LEMBAR KUESIONER

HUBUNGAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN DAN TINDAKAN TENTANG

DIET DASH (DIETARY APPROACHES TO STOPPING HYPERTENSION)
DENGAN KEJADIAN HIPERTENSI PADA PENDERITA GAGAL GINJAL
KRONIK DI INSTALASI HEMODIALISA RSUP DR. MOHAMMAD
HOESIN
PALEMBANG TAHUN 2013

Petunjuk pengisian kuesioner :

1
2
3
4

Bacalah pertanyaan dibawah ini dengan cermat dan efektif

Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang dianggap benar
Isilah kuesioner dengan jelas pada tempat yang telah disediakan
Jawablah semua pertanyaan dengan jujur dan sesuai dengan hati nurani, serta

kemampuan anda
Hasil penelitian tidak akan dipublikasikan dan tidak akan mempengaruhi

kehidupan sosial anda

Kerahasiaan responden terjamin

Identitas responden

1
2
3

:
:
:

No. Responden
Umur
Tekanan Darah Pasien

A Kejadian Hipertensi Pada Penderita Gagal Ginjal Kronik

Berilah tanda silang (X) pada pilihan yang menurut anda benar.

Apakah tekanan darah anda lebih dari 140/90 mmHg?

a Ya
b Tidak

B Pengetahuan
Berilah tanda silang (X) pada pilihan yang menurut anda benar.
1

Apa itu diet?

a Pengaturan pola makan.
b Pengurangan porsi makan.
c Tidak makan (puasa).
2. Apa diet yang paling dianjurkan untuk menurunkan tekanan darah?
a. Diet DASH (pendekatan pola makan untuk menghentikan hipertensi).
b. Diet gula.
c. Diet protein dan karbohidrat.
3. Kelompok makanan yang seperti apa yang dianjurkan untuk penderita
hipertensi sesuai dengan diet DASH?
a. Kelompok buah segar dan sayur-sayuran.
b. Kelompok daging-dagingan
c. Air dan mineral
4. Apa jenis makanan yang tidak dianjurkan untuk penderita hipertensi sesuai
dengan diet DASH?
a. Kacang-kacangan.
b. Makanan dengan kadar garam tinggi
c. Makanan rendah lemak
5. Dibawah ini, manakah pernyataan yang tepat mengenai diet DASH?
a. Hindari makanan yang telah diawetkan, seperti makanan yang
dikeringkan, dibuat manisan, dikalengkan, dan difragmentasi dengan
garam.
b. Mengolah makanan harus matang
c. Makan makanan yang instant.
6. Apa cara yang dianjurkan diet DASH dalam memilih makanan?
a. Memilih makanan yang diproses dan sedikit diolah.
b. Memilih makanan yang enak.
c. Memilih makanan yang murah.
7. Selain lemak dan garam, apa jenis makanan yang berpotensi memicu
kenaikan tekanan darah?
a. Kopi
b. Ikan
c. Susu
8. Dibawah ini pernyataan yang benar adalah?
a. Penyedap rasa (MSG) dapat meningkatkan tekanan darah.
b. Konsumsi gula buatan dalam jumlah sedikit tidak akan menaikkan
tekanan darah.

c. Kafein pada kopi tidak mempengaruhi tekanan darah.

9. Berdasarkan tingkat usia, manakah yang paling beresiko untuk terkena
hipertensi?
a. Orang tua.
b. Remaja.
c. Anak-anak.
10. Apa yang dilakukan jika tidak ada nafsu makan?
a. Menyediakan menu sehat yang disukai.
b. Makan jika nafsu makan ada lagi.
c. Memaksakan makan.

C Sikap
Pilihlah jawaban yang anda anggap paling sesuai dengan diri anda,
dengan memberi tanda () pada kolom yang telah disediakan.
SS
: Sangat Setuju
S
: Setuju
RR
: Ragu-Ragu
TS
: Tidak Setuju
STS
: Sangat Tidak Setuju
No

Pertanyaan

.
1.

Mengonsumsi buahan segar dan sayur-

2.

sayuran.
Seharusnya menghidari makanan yang

3.

diawetkan.
Menghindari

4.

rasa pada makanan.

Mengonsumsi makanan instan dan

5.

cepat saji
Diet
yang

6.

menyesuaikan kebutuhan kalori harian

Mengonsumsi sedikit gula buatan tidak

penggunaan

baik

SS

penyedap

seharusnya

RR

TS

STS

7.

mempengaruhi tekanan darah.

Mengonsumsi
makanan
haruslah

8.

dimasak sampai benar-benar matang.

Tidak mengonsumsi makanan yang

9.

sering dihangatkan.
Seharusnya mengurangi

10.

garam pada masakan.

Diet DASH dapat

menurunkan

konsumsi

obat-obatan

terhadap

pemberian

antihipertensi.
D Tindakan
Berilah tanda silang (X) pada pilihan yang menurut anda benar.
1

Apakah anda mengonsumsi buah-buahan dan sayur-sayuran?

a Selalu
b Kadang-kadang
c Tidak Pernah

Apakah anda menambahkan penyedap rasa dalam makanan anda?

a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak Pernah

3. Apakah anda mengonsumsi kopi dalam jumlah banyak?

a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak Pernah
4. Apakah anda menggunakan gula buatan pengganti gula alami?
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak Pernah
5. Apakah anda mengonsumsi makanan yang diawetkan?
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak Pernah
6. Apakah mengonsumsi makanan instan dan cepat saji?
a. Selalu

b. Kadang-kadang
c. Tidak Pernah
7. Apakah anda mengatur pola makan anda?
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
8. Apakah anda mengonsumsi makanan yang berlemak, seperti daging?
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
9. Apakah anda membatasi konsumsi garam?
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
10. Apakah anda menyiapkan makanan sehat yang rasanya disukai ketika
tidak nafsu makan ?
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah