Lampiran 6

KISI-KISI KUESIONER

Hubungan Stress danPolaMakandenganKejadian

Gastritis PadaSiswaSekolah SMK NEGERI 5
Muaro Jambi

Tujuan Variabel Jumlah Item Nomor item

pertanyaan

Untuk mendapatkan Stress 21 1-21

hubungan Stress dan
Pola Makan dengan PolaMakan 11 1-11
Kejadian Gastritis
Pada Siswa Sekolah
SMK Negeri 5 Muaro
Jambi

Lampiran 7
  KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN STRESS DAN POLA MAKAN DENGAN

KEJADIANGASTRITISPADA SISWA SEKOLAH SMK NEGERI 5
MUARO JAMBI

A. PetunjukPengisian
1. Bacalah semua pertanyaan ini dengan sebaik-baiknya
2. Jawablah semua pertanyaan dengan sejujurnya
3. Berikan tanda checklist (v) pada kolom yang telah disediakan
4. Pertanyaan yang telah di isi lengkap harap dikembalikan kepada peneliti

B. IdentitasResponden
1. Nama Responden :
2. Alamat Responden :
3. Jenis Kelamin : (L/P)
4. Umur : Tahun
5. Jurusan Kelas :
6. Penyakit yang di derita :

Gatritis (Maag)
Tidak Gastritis

C. Kuesioner Stress
ALAT UKUR TINGKAT STRES 

KUESIONER TES DASS

Petunjukpengisian :

Kuesioner ini terdiri dari berbagai pertanyaan yang mungkin sesuai dengan

pengalaman saudara/I dalam mengahdapi situasi hidup sehari-hari.Terdapat 4 pilihan

jawaban yang disediakan untuk setiap pernyataan yaitu:

- TP = Tidak Pernah

- KK = Kadang-Kadang
- LS = Lumayan Sering.

- SS = Sering Sekali.

NO PERNYATAAN TP KK LS SS
1 Saya merasa bahwa diri Saya menjadi
Marah karena hal-hal kecil
2. Saya lelah ketika terlalu banyak tugas
3. Saya sama sekali tidak pernah merasakan
Perasaan positif
4. Saya mengalami kesulitan bernafas
(Misalnya:sering sekali terengahe-ngah
atau tidak dapat bernafas padahal tidak
Melakukan aktifitas fisik sebelumnya)
5. Saya sepertinya tidak kuat lagi untuk
Melakukan suatu kegiatan
(Misalnya : kegiatan ekstrakulikuler
disekolahan )
6. Saya cenderung bereaksi berlebihan
Terhadap suatusituasi apapun
7. Saya merasa goyah (Misalnya, kaki terasa
Mau lelah ketika jam pelajar olahraga)
8 Saya merasa sulit untuk bersantai ketika
jam istirahat disekolah
9. Saya menemukan diri saya berada dalam
situasi yang membuat saya merasa sangat
cemas dan saya akan merasa sangat lega
Jika semua ini berkahir (Misalnya : Saat
ujian Akhir sekolah)
10. Saya merasa tidak ada hal yang dapat di
Harapkan dimasa depan
11. Saya menemukan diri saya mudah merasa
Kesal
12. Saya merasa telah menghabiskan banyak
energy untuk merasa cemas (Misalnya :
ketika menunggu hasil lapor kenaikan
kelas)
13. Saya merasa sedih dan tertekan ( Misalnya :
lapor kenaikan kelas tidak diberikan ketika
pembagian lapor )
14. Saya menemukan diri saya menjadi tidak
sabar ketika mengalami penundaan
(Misalnya : Ketika jam pelajaran ditambah)
15 Saya merasa bahwa saya mudah
tersinggung.
16. Saya merasa sulit untuk beristirahat.
17. Saya merasa takut dan sedih ketika nilai
ulangan semester saya rendah
18. Saya merasa bahwa saya sangat mudah
marah.
19. Saya merasa sangat ketakutan ketika saya
tidak mengerjakan tugas pr dari guru
sekolah
20. Saya menemukan diri saya mudah gelisah
ketika saya datang terlambat kesekolah
21 Saya merasa sulit untuk meningkatkan
Inisiatif dalam diskusi kelompok
 D. Kuesioner Pola Makan

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Aapakah anda makan3 kali
dalamsehari ?
2 Apakah anda makan Pagi berkisar
dari jam 06.00 a.m-08.00 a.m WIB?
3 Apakah anda makan siang berkisar
dari jam 12.00 p.m-13.00 p.m WIB?
4 Apakah anda makan malam berkisar
dari jam 18.00 p.m-20.00 p.m WIB?
5 Apakah anda sering meng konsumsi
makanan yang bersifat pedas ?
5 Apakah anda sering mengkonsumsi
makanan yang bersifat asam?
6 Apakah anda mengkonsumsi
makanan yang berbumbu tajam ?
7 Apakah anda sering membatasi
mengkonsumsi makanan siap
saji/jajanan?
8 Apakah anda mengkonsumsi
minuman yang mengandung soda/
gas?
9 Apakah anda mengkonsumsi
makanan yang mengandung
karbohidrat sepertinasi minimal 1
piring nasi (400 Kalori) setiap
makan ?
10 Apakah anda mengkonsumsi
makanan yang mengandung Protein
seperti (Ikan, Daging, Telur) ?
11 Apakah anda mengkonsumsi
makanan yang mengandung lemak
yang berlebihan ?

 
E. Kuesioner Gastritis

Apakah anda menderita penyakit Gastritis ?

A. YA B. TIDAK