PENGISIAN DOKUMENTASI MONITORING HARIAN

No.Dokumen No.Revisi Halaman

1/2
RSUD.
REDABOLO

Tanggal terbit Ditetapkan oleh:

STANDAR Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Reda Bolo
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. THERESIA CITRA MILA MESA

Pembina
NIP. 19880915 201502 2 003
PENGERTIAN Bagian dari clinical record ( rekam medis ), merupakan kumpulan data
komprehensif yang menggambarkan kondisi pasien, kebutuhan perawatan,
pelayanan kesehatan yang diberikan dan respon terhadap perawatan.
TUJUAN 1. Saranan komonkasi bagi semua staf di ruang icu / picu / nicu
2. Legal proteksi bagi rumah sakit
3. Media pembelajran bagi staf dan peserta didik di icu
4. Dasar pemberi asuhan dan pendidikan bagi pasien dan keluarga
5. Salah satu data kendali mutu dan penelitian
6. Sebagai dasar penghitung biaya
KEBIJAKAN Keputusan Kepala RSUD Reda Bolo Nomor : Memenuhi kebutuhan
keamanan, Pedoman Pelayanan dan Asuhan Pasien, Pedoman Pelayanan
Instalasi Intensive Care Unit di Rumah Sakit Umum Daerah Reda Bolo.
PROSEDUR 1. Cuci tangan
2. Identifikasi pasien :
3. Tempel barcode Identitas pasien yang berisi nama, tgl lahir, umur, jenis
kelamin dan nomor RM
4. Isi alamat rumah pasien
5. Tanggal : diisi tanggal saat instruksi harian dibuat
6. Hari RS / hari ICU : diisi hari keberapa pasien dirawat di RS , dihitung saat
pasien masuk RS ,/ diisi hari keberapa pasien dirawat di icu , dihitung saat
pasien masuk icu
7. Bed / kelas ; diisi nomor tempat tidur pasien / diisi kelas rawat pasien
8. Kiriman Dari : diisi bangsal / instalasi asal pasien sebelum masuk di icu
9. Golongan darah : diisi golongan darah pasien sesuai dengan hasil
pemeriksaan laborat
10. Bb / tb : diisi sesuai hasil data pasien saat dirawat berat badan pasien / tinggi
badan pasien
11. Riwayat alergi : diisi riwayat alergi pasien,apakah makanan,minuman,obat-
obatan, dll
12. Diit : diisi diet pasien sesuai kondisi pasien dan instruksi dokter
13. Status : diisi status asuransi pasien ( umum, PBI, Non PBI atau asuransi yang
lain )
14. Primary dokter : diisi dokter DPJP
15. Dokter jaga ICU : diisi dr umum yang jaga di ICU
a. Pagi : diisi nama dr jaga yang berdinas pagi
b. Siang : diisi nama dr jaga yang berdins siang
c. Malam : diisi nama dr jaga yang berdinas malam
16. Dokter spesialis : diisi dari penanggung jawab pasien dan dokter konsulan
17. Perawat jaga : diisi nama perawat jaga di ICU
a. Pagi : diisi nama perawat jaga yang berdinas pagi
b. Siang : diisi nama perawat dr jaga yang berdins siang
c. Malam : diisi nama perawat yang berdinas malam
18. Diagnosa : diisi diagnosa medis saat masuk dan selama di ICU
19. DC : diisi jumlah hari dari pemasangan DC
20. NGT : diisi jumlah hari dari pemasangan NG
21. IVL : diisi jumlah hari dari pertama pemasangan infus
22. ETT : diisi jumlah hari pemakaian ETT
23. CVC : jumlah hari dari pemasangan cvc
24. Vital sign :
a. HR : diisi heart rate pasien sesuai monitor dengan menggunakan bolpen
merah, dengan menuliskan angka
 b. S : diisi data suhu pasien dengan menggunakan bolpen biru
c. RR : diisi data respiratori rate dengan menggunakan bolpen hijau
d. BP : diisi tekanan darah sistole dan diastole dengan menggunakan
bolpen hitam
25. Kesadaran : diisi sesuai tingkat kesadaran pasien ( composmentis, apatis,
somnolen, sopor, soporocoma, koma )
26. GCS : diisi nilai tingkat kesadaran dari 3 respon
a. E : diisi nilai respon mata ( nilai 4 untuk mata terbuka spontan, nilai 3
untuk mata terbuka ketika diberikan respon suara atau diperintahkan
membuka suara, nilai 2 untuk mata terbuka ketika diberikan rangsangan
nyeri, nilai 1 untuk mata tidak terbuka meski diberikan rangsangan
b. M : nilai respon motorik atau gerakan tubuh ( nilai 6 untuk dapat
mengikuti semua perintah yang diinstruksikan, nilai 5 untuk dapat
menjangkau atau menjauhkan stimulus ketika diberikan rangsangan
nyeri, nilai 4 untuk dapat menghindari atau menarik tubuh menjauh
stimulus ketika diberi rangsangan nyeri, nilai 3 untuk satu atau kedua
tangan menekuk atau abnormal flexion ketika diberikan rangsangan
nyeri, nilai 2 untuk satu atau kedua tangan melurus atau abnormal
extension ketika diberikan rangsangan nyeri, nilai 1 untuk tidak ada
respon sama sekali)
c. V : nilai respon verbal (nilai 5 untuk mampu berbicara normal dan sadar
terhadap lingkungan sekitar, nilai 4 untuk cara bicara yang tidak jelas
atau diulang- ulang serta mengalami disorientasi atau tidak mengenali
lingkungannya, nilai 3 untuk mampu berbicara tapi tidak dapat
berkomunikasi, nilai 2 untuk bersuara namun tidak berkata - kata atau
hanya mengerang saja, nilai 1 untuk tidak bersuara sama sekali )
27. Pupil kanan dan kiri : diisi diameter pupil kanan dan kiri, serta reflek cahaya
+/-
28. SpO₂ : diisi saturasi oksigen pada bedsite monitor pasien
29. CVC : diisi (+) jika pasien terpasang CVC, dan negatif (-) jika tidak
terpasang CVC
30. Skala Nyeri : diisi nominal skala nyeri pasien sesuai standar ICU RS
31. Restrain : diisi +/- pada keempat entremitas
32. Respirasi
33. Mode : diisi jenis ventilasi pasien, yaitu :
 Spontan tanpa/dengan oksigen binasal/NRM/RM beserta alirannya
 Alat bantu (ventilasi mekanik) : jika menggunakan ventilasi mekanik
(ventilator)
 Ett : diisi ukuran ett, jika terpasang ett
 Rate : diisi jumlah RR yang diberikan mesin ventilator
 I : E : diisi perbandingan inspirasi expirasi pada seting ventilator
 Fio2 : diisi fraksi oksigen yang diberikan dari mesin ventilator
a. Vte/peep : diisi nilai volume tidal expirasi yang tertera di mesin
ventilator, dan pemberian peep yang di setting pada mesin
ventilator
b. P control : diisi presur control pada setting ventilator
c. P inspirasi : diisi presur inspirasi pada setting ventilator
d. P support : diisi pressur support pada setting ventilator
e. T inspirasi : diisi time inspirasi pada setting ventilator
34. Intake
a. Tranfusi : diisi jika pasien mendapatkan tranfusi darah
b. Parenteral : diisi cairan yang masuk melalui iv line
c. Makan minum : diisi jumlah makan dan minum dalam cc
d. Ngt : diisi jumlah sonde yang masuk lewat ngt
e. Obat syringe : diisi saat pasien mendapatkan therapi syringpump
f. 1 jam/cumulative : jumlah cairan yang masuk tiap jam
35. Output
a. Urine : diisi produksi urin pasien
b. Ngt/darah : diisi jika ada residu ngt
c. Bab/darah :diisi jika pasien bab dan dicatat berapa cccairan yang keluar
d. Drain : diisi jika pasien menggunakan drain,dan di catat produksinya
e. Insensible loss : diisi sesuai rumus iwl
f. 1 jam/cumulative : jumlah cairan yang keluar tiap jam
g. Balans : diisi jumlah dari input – oautput
h. Hasil penunjang : diisi jika ada hasil laborat yang baru jadi
42. Cuci tangan
UNIT TERKAIT Icu, Picu / Nicu, Stroke Center
 UJI AIR

No.Dokumen No.Revisi Halaman

1/2
RSUD.
REDABOLO

Tanggal terbit Ditetapkan oleh:

STANDAR Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Reda Bolo
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. THERESIA CITRA MILA MESA

Pembina
NIP. 19880915 201502 2 003
PENGERTIAN Uji air adaah suatu test absorbsi terhadap gastro ntestinal
TUJUAN Untuk mengetahui fungsi absorbsi dan peristaltik usus, indikasi :
1. Pada penderita dengan penurunan kesedaran.
2. Pada penderita setelah di puasakan pada waktu tertentu.
3. Pada penderita sesuda di lakuakan tindakan operasi.
4. Pada penderita terpasang ventiasi mekanik invasif.
KEBIJAKAN Keputusan Kepala RSUD Reda Bolo Nomor : Memenuhi kebutuhan utrisi,
keseimbangan cairan dan elektrolit di Rumah Sakit Umum Daerah Reda Bolo
PROSEDUR Persiapan :
1. NGT
2. Spuit 50 cc
3. Air putih ( 5 cc )
4. Lap makan
Langkah – langkah :
1. Cek posisi NGT
2. Aspiasi isi lambung
3. Berikan pada :
 a. Jam I : 30 ml air putih ( Dextrose 5 % )
b. Jam II : 30 ml air putih ( Dextrose 5 % )
c. Jam II : 30 ml air putih ( Dextrose 5 % )
d. Jam IV : 30 ml air putih ( Dexsotrose )
4. - Klem NGT, tunggu 1 jam _ aspirasi, bila jumah residu > 60 ml, tunda
enteral, jika jumlah residu < 60 ml coba enteral 24 ml / jam selama 4 jam.
- Kem NGT, tunggu 1 jam – aspirasi, bila = cairan aspirasi > 50 ml,
stop enteral. Jika cairan aspirasi < 50 ml, teruskan enteral.
5. Tingkatkan enteral sesuai kebutuhan.
UNIT TERKAIT 1. Instalasi gizi

2. Instaasi farmasi

3. ICU
 ASISTENSI PEMASANGAN EVE DAN PEMANTAUAN CVP

No.Dokumen No.Revisi Halaman

1/2
RSUD.
REDABOLO

Tanggal terbit Ditetapkan oleh:

STANDAR Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Reda Bolo
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. THERESIA CITRA MILA MESA

Pembina
NIP. 19880915 201502 2 003
PENGERTIAN Suatu tindakan pemasangan kateter vena sentral dan pengukurantekanan darah di
atrium kanan atau vena kava denganmenggunakan kateter vena. Tekanan vena
sentra diukur dalam cm H2O dengan menggunakan manometer air atau dalam
mmHg dengan memakai tranduser tekanan.
Nilai normal CVP :
 4 s/d 15 cm H2O
 3 s/d 11 mmHg
TUJUAN Untuk mengetahui secara tidak langsung keadaan :
1. Hypovolemik
2. Hypervolemik
3. Gagal jantung
4. Tamponade jantung
Indikasi :
1. Mengukur tekanan darah di atrium kanan / vena kava
2. Parameter volume darah / cairan
3. Efektivitas jantung sebagai pompa
4. Keadaan tonus pembuluh darah.
KEBIJAKAN Keputusan Kepala RSUD Reda Bolo Nomor : Memenuhi kebutuhan nutrisi
keseimbangan cairan dan elektrolit di Rumah Sakit Umum Daerah Reda Bolo
PROSEDUR Persiapan daerah pemasangan :
1. Vena juguaris
2. Subklavia
3. Vena femoralis
4. Vena brakhialis
Persiapan alat :
1. Kateter ukuran sesuai daerah pemasangan.
2. Cairan Nae! 0,9 %
3. In:fus set
4. Xylocain 2 %
5. Spuit 2,5 cc, 20 cc
6. Cairan antiseptik
7. Kapas alkohol
8. Kassa steril
9. Duk steril
10. GuntingI
11. Standar cairan
12. CVP monometer
13. Three way stopcock
14. Masker, sarung tangan
15. Benang steril dan jarum
16. Bila memakai sistem tranduser siapkan : monitor, trandusr, manometer line,
pressure bag
17. Bengkok
Untuk pencabutan :
1. Gunting
2. Pinset anatomi
3. Pinset chirrugi
4. Kassa steril
5. Kassa alkohol
6. Plester
 7. Sarung tangan steril
8. Bak instrumen
9. Bengkok
Langkah langkah pemasangan eve
1. Prosedur dikerjakan dengan tekhnik aseptic setelah dokter memakai
sarung tangan, bersihkan lokasi penusukan dengan cairan antiseptic.
2. Lakukan lokaJ anestesi, pasang duk lubang steril
3. Kepala pasien dirniringkan ke ara yang berlawanan.
4. Dokter melakukan pungsi vena
5. Jarum intraduser dicabut dan hubungkan kateter dengan cairan dan
infus set
6. Perhatikan tanda perdarahan selama pemasangan
7. Fikasasi, tutup kassa steril dan salep --+ tutup dengan plester hypavik
8. Foto thorak untuk mengetahui posisi kateter
Langkah Jangkah pemantauan CVP :
1. Posisi pasien terJentang, tentukan titik nol dengan membuat zaris
setinzzi atrium kanan vaitu zaris mid axillaries daerah intercosta ke 5
atau kurang lebih 5 cm dibawah sternum, kemudian samakan garis atrium
kanan dengan titik nol pada manometer dengaa water ring
2. Isi manometer dengan cairan Nacl 0,9 % sambil membuka three way
stopcock ke pasien dibuka
3. Nilai CVP diambil pada keadaan cairan dalam manometer stabil,
sambil memperhatikan fluktuasi cairan manometer.
4. Undulasi fluktuasi cairan dalam manometer dipengaruhi irama
penafasan
5. Perubaban nilai CVP harus di interprestasikan sesuai dengan gambaran
klinis pasien
6. Kalibrasi setiap 4 jam atau setiap perubahan posisl paslen.

Hal hal yang harus diperhatikan :

1. Pneumothoraks I hemathoraks
2. Dysritrnia
3. Infeksi
 4. Emboli udara
5. Thrornbophlebitis
6. Tamponade pericard
7. Lcsi saraf
UNIT TERKAIT 1. Instalasi farmasi
2. ICU
3. Instalasi radioogi