menular. Kadar zinc serum yang rendah telah dilaporkan pada anak-anak dengan infeksi virus
dengue (DVI). Penelitian ini bertujuan untuk menilai efek suplementasi zinc pada hasil DVI.
Metode: Uji coba acak tersamar ganda dilakukan pada 50 anak dengan demam berdarah (DF)/demam
berdarah dengue yang dirawat di unit pediatrik Rumah Sakit Universitas MSMC Srinakharinwirot,
Thailand, antara Januari 2016 dan April 2017. Bisglisinat zinc atau plasebo diberikan secara oral tiga kali
sehari selama 5 hari atau sampai demam. Hasil utama adalah untuk mengevaluasi fase demam DVI; hasil
sekunder adalah untuk menilai lama rawat inap dan adanya DVI parah dan defisiensi zinc. Hasil: Rata-
rata waktu penurunan suhu adalah 29,2 ± 24,0 jam pada kelompok suplementasi dan 38,1 ± 31,5 jam pada
kelompok plasebo (P = 0,270). Rata-rata lama rawat inap adalah 62,5 ± 23,8 jam pada kelompok
suplementasi dan 84,7 ± 34,0 jam pada kelompok plasebo dengan perbedaan rata-rata rawat inap antara
kelompok 22,2 jam (95% confidence interval [CI]: 5,5-38,5 jam; P = 0,010 ). Prevalensi defisiensi zinc
secara keseluruhan adalah 46%. Kadar zinc serum meningkat dari awal hingga akhir penelitian.
keuntungan rata-rata adalah 26,4 g/dL (95% CI: 13,6–39,1 g/dL) pada kelompok suplementasi dan 14,4
g/dL (95% CI: 7,4–21,3 g/dL) pada kelompok plasebo. Tidak ada tanda-tanda DVI parah yang diamati
pada kedua kelompok. Suplementasi zinc ditoleransi dengan baik.
Kesimpulan: Mengatasi defisiensi zinc pada anak-anak Thailand dapat mengurangi durasi DF dan
membatasi rawat inap, di samping keuntungan lain yang dimiliki kadar zinc serum normal pada kesehatan
anak secara keseluruhan.

Pendahuluan
Dengue adalah penyakit virus yang ditularkan oleh nyamuk dengan penyebaran paling cepat di dunia. Di
seluruh dunia, insidennya meningkat 30 kali lipat selama 50 tahun terakhir, dan sekitar 50 juta orang
setiap tahun terinfeksi virus dengue.[1] Infeksi virus dengue (DVI) mewabah di negara-negara Asia
Tenggara – Indonesia, Myanmar, Sri Lanka, Thailand, dan Timor-Leste-, di mana lebih dari 70%
populasi berisiko.[1] Di musim tropis dan zona khatulistiwa, Aedes aegypti tersebar luas di daerah
perkotaan dan pedesaan, beberapa serotipe virus beredar, dan demam berdarah adalah penyebab utama
rawat inap dan kematian pada anak-anak.[1]
Di Thailand, antara tahun 2000 dan 2011, lebih dari 860.000 kasus penyakit demam berdarah dilaporkan,
dengan insiden rata-rata 115 kasus per 100.000 orang. Kematian tertinggi selama epidemi besar tahun
2001, sementara rata-rata 0,16/100.000 orang dihitung selama seluruh periode analisis. Antara tahun 2003
dan 2011, tingkat kematian rata-rata kasus yang dilaporkan untuk demam berdarah dengue (DBD) adalah
0,05% (kisaran: 0,03-0,09) dan untuk sindrom syok dengue (DSS) 4,45% (kisaran: 4,04-5,92). Insiden
penyakit tetap tertinggi pada anak-anak berusia 15 tahun, dengan kematian tertinggi di antara anak-anak.
DVI dapat menyebabkan demam dengue ringan (DF) dengan onset demam disertai sakit kepala parah,
nyeri retroorbital, mialgia, artralgia, nyeri perut, ruam, dan perdarahan ringan berupa petekie, epistaksis,
atau perdarahan gingiva. ] DBD/DSS berat, umumnya, terjadi pada pasien yang terinfeksi sekunder
dengan serotipe virus dengue yang berbeda; namun, DBD/DSS dapat terjadi bahkan pada infeksi primer.
[4] Patogenesis rumit DHF/DSS tidak sepenuhnya dijelaskan: faktor virus dan imunologi memainkan
peran penting dalam manifestasi utama DBD/DSS dan sebagian dapat menjelaskan perbedaan hasil.
Memang, perbedaan genetik dan struktural virus mungkin berkontribusi pada variasi virus dan
mempengaruhi tingkat keparahan penyakit manusia [5] dan adanya antibodi heterolog yang sudah ada
sebelumnya, yang gagal menetralkan serotipe yang menginfeksi saat ini (peningkatan yang bergantung
pada antibodi), merupakan faktor risiko utama untuk berkembangnya virus. DBD/DSS pada bayi dan
orang dewasa.[6]
Zinc adalah komponen lebih dari 300 enzim yang terlibat dalam katalisis, regulasi redoks, pensinyalan,
dan pengembangan neuron;[7] perkiraan bioinformatika melaporkan bahwa 10% dari proteom manusia
mengandung motif pengikatan zinc.[8]
Zinc sangat penting untuk sistem kekebalan tubuh, dan kekurangannya memiliki implikasi dramatis untuk
fungsi kekebalan tubuh; Oleh karena itu, tidak mengherankan bahwa kekurangan zinc meningkatkan
risiko beberapa penyakit menular, termasuk diare, pneumonia, dan malaria, dan suplementasi zinc dapat
memberikan manfaat selama infeksi. [7,9]
Kelompok Konsultatif Nutrisi Zinc Internasional telah menetapkan negara berisiko tinggi kekurangan
zinc ketika lebih dari 20% anak balita terhambat, dan ada perkiraan prevalensi asupan zinc yang tidak
memadai sebesar 25%.[10] Kekurangan zinc umum terjadi di negara berkembang, termasuk Thailand di
mana perkiraan risiko kekurangan zinc lebih dari 40%.[11] Pada anak-anak dengan DF, selama fase
toksik, kadar zinc serum cenderung menurun terutama pada anak-anak dengan diare, infeksi bakteri
ganda, dan DSS, ensefalopati hepatik. Namun, ambang batas yang relevan secara klinis dan hubungan
antara kadar zinc dan keparahan DVI masih kontroversial. [13,14] Data tentang manfaat suplementasi
zinc sebagai terapi adjuvant untuk DVI masih kurang; penelitian percontohan, double-blinded, acak,
terkontrol plasebo ini bertujuan untuk menilai efek suplementasi zinc pada hasil anak-anak DVI.

Metode
Desain penelitian dan populasi
Sebuah uji coba acak, double-blind, terkontrol plasebo dilakukan antara Januari 2016 dan April 2017
pada anak-anak yang dirawat di unit pediatrik Rumah Sakit Universitas MSMC Srinakharinwirot dengan
diagnosis DF oleh klasifikasi Organisasi Kesehatan Dunia yang dimodifikasi. 1] Pasien dengan tanda-
tanda manifestasi hemoragik diklasifikasikan sebagai DBD, sedangkan mereka yang menunjukkan
kegagalan sirkular (denyut nadi cepat dan lemah dengan penyempitan tekanan nadi 20 mmHg)
diklasifikasikan sebagai DSS. Anak-anak dengan penyakit demam akut dilibatkan dalam penelitian
dengan adanya dua atau lebih kondisi berikut: (1) mual dan muntah; (2) ruam; (3) sakit dan nyeri; (4) uji
tourniquet positif; (5) leukopenia (jumlah sel darah putih 5000/mm3); (6) positif untuk semua tes serologi
Dengue (antigen Dengue IgG/IgM/protein nonstruktural 1 [NS1]); dan (7) adanya tanda-tanda peringatan
(nyeri atau nyeri perut, muntah terus-menerus, akumulasi cairan klinis, perdarahan mukosa, lesu atau
gelisah, pembesaran hati >2 cm, dan peningkatan hematokrit seiring dengan penurunan jumlah trombosit
yang cepat). Anak-anak di bawah 1 tahun, mereka yang secara teratur mengonsumsi vitamin atau mineral,
atau dengan penyakit sistemik kronis dikeluarkan dari penelitian.
Protokol penelitian telah disetujui oleh Komite Etika Manusia Universitas Srinakharinwirot. Informed
consent tertulis diperoleh dari orang tua atau wali hukum sebelum pendaftaran. Orang tua dan anak-anak
dapat mengundurkan diri dari penelitian kapan saja. Studi ini terdaftar di Thai Clinical Trials Registry
(TCTR20151110001)

Intervensi
Setelah pendaftaran, peserta secara acak dalam rasio 1:1 untuk menerima suplementasi zinc atau plasebo.
Pengacakan dilakukan dengan menggunakan program komputerisasi (GraphPad QuickCals, La Jolla, CA,
USA) dalam ukuran blok dua oleh ahli statistik yang tidak terlibat dalam penelitian ini. Peserta, peneliti,
dan dokter yang hadir tidak mengetahui penugasan kode. Kode urutan pengacakan dibuka saat penelitian
selesai.
Bisglycinate zinc (15 mg elemental zinc) dibuat dalam bentuk bubuk dalam sachet dosis tunggal
(Qualimed, Bangkok, Thailand) dan dilarutkan dalam air, sebelum dikonsumsi. Zinc diberikan secara oral
tiga kali sehari selama 5 hari atau sampai demam sembuh. Plasebo adalah larutan rehidrasi oral dengan
rasa dan kemasan yang identik (Qualimed, Bangkok, Thailand). Baik zinc maupun plasebo maupun bahan
apa pun yang digunakan dalam penelitian ini tidak disumbangkan. Tidak ada pengaruh atau peran apa pun
dari perusahaan farmasi atau lembaga pendanaan dalam desain atau pelaksanaan studi, pengumpulan,
pengelolaan, atau interpretasi data atau terlibat dalam proses publikasi apa pun. Studi ini didanai
sepenuhnya oleh Universitas Srinakharinwirot. Pengobatan infeksi dengue, observasi, dan keputusan
pemulangan pasien dilakukan oleh dokter yang merawat mereka yang tidak terlibat dalam tahap
pelaksanaan penelitian.

Pengumpulan dan pemantauan

Karakteristik demografi dasar dan data antropometrik, termasuk jenis kelamin, usia, berat badan, dan
tinggi badan dicatat. Indeks massa tubuh dihitung sebagai berat badan dalam kilogram/kuadrat tinggi
badan dalam meter. Sebuah rinci riwayat medis dan penilaian klinis termasuk tes tourniquet dilakukan
oleh dokter yang hadir. Pemeriksaan fisik dinilai pada hari pertama rawat inap dan setiap 24 jam sampai
keluar oleh dokter yang sama. Suhu tubuh, denyut nadi, tekanan darah, dan laju pernapasan diukur setiap
4 jam oleh perawat. Sampel darah diambil dengan pungsi vena saat masuk; hitung darah lengkap dan tes
serologi dengue dilakukan, dan serum albumin, transaminase aspartat, alanin transaminase, dan kadar
zinc serum diukur. Antibodi kelas IgG/IgM spesifik Dengue dikuantifikasi dengan uji imunosorben
terkait-enzim, dan dengue NS1 diuji dengan immunoassay kromatografi aliran lateral menggunakan kit
Uji Combo Dengue (Encode®, Zhuhai, PR China). Kadar zinc serum diukur dengan spektrometri serapan
atom api pada awal dan 72 jam setelah suplementasi atau pada pelepasan. Waktu pengambilan darah dan
status puasa juga dicatat. Defisiensi zinc didefinisikan sebagai kadar zinc serum lebih rendah dari ambang
batas, menurut usia, jenis kelamin, status puasa, dan waktu pengambilan darah. Secara singkat, ambang
batas bawah adalah sebagai berikut: (1) usia <10 tahun: pagi 65 g/dL dan sore 57 g/dL; (2) laki-laki, usia
10 tahun: puasa pagi 70 g/dL, pagi tidak puasa 66 g/dL, dan sore 59 g/dL; dan (3) perempuan, usia 10
tahun: puasa pagi 74 g/dL, pagi tidak puasa 70 g/dL, dan sore 61 g/dL.[15]
Demam didefinisikan sebagai suhu tubuh 37,8°C atau lebih; demam demam didefinisikan sebagai
pertama kalinya suhu tubuh turun ke tingkat normal (37,8°C atau lebih rendah) selama dua pengukuran
berturut-turut dengan interval 4 jam. Pasien diwawancarai dengan pertanyaan nonleading mengenai gejala
dan efek samping. Kepatuhan terhadap pengobatan adalah sebagai jumlah obat yang diasumsikan.
Hasil utama adalah menilai fase demam dengan menilai waktu demam infeksi dengue. Hasil sekunder
adalah untuk memperkirakan durasi rawat inap, adanya DVI berat, dan prevalensi defisiensi zinc.
Berdasarkan asumsi bahwa penurunan demam dalam waktu 48 jam setelah rawat inap diharapkan pada
75% kelompok perlakuan dan 30% kelompok plasebo, kami memperkirakan bahwa ukuran sampel 22
pasien di setiap kelompok akan diperlukan untuk menunjukkan 45 % perbedaan antar kelompok, dengan
kekuatan 80% dan tingkat signifikansi 0,05. Mengingat 10% sebagai putus sekolah, kami berencana
untuk mendaftarkan 50 pasien (25 di setiap kelompok).
Analisis statistik
Uji satu sampel Kolmogorov-Smirnov digunakan untuk menilai apakah variabel terdistribusi normal.
Variabel terdistribusi normal digambarkan sebagai sarana dan standar deviasi; variabel terdistribusi tidak
normal disajikan sebagai median dan rentang interkuartil. Chi-square Pearson atau uji eksak Fisher
digunakan untuk membandingkan proporsi antar kelompok, jika sesuai. Student's ttest dan Mann-Whitney
U-test digunakan untuk memverifikasi perbedaan dari variabel terdistribusi normal dan tidak normal.
Perubahan kadar zinc serum dari awal dinilai dengan uji t berpasangan dan disajikan sebagai rata-rata dan
interval kepercayaan 95% (CI). P <0,05 dianggap signifikan secara statistik. Data dianalisis menggunakan
paket statistik SPSS versi 23.0 (SPSS, Chicago, IL, USA).

Hasil
Sebanyak 53 anak dengan DF atau DBD didekati untuk berpartisipasi. Dari mereka, 50 yang diterima
secara acak ditugaskan untuk menerima suplementasi zinc atau plasebo [Gambar 1]. Sekitar 15 (30%)
anak menderita DBD, 35 (70%) menderita DD, tidak ada yang menderita DSS. Sebanyak 31 (62%)
peserta adalah laki-laki; usia rata-rata adalah 6,3 tahun (kisaran: 1,1-13,8 tahun).
Karakteristik demografi, gambaran klinis, dan temuan laboratorium saat masuk rumah sakit dirinci pada
Tabel 1. Tingkat dasar serum zinc pada kelompok perlakuan adalah 65,0 ± 14,0 g/dL dibandingkan
dengan 70,8 ± 26,9 g/dL pada kelompok plasebo (P = 0,344 ) [Meja 2]. Prevalensi defisiensi zinc secara
keseluruhan pada populasi ini adalah 46% (48% pada kelompok perlakuan dan 44% pada plasebo, P =
1.000). Kadar zinc serum dasar pada anak dengan DD adalah 67,5 ± 23,0 g/dL dibandingkan dengan 68,9
± 17,8 g/dL pada anak dengan DBD (P = 0,837). Rata-rata penurunan suhu pada kelompok perlakuan
adalah 29,2 ± 24,0 jam dibandingkan 38,1 ± 31,5 jam pada kelompok plasebo (P = 0,270). Pada 48 jam
setelah rawat inap, 18 (72%) anak dalam kelompok perlakuan dan 15 (60%) pada kelompok plasebo
mengalami demam (P = 0,551). Pada kelompok perlakuan, waktu untuk demam serupa antara pasien
dengan zinc normal dan mereka yang kekurangan zinc pada awal; pada kelompok plasebo, pasien dengan
kadar zinc awal yang normal memiliki waktu yang lebih singkat secara signifikan untuk mengalami
demam dibandingkan pasien dengan defisiensi zinc pada awal (median 24,0 dan 48,0 jam, masing-
masing; P = 0,029) [Tabel 2].
Rata-rata lama rawat inap adalah 62,5 ± 23,8 jam pada kelompok suplementasi dan 84,7 ± 34,0 jam pada
kelompok plasebo dengan perbedaan rata-rata rawat inap antara kelompok 22,2 jam (95% CI: 5,5-38,5
jam; P = 0,010). Selanjutnya, pada kedua kelompok, anak-anak dengan kadar zinc normal pada awal
memiliki lama rawat inap yang lebih pendek secara signifikan dibandingkan mereka yang kekurangan
zinc (P <0,05). Pada akhir penelitian, rata-rata kadar zinc serum pada kelompok perlakuan adalah 91,4 ±
28,9 g/dL dibandingkan dengan 85,2 ± 24,4 g/dL pada kelompok plasebo (P = 0,463). Rerata perolehan
kadar zinc serum dari baseline adalah 26,4 g/dL (95% CI: 13,6–39,1 g/dL) pada kelompok perlakuan dan
14,4 g/dL (95% CI: 7,4–21,3 g/dL) pada plasebo . Tidak ada efek samping utama yang diamati selama
penelitian. Dua anak di setiap kelompok melaporkan mual ringan, dan satu anak dalam kelompok
perlakuan melaporkan tinja encer ringan; semua peristiwa diselesaikan tanpa pengobatan khusus. Tidak
ada tanda-tanda perdarahan berat dan kebocoran plasma seperti efusi pleura, asites, atau syok
hipovolemik yang diamati. Kepatuhan baik dan serupa antar kelompok. Semua anak mengambil obat
yang sesuai jenis dan jadwal yang diberikan.

Diskusi
Penelitian ini menunjukkan bahwa suplementasi zinc (15 mg, tiga kali sehari) sejak masuk secara
signifikan mempersingkat masa tinggal di rumah sakit pada anak-anak Thailand dengan DF/DHF;
pengobatan ditoleransi dengan baik. Pada awal, 46% anak yang dirawat dengan DF/DHF mengalami
defisiensi zinc; anak-anak ini tinggal di rumah sakit lebih lama dibandingkan dengan mereka yang kadar
zincnya normal, terlepas dari suplementasi zinc. Durasi demam tampaknya tidak terpengaruh oleh
pengobatan zinc; namun, anak-anak dengan kadar zinc normal basal dan dengan suplementasi zinc
menunjukkan durasi demam yang lebih pendek.
Berdasarkan pengetahuan kami, ini adalah uji klinis acak pertama pada suplementasi zinc pada anak-anak
dengan DF/DHF. Suplementasi zinc sebelumnya telah diteliti pada penyakit menular lainnya, yang
umumnya ada di negara berkembang. Sejumlah uji coba dilakukan di negara-negara Asia yang berisiko
tinggi mengalami defisiensi zinc pada anak dengan diare akut atau persisten, termasuk disentri. Sebuah
tinjauan sistematis baru-baru ini menunjukkan bahwa dengan adanya defisiensi zinc atau malnutrisi,
suplementasi zinc memperpendek durasi rata-rata diare dan mengurangi jumlah anak yang diarenya
menetap sampai 7 hari; suplementasi zinc secara klinis bermanfaat untuk anak-anak yang lebih tua dari 6
bulan.[16] Pada anak dengan HIV, suplementasi zinc aman dan mengurangi morbiditas diare, tanpa efek
buruk pada perkembangan penyakit.[17] Pada anak-anak dengan pneumonia, penyakit infeksi pernapasan
yang umum, defisiensi zinc sangat umum (76,0%), tetapi suplementasi zinc tampaknya tidak
mempengaruhi hasil klinis.[18] Pada penyakit dengue, peran defisiensi zinc dalam patogenesis masih
kontroversial. Yuliana dkk. melaporkan bahwa kadar zinc berbeda secara signifikan pada anak-anak
dengan DD, DBD, atau DSS meskipun tidak ada bukti bahwa kadar zinc serum merupakan faktor risiko
untuk perkembangan infeksi dengue parah pada anak-anak. Sebaliknya, Widago menunjukkan bahwa
keparahan klinis penyakit DBD serupa pada kelompok zinc rendah dan tinggi, sedangkan jumlah limfosit
berbeda nyata.[14] Laoprasopwattana dkk. menunjukkan bahwa selama fase toksik DVI, sebagian besar
pasien mengalami penurunan kadar zinc plasma sedang (40-60 g/dL) atau ditandai (<40 g/dL);
khususnya, anak-anak dengan infeksi bakteri ganda, ensefalopati hepatik, dan diare akut memiliki nilai
zinc plasma <40 g/dL.[12] Diare adalah penyebab terkenal hilangnya zinc, dan oleh karena itu, dapat
mewakili faktor pembaur yang mungkin dalam upaya untuk membangun hubungan antara DF dan kadar
zinc.
Zinc adalah mikronutrien penting untuk perkembangan normal dan fungsi sel yang memediasi kekebalan
nonspesifik, seperti neutrofil dan sel pembunuh alami, dan ia memainkan peran bahkan dalam kekebalan
yang didapat. Memang, defisiensi zinc mencegah pertumbuhan limfosit T, aktivasi, produksi sitokin Th1,
dan limfosit B membantu. Studi pada model manusia eksperimental menunjukkan bahwa limfosit T
CD8+ CD73+, yang diperlukan untuk pengenalan antigen, proliferasi, dan sitolisis menurun pada
defisiensi zinc. Pada model hewan dengan diare yang diinduksi Escherichia coli enteroaggregatif,
defisiensi zinc menyebabkan penurunan berat badan yang lebih tinggi, pengeluaran tinja, dan produksi
lendir dan mengurangi infiltrasi leukosit ke dalam ileum, sehingga menunjukkan adanya gangguan respon
imun. Oleh karena itu, pada penyakit infeksi, manfaat potensial dari suplementasi zinc selama fase akut
adalah untuk mempertahankan dan mengoptimalkan respon imun; penelitian lebih lanjut akan lebih
menjelaskan peran pemberian zinc dalam kondisi ini, dan signifikansi klinis suplementasi zinc profilaksis
yang saat ini kontroversial.
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, ukuran populasi terbatas dan tidak ada kasus
parah dengan DSS yang dimasukkan dalam penelitian. Namun, sesuai pengetahuan kami, studi
percontohan ini adalah percobaan pertama yang dirancang secara prospektif untuk menilai manfaat
suplementasi zinc pada anak-anak DVI; hasil kami harus dikonfirmasi lebih lanjut pada populasi yang
lebih besar untuk sepenuhnya memperjelas peran potensial suplementasi zinc dalam manajemen
terapeutik penyakit demam berdarah. Kedua, pengobatan dan pemulangan tergantung pada dokter yang
merawat; bahkan jika terlatih dengan baik, setiap dokter yang merawat dapat mempengaruhi lamanya
tinggal di rumah sakit, sesuai dengan pengalaman dan pendekatan pribadinya kepada pasien. Untuk
meminimalkan potensi bias karena kriteria pemulangan yang berbeda, kami memilih untuk menilai waktu
penurunan suhu sebagai hasil utama karena kami menganggapnya sebagai kriteria yang paling dapat
diandalkan. Akhirnya, zinc dalam asupan makanan tidak dinilai selama masa tindak lanjut. Ini mungkin
menjelaskan peningkatan kadar zinc pada kelompok plasebo.

Kesimpulan
Uji klinis acak tersamar ganda ini menunjukkan bahwa suplementasi zinc saat masuk rumah sakit untuk
penyakit dengue dapat berkontribusi untuk mempersingkat masa tinggal di rumah sakit. Kadar zinc serum
normal pada awal dan suplementasi zinc selama fase akut penyakit meningkatkan hasil klinis mengenai
durasi demam. Hasil ini mungkin menunjukkan bahwa mengatasi defisiensi zinc di antara anak-anak
Thailand dapat mengurangi durasi DF dan membatasi rawat inap, di samping keuntungan lain yang
dimiliki kadar zinc serum normal pada kesehatan anak-anak secara keseluruhan.