PENGISIAN FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

002/SPO/KEP. 02 1 dari 9

Tanggal Terbit Ditetapkan

07 Juli 2022
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL Ditinjau kembali
03 Juni 2025 drg. Ariditya Pramesti
Direktur
PENGERTIAN Prosedur pengisian asuhan keparawatan yang dilakukan oleh perawat
1. sebagai acuan penerapan langkah-langkah petunjuk pengisian
TUJUAN format asuhan keperawatan
2. membantu perawat untuk mempermudah dan mencegah terjadinya
kesalahan dalam penulisan pengisian format ASKEP
Keputusan Direktur Rumah Sakit Kartika Husada Jatiasih Nomor :
KEBIJAKAN 128/SK-DIR/RSKH/IX/2022 Tentang SK Kebijakan Pelayanan
Keperawatan
PERSIAPAN ALAT
a. format askep
b. alat tulis
PELAKSANAAN
a. tanggal dan jam masuk diisi sesuai dengan jam dan tanggal
masuk pasien
b. diagnosa medis diisi sesuai dengan diagnosa penyakit yang
ditulis oleh dokter pada surat rujukan
c. keluhan utama : keluhan yang paling dirasakan oleh pasien
pada saat masuk
PROSEDUR d. riwayat penyakit terdahulu : riwayat penyakit yang pernah
diderita oleh pasien
e. informasi medik : adanya data data medis yang dibawa oleh
pasien misalnya hasil laboratorium, rongent dll
f. cara masuk rumah sakit/ruangan : pilih yang sesuai pada
format
 PENGISIAN FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Halaman
No. Dokumen No. Revisi

002/SPO/KEP 02
2 dari 9

g. anamnesa diperoleh dari : pasien sendiri, keluar atau teman

Pernafasan, cairan + elektrolit, kardio vaskuler

a. Kesadaran
1) Kompos mentis : sadar penuh
2) Somnolen : Pasien cenderung mengantuk
3) Sopor : pasien cenderung tidur
4) Koma : saat pasien diberi rangsangan tidak ada reaksi
dari pasien
b. Tanda-tanda vital
1) Suhu : Lihat prosedur mengukur suhu pasien
2) Nafas : Lihat prosedur menghitung pernafasan
3) Tensi : Lihat prosedur mrngukur tekanan darah
4) Nadi : Lihat prosedur menghitung nadi
PROSEDUR c. pernafasan
Lihat prosedur menghitung pernafasan dan kaji apakah ada
dypsnoe, berbunyi, cepat, dalam, dangkal atau menggunakan
terapi 02 berapa liter per menit
d. Kulit
1) Turgor/Kekenyalan : Pilih salah satu yang sesuai pd
format
2) Warna : Pilih salah satu yang sesuai pada format
3) Kelembaban : Pilih salah satu yang sesuai pada format
4) Kondisi : Pilih salah satu yang sesuai pada format
 PENGISIAN FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Halaman
No. Dokumen No. Revisi

002/SPO/KEP 02
3 dari 9

Kesimpulan :
Merumuskan masalah berdasarkan kesenjangan antara status
kesehatan sekarang dg pola normal pd pasien

2.Nutrisi dan mulut

a. Tinggi badan dan berat badan : Lihat prosedur mengukur berat
badan dan tinggi badan
b. Diet khusus : sesuai dengan instruksi dokter
c. Nafsu makan : pilih salah satu yang sesuai pd format dg
memberikan tanda (V) pd kotak
d. Pola makan : pilih salah satu yang sesuai pd format dg memberikan
tanda (V) pd kotak

Pelaksanaan
a. Kebiasaan : pilih salah satu yang sesuai pd format dg
memberikan tanda (V) pd kotak
PROSEDUR b. Gangguan makan : pilih salah satu yang sesuai pd format dg
memberikan tanda (V) pd kotak
c. Mulut : pilih salah satu yang sesuai pd format dg memberikan
tanda (V) pd kotak
d. Kesimpulan : merumuskan masalah berdasarkan kesenjangan
antara status kesehatan sekarang dg pola normal pasien

3.Pola tidur, aktifitas, pola kerja

a. Tidur : Tanyakan pola tidur dan kualitas tidur dan hal-hal yang
membantu mempercepat tidurnya, misalnya lampu harus mati,
mendengarkan musik
b. Kelelahan saat beraktivitas : pilih salah satu yang sesuai pd format
dg memberikan tanda (V) pd kotak
c. Gerakan : pilih salah satu yang sesuai pd format dg memberikan
tanda (V) pd kotak
d. Kerja : pilih salah satu yang sesuai pd format dg memberikan tanda
(V) pd kotak
 PENGISIAN FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Halaman
No. Dokumen No. Revisi

002/SPO/KEP 02
4 dari 9

Kesimpulan : merumuskan masalah berdasarkan kesenjangan antara

status kesehatan sekarang dengan pola normal pasien.

4.Pola eliminasi
a. Eliminasi urine :
pilih salah satu yang sesuai pd format dg memberikan tanda (V) pd
kotak
1)Polyuria : Sering buang air kecil dan jumlahnya banyak (>2000
cc/hr)
2)Anuria : sama sekali tidak ada urine atau urine kurang dr 100cc /
hari
Pelaksanaan :
1)Dysuria : Sakit pada saat BAK
2)Inkontinen : Tidak mampu menahan kencing
3)Retensi : Urine tertahan di kandung kencing/tidak bisa buang air
kecil
PROSEDUR
4)Hematuri : Terdapat darah dalam urine

b.Eliminasi tinja : pilih salah satu yang sesuai pd format dg

memberikan tanda (V) pd kotak
c.Kesimpulan : merumuskan masalah berdasarkan kesenjangan antara
status kesehatan sekarang dengan pola normal pasien

5.Persepsi Neurologik
a.Daya pikir : pilih salah satu yang sesuai pd format dg memberikan
tanda (V) pd kotak
1) Halusinasi : Melihat sesuatu yang sebenarnya tidak ada
2) Delusi/ilusi : Interpretasi yg salah atau tidak sesuai dg kenyataan
3) Dimensia : Pikun
4) Inkoheren : Meloncat-loncat
b. Afeksi : pilih salah satu yang sesuai pd format dg memberikan
tanda (V) pd kotak
 PENGISIAN FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Halaman
No. Dokumen No. Revisi

002/SPO/KEP 02
5 dari 9

c.Pupil : Reaksi dirangsang dengan sinar lampu senter dan

dibandingkan antara kiri dan kanan.Mengukur besar pupil dan
memberi tanda pada format sesuai dg ukuran yang didapat
d. Kesimpulan : merumuskan masalah berdasarkan kesenjangan
antara status kesehatan sekarang dengan pola normal pasien

6.Fisik dan sensorik

a. Mata : pilih salah satu yang sesuai pd format dg memberikan tanda
(V) pd kotak
b. Telinga : pilih salah satu yang sesuai pd format dg memberikan
tanda (V) pd kotak
c. Hidung : pilih salah satu yang sesuai pd format dg memberikan
tanda (V) pd kotak
d. Lidah : pilih salah satu yang sesuai pd format dg memberikan
tanda (V) pd kotak
PROSEDUR e. Kulit : pilih salah satu yang sesuai pd format dg memberikan tanda
(V) pd kotak
Pelaksanaan :
1)Penglihatan : pilih salah satu yang sesuai pd format dg memberikan
tanda (V) pd kotak
2) Pendengaran : pilih salah satu yang sesuai pd format dg
memberikan tanda (V) pd kotak
3) Penciuman : pilih salah satu yang sesuai pd format dg memberikan
tanda (V) pd kotak
4) Pengecapan : pilih salah satu yang sesuai pd format dg
memberikan tanda (V) pd kotak
5) Perabaan : pilih salah satu yang sesuai pd format dg memberikan
tanda (V) pd kotak

Kesimpulan : merumuskan masalah berdasarkan kesenjangan antara

status kesehatan sekarang dengan pola normal pasien
 PENGISIAN FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

No. Dokumen
No. Revisi Halaman
02 6 dari 9
002/SPO/KEP

7.Komunikasi :
a. Bahasa sehari-hari : Tanyakan bahasa yang digunakan dan isikan
pd kolom yang sesuai
b. Bicara : pilih salah satu yang sesuai pd format dg memberikan
tanda (V) pd kotak
c. Kesimpulan : merumuskan masalah berdasarkan kesenjangan
antara status kesehatan sekarang dengan pola normal pasien
8.Realisasi Sosial
a. Interaksi : pilih salah satu yang sesuai pd format dg memberikan
tanda (V) pd kotak
b. Perilaku : pilih salah satu yang sesuai pd format dg memberikan
tanda (V) pd kotak
c. Hubungan akrab : pilih salah satu yang sesuai pd format dg
memberikan tanda (V) pd kotak
d. KB : pilih salah satu yang sesuai pd format dg memberikan tanda
(V) pd kotak
PROSEDUR e. Kegiatan Agama : pilih salah satu yang sesuai pd format dg
memberikan tanda (V) pd kotak
f. Kesimpulan : merumuskan masalah berdasarkan kesenjangan antara
status kesehatan sekarang dengan pola normal pasien
FORMAT CM 04
1. Keperawatan : Ditulis berdasarkan masalah keperawatan yang
telah dirumuskan.
Mencerminkan PE/PES bersifat aktual/Potensial
2. Perencanaan : Disusun berdasarkan diagnosa keperawatan yang
ada dan sesuai dg urutan prioritas kebutuhan dasar manusia.
Merumuskan tujuan yang mengacu pada kebutuhan/kondisi
pasien.Perencanaan dituliskan dg kalimat perintah dan melibatkan
keluarga pasien, kolaborasi dg tim kesehatan lain
3. Implementasi/Pelaksanaan : Mengacu kepada rencana keperawatan
dan mengobservasi respon pasien terhadap tindakan
keperawatan.Menuliskan tanggal dan jam pada batas kiri kolom
pelaksanaan dan respon dan menuliskan nama jelas pada batas
sebelah kanan pelaksanaan dan respon setiap kali melakukan
tindakan keperawatan pada pasien
 PENGISIAN FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

002/SPO/KEP 02 7dari 9

4. Evaluasi : Mengacu pada tujuandan disusun berdasarkan

SOAP (S : Data subjektif, A : Analisa, P : Perencanaan
selanjutnya ) dan digunakan sebagai data lanjutan dan
dituliskan nama jelas pada kolom terakhir pada format C.402
5. Catatan Asuhan Keperawatan : dituliskan pada format yang
sesuai secara jelas, ringkas dan menggunakan bahasa
indonesia yang baku dan disertai nama jelas, tanggal dan jam
dilakukannya catatan keperawatan akan menjadi data lanjutan

Petunjuk Tehnis pelaksanaan Asuhan Keperawatan :

1. Asuhan keperawatan diambil maksimal 6 jam setelah pasien
masuk ruangan
2. Catatan dilakukan selama pasien rawat inap, rawat jalan dan
menerima tindakan khusus
PROSEDUR
3. Catatan digunakansebagai bahan informasi, komunikasi dan
laporan
4. Catatan dilakukan segera setelah tindakan dilaksanakan
5. Penulisan catatan harus jelas, ringkas serta menggunakan
istilah baku
6. Catatan mengacu kepada pelaksanaan proses keperawatan
7. Setiap pencatatan harus mencantumkan initia nama perawat
yang melaksankan tindakan
8. Catatan menggunakan formulir yang baku ( Yang berlaku di
RS Kartika Husada )
9. Catatan disimpan sesuai dengan peraturan yang berlaku
10. Bila salah tulis tidak boleh dihapus menggunakan TipEx
tetapi cukup dicoret dengan satu garis saja dan di tandatangani
diatasnya
 PENGISIAN FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Halaman
No. Dokumen No. Revisi

002/SPO/KEP 02
8 dari 9

1. Koordinator perawat
2. Manager Keperawatan
3. Manager Pelayanan Medis
4. IGD
Unit Terkait 5. Rawat Inap
6. Rawat Jalan
7. OK
8. VK
9. Perina
10. ICU & NICU

Dokuman Terkait Formulir Asuhan Keperawatan

Riwayat Perubahan :

Sebelum Perubahan :
-

Sesudah Perubahan :
-
PROSES KONSULTASI, PERSETUJUAN DAN PENGESAHAN
Orang-orang penting yang terlibat di dalam mengembangkan dokumen ini (para penulis
utama):
Nama Jabatan Tandatangan

Ns. Leni Arifatmi, S.Kep Ka.Unit ................... ........................

Diedarkan kepada mereka yang namanya tercantum di bawah ini untuk konsultasi &
Ratifikasi/Pengesahan:
 PENGISIAN FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Halaman
No. Dokumen No. Revisi

002/SPO/KEP 02
9 dari 9

Nama Jabatan Tandatangan

Ns.Krista Rosiana, S.Kep Manager Keperawatan ................ ................

Yes No Comments if any

Direktur– Sekretariat ˅ Dokumen Asli

DAFTAR DISTRIBUTION

Manager Pelayanan Medis ˅ Salinan

Manager penunjang Medis ˅ Salinan

Manager Keuangan & V Salinan

Akuntansi

Kepala Bidang terkait ˅ Salinan

Kepala Unit terkait ˅ Salinan

“Document Controller ˅ Soft copy dalam ‘pdf’ format

untuk masuk secara online
dalam “Documentum