CHECKLIST SUPERVISI

PENEMPATAN PASIEN

UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :
VARIABEL

N VARIABEL KEADAAN
O YA TIDAK KET

1 Apakah petugas melakukan cuci tangan

2 Apakah petugas menggunakan apd sesuai dengan pola
transmisi infeksi pasien
3 Apakah petugas menempatkan pasien sesuai dengan pola
transmisi infeksi penyakit pasien (kontak, droplet, airborne
di ruang tersendiri
4 Apakah petugas menempatkan pasien infeksi (kontak,
droplet) bersama pasien lain uang jenis infeksinya sama
dengan menerapkan sistem cohorting dengan jarak anrara
tempat tidur > 1 meter bila tifak tersedia ruang tersendiri
5 Apakah petugas menempatkan pasien dengan kecurigaan
penularan udara (airborne) di ruang isolasi dengan ventilasi
tekanan negative
6 Apakah petugas memberi informasi kepada penunggu pasien
bahwa pintu kamar ruang isolasi harus selalu ditutup
7 Apakah petugas konsultasi terlebih dahulu dengan tim ppi
untuk menentukan pasien yang dapat disatukan dalam satu
ruangan jika petugas kesulitan
8 Apakah petugas memberi tanda kewaspadaan berdasarkan
jenis transmisinya (kontak, droplet, airbome) untuk semua
ruangan yang terkait cohorting
9 Apakah petugas memberi informasi ke pasien atau penunggu
pasien agar mobilisasi pasien infeksius yang jenis
transmisinya melalui udara (airborne) dibatasi di lingkungan
fasilitas pelayanan kesehatan untuk menghindari terjadinya
transmisi penyakit yang tidak perlu kepada yang lain
10 Apakah petugas melepaskan apd
11 Apakah petugas cuci tangan
 MONITORING RUANG ISOLASI IMUNOCOMPROMISE

TANGGAL SUPERVISI :
RUANG :
NO ELEMEN PENILAIAN YA TIDAK NA KET
1 PERTUKARAMN UDARA
12X/JAM
2 TERSEDIA APD SESUAI
KEBUTUHAN
3 TERSEDIA POSTER
PENGGUNAAN APD
4 PENGGUNAAN APD SESUAI
INDIKASI
5 TERSEDIA FASILITAS HAND
HYGIENE
6 TERSEDIA POSTER HAND
HYGIENE
7 PASIEN DIEDUKASI ETIKA
BATUK
8 PASIEN/KELUARGA
DIBERIKAN DAN EDUKASI
CARA PEMBUANGAN
LIMBAH
9 PASIEN DAN KELUARGA
DIBERIKAN EDUKASI HAND
HYGIENE
10 PENEMPATAN PASIEN
SESUAI INDIKASI
11 TRANSFER PASIEN SESUAI
PROSEDUR
12 TERSEDIATEMPAT SAMPAH
INFEKSIUS
13 TERSEDIA TEMPAT SAMPAH
INFEKSI
14 PENEMPATAN SAMPAH
SESUAI JENIS
 SUPERVISI TRANSFER PASIEN DENGAN TRANSMISI AIRBONE DIAREA RS

NO KEGIATAN TGL TGL TGL TGL TGL

PETUGAS
YA TIDAK YA TIDA YA TIDA YA TIDA YA TIDAK
K K K
1 Mobilisasi pasien sangat
diperlukan
2 Koordinasikan ruangan
yang dituju pasien (Jika
dari igd keruangan isolasi
harus sudah siap sebelum
pasien datang
3 Petugas Kesehatan yang
memindahkan
menggunakan APD yang
sesuai (Masker N95 jika
pasien dengan TB MDR)
4 Bila pasien kooperatif
pasien menggunakan
masker bedah
5 Jika pasien ditransfer dari
igd maksimal 30 menit
sudah dipindahkan