A.

PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI

∆ Pemasangan NGT
1. Indikasi Pemasangan NGT
° Ketidakmampuan untuk menelan
° Pasien Penurunan Kesadaran
° Untuk dekompresi (Mengeluarkan cairan/kumbah lambung)
° Penyempitan Esophagus
2. Syarat Pemasangan NGT
Gastrointestinal masih berfungsi secara optimal
3. Prinsip
Prinsip Pemasangan NGT yaitu Bersih, NGT diganti paling lama per 7 hari.
4. Tahap pemasangan NGT
ALAT:
Handscoon, katetertip, selang NGT, Burret, Stetoskop, Plaster, Urinbag (digunakan
untuk dekompresi), Jeli

ORIENTASI
a. Inform Consent
b. Menjelaskan indikasi pada pasien
KERJA
a. Mencuci tangan dan memakai handscoon
b. Memposisikan pasien semi fowler/fowler
c. Memeriksa kepatenan jalan nafas pasien
d. Mengukur selang NGT (dari temporalis sampai prosesus xipoideus) dan
tandai batas pemasangan
e. Memberikan jeli pada selang NGT
f. Memasukkan selang NGT pada pasien
g. Cek ketepatan pemasangan NGT (dapat menggunakan stetoskop ataupun
menggunakan air)
h. Fiksasi selang NGT
i. Alirkan air minum/obat pada selang NGT

TERMINASI
a. Menanyakan respon pasien
b. Bereskan alat alat
c. Lepas handscoon dan cuci tangan
d. Dokumentasi kan pemasangan NGT (tanggal, kepatenan NGT)
 ∆ Rumus di RSCM
1 ml susu : 1 Kkal
Bubur : 375 Kkal/1 porsi
Nasi, Lauk : 500 Kkal/Porsi
TKTP ekstra : 700 Kkal

∆ Cairan biasa masuk pasien di RSCM

TPN
Bfluid : 420 Kkal/1L
Kalbamin : 200 Kkal/1L
KaEn Mg3 : 400 Kkal/1L

● Untuk mengetahui Malnutrisi pada pasien maka dilakukan Skrinning Gizi pada saat
awal pengkajian pasien, jika skor > 2 maka lanjut berkolaborasi bersama dokter gizi
dan ahli gizi & Dietition.
● dx: gangguan nutrisi tidak sesuai dengan kebutuhan
● intervensi dilakukan 7 x 24 jam (monitoring TPN, BB dihitung/minggu)

B. ELIMINASI
1. Eliminasi Urine
BAK merupakan kebutuhan dasar manusia yang harus dipenuhi. Tindakan memberi
bantuan pada pasien yang mengalami gangguan perkemihan.
2. Jenis alat pemenuhan kebutuhan eliminasi
a. Pispot: Alat bantu pasien yang berfungsi untuk membantu eliminasi fekal
pasien
b. Urinal: Suatu alat yang membantu pasien untuk berkemih
c. Kondom kateter: Alat yang digunakan untuk membantu pasien pria berkemih
d. Folley Kateter: Selang yang digunakan pasien untuk membantu mengeluarkan
urine dan ditampung dalam urine bag
3. Indikasi dilakukan pemasangan kateter urine
a. Pasien dengan keterbatasan gerak
b. Pasien dengan penurunan kesadaran
c. Pasien dengan ketidakstabilan hemodinamik
4. Prosedur pemasangan kateter
a. Fase pra interaksi
 1) Membaca catatan rekam medis
2) Mempersiapkan alat
3) Cuci Tangan
b. Fase Orientasi
1) Mengucapkan salam
2) Menanyakan dan mencocokan identitas klien
3) Memperkenalkan diri
4) Menjelaskan tujuan dilakukan pemasangan kateter
5) Kontrak waktu
c. Fase Kerja
1) Menutup Privasi Klien
2) Mencuci tangan
3) Mengatur posisi klien, dorsal recumbent untuk wanoita and supinasi untuk
laki-laki
4) Letakkan pengalas di bawah pantat pasien
5) Gunakan sarung tangan bersih
6) Lakukan vulva hygiene atau oenis hygiene
7) Cuci tangan danGganti sarung tangan steril
8) Buka set kateter urin
9) Oleskan jelly pada selang kateter, jika laki-laki masukkan jelly langsung
pada lubang uretra penis pasien
10) Masukkan selang kateter secara perlahan ke dalam uretra dan anjurkan
klien untuk tarik nafas dalam
11) Jika urine keluar klem sejenak lalu sambungkan dengan urine bag
12) Masukkan spuit 25 cc untuk mengunci balon
13) Tarik perlahan selang kateter untuk memastikan balon sudah terkunci
14) Fiksasi selang kateter pada paha klien
d. Fase Terminasi
1) Memberikan reincforment posistif pada klien terkait pemasanagn kateter
2) Membereskan alat
3) Cuci Tangan
 2. Eliminasi Fekal

a. Membantu pasien BAB

Suatu Tindakan pemenuhan kebutuhan eliminasi denagn ppispot
b. Masalah yang berhubungan dengan eliminasi fekal yaitu diare dan konstipasi
c. Monitoring eliminasi fekal
1) Frekuensi dan durasi diare
2) Konsistensi: warna dan bentuk feses
3) Gejala: Nyeri,mual,muntah
4) Ada tidaknya prolap atau wasir
5) Perubahan gaya hidup
6) Asupan cairan dan riwayat diet
7) Pengobatan rutin
d. Pemberian Enema
1) Definisi Enema adaalah pemberiam zat dalam bentuk cair ke dalam rectum
2) Indikasi pemberian enema
a. Membersihkan usus bagian bawah sebelum pembedahan
b. Mengobati sembelit
c. Mengobati mukosa usus yang teriritasi
d. Menurunkan suhu tubuh

C. PERAWATAN PASIEN TERPASANG RESTRAIN

1. Definisi
Restrain adalah membatasi gerak atau membatasi kebebasan, merupakan cara yang
disengaja terhadap perilaku yang direncanakan, bukan suatu tindakan yang tidak
disadari/tidak disengaja/sebagai suatu reflek
2. Indikasi
- Menunjukkan perilaku yang berisiko membahayakan dirinya sendiri/orang
lain
- Mengganggu terapi yang diberikan
- Berisiko merusak lingkungan
- Berisiko mencabut alat kesehatan
- Gelisah
3. Alat
 Mitela

4. Tahapan Restrain
a. Orientasi
- Pengkajian kebutuhan indikasi restrain: Organik (nyeri, sedasi,
ketidaknyamanan, kesadaran) atau Anorganik (psikiatri)
- Pengkajian keluarga: Penyebab gelisah, indikasi gangguan jiwa
- Edukasi keluarga dan pasien: Alasan pemasangan, dampak setelah
dipasang
- Koordinasi/kolaborasi dengan DPJP untuk pengisian informed consent
b. Kerja
- Panggil bantuan: Keluarga atau rekan kerja
- Bantuan bertugas untuk membantu membatasi pergerakan pasien
- Pemasangan restrain
- Reposisi setiap 2 jam
c. Terminasi
- Evaluasi sesuai form pemantauan
- Evaluasi kesiapan pelepasan restrain
- Dokumentasi pada HER/HIS (CPPT): Tanggal pemasangan, waktu,
kondisi kulit sebelum tindakan, motorik, dan pulsasi
- Lapor DPJP
5. Form Pemantauan Restrain
a. Pulsasi (kuat/lemah)
b. CRT dan perubahan warna kulit (pada pasien terpasang infus kaji dengan
Sentuh, Lihat, dan Bandingkan)
c. Motorik (terbatas/bebas)
d. TTV (TD, HR, RR, S, Kesadaran): Pemantauan selanjutnya sesuai dengan
skor EWS, dicatat di form observasi harian
e. Kemerahan, mermar, luka atau lecet (pengikatan terlalu kencang dapat
menyebabkan dislokasi, fraktur, dan nekrotik): Pemantauan selanjutnya
sesuai form pemantauan pencegahan luka tekan
f. Nutrisi dan hidrasi (oral atau enteral, parenteral): Pemantauan selanjutnya
sesuai form pemantauan pencegahan luka tekan
g. Kondisi ektremitas atas dan ekstremitas bawah: Dilakukan minimal 1x per-
shift. Dicatat di formulir rencana dan implementasi tindakan keperawatan
 h. Hygiene dan eliminasi: Pemantauan selanjutnya sesuai form pemantauan
pencegahan luka tekan

Catatan:
- Pantau setiap jam dan penggunaan restrain maksimal selama 24 jam
- Pada ekstremitas atas posisikan salah satu tangan di atas dan di bawah
dengan tujuan untuk membatasi pergerakan pasien
- Saat pemegangan pasien untuk dipasang restrain tahan pada bagian
sendi untuk mengunci pergerakan & tidak menekan terlalu kuat agar
tidak mengalami cedera
- Restrain pada perut bisa dimodifikasi dengan laken tapi posisi lebar
agar tidak terjadi trauma abdomen, bentuk seperti korset

6. Restrain pada Bayi

- Biasanya untuk membantu pemasangan infus, pastikan area infus tidak

tertutup
- Pada bayi atau anak pemasangan infus 3-4 hari baru diganti mencegah
terjadinya trauma
- Pelepasan restrain setelah kondisi anak atau bayi stabil

D. EKG

E. KOMUNIKASI TERAPEUTIK
1. Pengertian
Komunikasi yang dirancang dan direncanakan untuk tujuan terapi, dalam
rangka membina hubungan antara perawat dengan pasien agar dapat membuan
pasien nyaman dan akhirnya mempercepat proses penyembuhan.
2. Proses Komunikasi
Sender -> Message -> Receiver
Komunikasi melibatkan dua orang, ada pemberi informasi dan ada penerima
informasi, dan harus ada feedback yang diberikan. Dalam komunikasi terkadang
ada hambatan-hambatan yang akan ditemukan.
3. Tujuan dan manfaat
a. Membangun hubungan saling percaya
b. Membangun Kerjasama
c. Meningkatkan kualitas hidup
d. Meningkatkan kesehatan
e. Memberikan solusi masalah kesehatan
f. Meringankan emosi negatif
4. Komponen
a. Kesadaran diri
b. Empati
c. Keaslian
d. Menghormati pasien/keluarga
5. Penghalang
a. Memberikan opini/pendapat
b. Memberikan jaminan palsu
c. Defensive
d. Menunjukkan persetujuan atau penolakan
e. Membuat stereotip
f. Bertanya “mengapa?”
6. Teknik komunikasi terapeutik
a. Teknik mendengar aktif
1) Pertanyaan terbuka vs tertutup
2) Komunikasi non verbal (mirroring/meniru)
3) Katakana apa yang kita lihat (missal: perasaan)
4) Ringkasan
5) Refleksi

b. Teknik menanggapi perasaan

1) Name the emotion

2) Understand the emotion
3) Respect the patient and family
4) Support the patient and family
 5) Explore the emotion
7. Tahapan komunikasi terapeutik
a. Pra interaksi
Persiapan diri:
1) Mengenali diri sendiri
2) Persiapkan penampilan
3) Mengenali pasien dan keluarga
4) Membuat rencana interaksi
b. Orientasi
1) Sapa pasien/keluarga dengan Namanya
2) Tawarkan keluarga untuk duduk
3) Perkenalkan diri
4) Jelaskan tujuan wawancara
5) Jelaskan durasi interaksi yang direncanakan
6) Matikan handphone
7) Interkasi di tempat yang sesuai
8) Jangan mulai percakapan dengan kritik
Hal-hal yang perlu diperhatikan: ekspresi non verbal dan bahasa tubuh pasien
c. Kerja
1) Memberikan privasi
2) Memulai percakapan dengan pertanyaan terbuka
3) Menggunakan pertanyaan tertutup hanya jika diperlukan
4) Tidak banyak bertanya
5) Menjaga kontak mata
6) Mendengarkan aktif
7) Memahami komunikasi non-verbal pasien/keluarga
8) Menggunakan dukungan, pemahaman, dan kasih saying
Hal-hal yang perlu diperhatikan: terapkan sikap terapeutik, teknik
komunikasi terapeutik, dan dokumentasi mengenai pernyataan penolakan
(jika ada)
d. Terminasi
1) Ulangi segala sesuatu yang penting, apa yang pasien/keluarga katakana
2) Evaluasi apakah semua sudah dipahami dengan baik
 3) Tanyakan kepada pasien/keluarga apakah ada yang ingin
ditanyakan/dikatakan lagi
4) Memberi salam
8. Komunikasi perawat dengan profesi lain
a. Meningkatkan quality dan safety telah menjadi prioritas rumah sakit di seluruh
dunia dalam beberapa decade terakhir
b. Komunikasi yang efektif di antara anggota tim perawatan kesehatan adalah
salah satu ciri perawatan pasien yang amadan sangat andal
c. Perawat dan dokter memegang peranan penting dalam pelayanan di RS
9. Dampak komunikasi perawat dan dokter yang buruk
a. Membahayakan keselamatan pasien dan meningkatkan biaya RS.
b. JCI melaporkan kegagalan dalam komunikasi menyebabkan 2/3 dari kejadian
sentinel.
c. Menyumbang 91% dari kesalahan medis.
d. Menyebabkan ketidakpuasan kerja dan kurangnya otonomi
e. Dokter mudah frustasi jika tatalaksananya tidak dilakukan tepat waktu
10. Dampak komunikasi perawat dan dokter yang efektif
a. Peningkatan kepuasan pasien
b. Durasi rawat yang lebih pendek (LOS)
c. Penurunan efek samping
11. SBAR
Pengertian: Metode komunikasi yang berguna dan efektif, memungkinkan
profesional perawatan kesehatan untuk berbagi informasi yang ringkas namun
penting dalam waktu singkat.
a. Situation
1) Melaporkan situasi yang terjadi saat ini
2) Sebutkan siapa anda
3) Sebutkan identitas pasien (nama lengkap, tanggal lahir, unit pelayanan,
dan ruang tempat dirawat)
4) Jelaskan masalah utama pasien
b. Background
1) Masalah pasien saat masuk rawat
2) Diagnosis
3) Pengobatan yang telah diberikan
 4) Pemeriksaan penunjang
5) Perencanaan perawatan
c. Assessment
Menyampaikan penilaian yang telah di temukan terhadap masalah kondisi
pasien saat ini:
1) Hasil pengkajian keperawatan terbaru
2) TTV terkini
3) Hasil laboratorium terkait
4) Rencana perawatan
5) Respon dan kondisi pasien
d. Recommendation
Menyampaikan apa yang ingin dilakukan/disarankan:
1) Sampaikan rekomendasi terkait dengan rencana perawatan pasien
2) Kebutuhan untuk di follow up oleh dokter
3) Adakah kebutuhan perubahan pengobatan/tatalaksana
12. TBaK
a. Tulis pesan yang disampaikan
b. Baca kembali pesan tersebut
c. Pemberi instruksi, menandatangani catatan pesan yang ditulis dalam kotak
stemple KONFIRMASI sebagai tanda persetujuan dalam waktu 1x24 jam
d. Pemberian obat epidural dan obat high alert tidak boleh diberikan melalui
instruksi verbal per telepon, kecuali pada kondisi emergensi

F. CAIRAN DAN ELEKTROLIT

G. TRANSFUSI DARAH
1. Pengertian
Transfusi darah merupakan proses pemindahan darah atau komponen darah
dari donor ke sistem sirkulasi penerima melalui pembuluh darah vena.
Transfusi darah pada umumnya berhubungan dengan kehilangan darah dalam
jumlah besar yang disebabkan oleh trauma, operasi, syok dan tidak
berfungsinya organ pembentuk sel darah merah.
2. Tes kompatibilitas
 - Tes ABO Rh
- Crossmatching
Pemeriksaan serologis untuk menetapkan sesuai atau tidak sesuainya
darah donor dengan darah resipien. Dilakukan sebelum transfusi darah
dan apabila terjadi reaksi transfusi darah.
- Skrining antibodi
3. Tujuan
Untuk menaikkan kemampuan kapasitas pengangkutan oksigen dan volume
intravaskular.
4. Indikasi
- Perdarahan akut hingga hb < 8gr% atau Ht < 30%
- Bedah mayor kehilangan darah > 20% volume darah
- Pada bayi dan anak yang kehilangan darah > 15%
- Pada orang dewasa yang kehilangan darah > 20% dengan Hb normal
5. Komponen Darah
- Darah lengkap
- Sel darah merah
- Trombosit
- Sel darah putih
- Plasma darah
6. Alur Permintaan
Persiapkan Formulir permintaan darah.
Catatan: formulir harus diisi lengkap, ditulis dengan jelas, Penanggung Jawab
yaitu DPJP (harus ada nama, cap dan asal ruangan). Formulir ada di EHR.
Apabila pasien belum memiliki riwayat transfusi darah wajib melakukan cross
matching.
7. Pemberian Transfusi Darah
a. Instruksi dari dokter yang dapat dilihat pada CPPT bahwa pasien akan
dilakukan transfusi darah
b. Siapkan formulir permintaan darah
c. Edukasi keluarga dan pasien mengenai transfusi darah
d. Melakukan penandatanganan informed consent
e. Jika pasien setuju, lakukan pemasangan akses vena (seperti
pemasangan infus). Transfusi darah disarankan menggunakan dua
 akses vena yaitu infus set dan blood set. Hal ini agar perawat lebih
mudah, disarankan menggunakan threeway.
f. Jika darah sudah datang, cek kondisi darah (jangan sampai darah
bocor, warna darah, tanggal kadaluarsa), JANGAN hangatkan darah
dengan metode apapun, kecuali dalam kondisi tertentu
g. Lakukan double check dengan teman (nama, RM, Tanggal lahir, jenis
darah, golongan darah, nama kantong darah, tanggal kadaluarsa)
h. Sebelum melakukan transfusi pastikan sudah melakukan Pengukuran
TTV, jangan lupa tanyakan riwayat alergi.
i. Check nama, tanggal lahir, dan RM sebelum transfusi dimulai
j. Pada 15 menit pertama pastikan cek TTV kembali, sampaikan jika ada
keluhan sesak, panas dan gatal segera lapor.
k. Setelah selesai transfusi darah, cek lagi TTV, kemudian 4 jam
berikutnya cek kembali TTV pasien. Untuk pasien rawat jalan cek
TTV dan keadaan pasien setelah 1 jam transfusi darah
8. Tatalaksana Reaksi
a. Penanganan Reaksi Transfusi Darah (Kategori 1)
Reaksi Ringan (Hanya gatal ruam, suhu 38 C atau lebih 1-2 derajat ->
LANJUTKAN TRANSFUSI, aliran diperlambat berikan terapi
simtomatik (antihistamin, antipiretik) monitor gejala dan tanda vital ->
Dokumentasikan pada CPPT
b. Penanganan Reaksi Transfusi Darah (Kategori 2)
Reaksi Sedang (Suhu 39 C, atau naik 2 derajat lebih, ada gejala lain
selain gatal/ruam -> STOP TRANSFUSI -> Beri cairan NaCl 0,9% ,
Pelaporan ke Bank Darah beserta dengan seluruh unit darah, dan blood
set, beri terapi simptomatik, Periksa urin pasien
c. Penanganan Reaksi Transfusi Darah (Kategori 3)
JIKA MENGANCAM JIWA -> RESUSITASI, berikan O2, beri cairan
NaCl 0,9%, loading cairan,obat-obatan (adrenaline, furosemide,
salbutamol, inotropik) -> ASSESSMENT, anafilaktik ->
Penatalaksanaan anafilaktik, Kontaminasi bakteri beri antibiotik, kultur
-> LAPOR BANK DARAH Serahkan seluruh darah beserta blood set -
> INVESTIGASI, PELAPORAN, dan EVALUASI