KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN TINDAKAN TERHADAP TINGGINYA

ANGKA KEJADIAN DIABETES MELITUS DI DESA MADE

A. Identitas
Petunjuk pengisian
Isilah data berikut ini dengan benar
1. Tanggal pengisian kuesioner :
2. Nama

3. Umur

4. Pendidikan

5. Alamat

B. Aspek pertanyaan pengetahuan

Petunjuk pengisian :
Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap paling benar, dengan memberi tanda (x) pada
huruf pilihan tersebut!.
1. Diabetes Mellitus adalah gangguan metabolisme karena kadar insulin kurang dalam
tubuh
Benar

Salah

2. Kadar gula normal adalah > 126 mg/dl dan < 200 mg/dl
Benar

Salah

3. Genetik, asupan makanan dan obesitas adalah faktor penyebab DM

Benar

Salah

4. DM adalah penyakit yang bersifat tidak menular dan bisa disebabkan karena pola hidup
yang tidak sehat
Benar

Salah

5. Pola makan bagi penderita DM adalah cara makan karbohidrat dalam jumlah yang
banyak
Benar

Salah

6. Pengaturan pola makan yang baik bagi penderita DM adalah dengan memakan makanan
menu diet DM saat kadar gula darah tidak normal
Benar

Salah

7. Jenis makanan yang dianjurkan untuk penderita DM adalah makanan sumber zat
pembangun mengandung zat gizi protein
Benar

Salah

8. Kekurangan insulin tidak perlu terapi farmakologi/obat

Benar

Salah

9. Metformin dan simvastatin adalah obat diabetes

Benar

Salah

10. Olahraga berperan dalam pengaturan kadar gula darah

Benar

Salah

C. Aspek Sikap
Petunjuk pengisian :
Berilah tanda () pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda!
Keterangan
S : Setuju

TS

: Tidak Setuju

No
Pertanyaan
1
Jika merasa pusing dan badan terasa lemas seperti ingin
pingsan

sebaiknya

memeriksakan

diri

ke

pelayanan

kesehatan terdekat.
2

Penderita DM sebaiknya memeriksakan kadar gula secara

teratur tiap bulan dan mengontrol pola makan.

Kurang

olahraga

dan

berat

badan

berlebih

dapat

menyebabkan resiko DM meningkat.

4

Pengaturan pola makan yang baik bagi penderita DM adalah

dengan memakan makanan menu diet DM saat kadar gula
darah tidak normal.
Jika istirahat cukup tetapi masih pusing, teruskan saja

TS

minum obat anti hipertensi tidak perlu ke puskesmas.

Menurunkan berat badan secara bertahap bisa mengurangi

risiko DM
Mengkonsumsi makanan seperti nasi, kentang, jagung, gula

dapat meningkatkan kadar gula dalam darah

Dukungan keluarga sangat penting perananya dalam

keberhasilan penderita DM dalam menjalankan dietnya

Fungsi

pengaturan

meningkatkan

pola

kualitas

makan

hidup

pada

pasien

DM

dan

adalah

mencegah

komplikasi akut maupun kronis

Prinsip
10

olahraga

berkesinambungan,

bagi

penderita

berirama

dan

DM

adalah

selangseling

pergerakannya

D. Aspek Pernyataan Tindakan

Petunjuk pengisian :
Berilah tanda () pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda!
Keterangan :
Melakukan
Tidak melakukan
No

Pernyataan

Saya selalu mengontrol gula darah setiap

merasakan gejala.
Saya tidak mengkonsumsi makanan yang
mengandung karbohidrat tinggi seperti nasi,
kentang, jagung dan gula.
Saya mengkonsumsi setidaknya lima porsi buah
dan sayuran segar setiap hari.
Saya selalu minum obat anti DM secara teratur
jika kadar gula tinggi
Saya selalu meluangkan waktu untuk istirahat
walaupun pekerjaan menumpuk.
Saya berolahraga secara teratur untuk mengurangi
berat badan.

2
3
4
5
6

Melakukan

Tidak
melakukan

8
9
10

Saya tidak mengkonsumsi minum minuma keras

seperti anggur, pigur dan bir bila sedang
mempunyai masalah yang berat ataupun tidak
mempunyai masalah.
Saya mengurangi kebiasaan merokok dan
konsumsi makanan yang tinggi akan karbohidrat
Saya selalu menggunakan alas kaki setiap jalan di
mana pun
Saya akan mengontrol emosi saya jika sedang
marah/banyak pikiran.