Lampiran 1.

Format Cover Kumpulan Tugas Stase KGD

KUMPULAN TUGAS PRAKTIK PROFESI NERS

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
(Times New Roman : 14, Bold)

Disusun oleh:
NAMA MAHASISWA
NIM.
(Times New Roman 12, bold)

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
(Times New Roman : 12, Bold)
Lampiran 2. Format Laporan Asuhan Keperawatan Individu

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT/KRITIS*)

PADA TN./NY. … DENGAN …

BAB I. PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
2. Tujuan
3. Manfaat

BAB II. LANDASAN TEORI

(sesuai Format Laporan Pendahuluan Gawat Darurat/Kritis)

BAB III. ASUHAN KEPERAWATAN

(sesuai Format Asuhan Keperawatan Gawat Darurat/Kritis)

BAB IV. PEMBAHASAN

(berisi analisa kesenjangan Asuhan Keperawatan antara teori dan kasus kelolaan
disertai dengan minimal 2 jurnal terkait)

BAB V. PENUTUP
1. Kesimpulan
2. Saran

DAFTAR PUSTAKA

*) pilih salah satu

Lampiran 3. Format Laporan Pendahuluan Keperawatan Gawat Darurat

LAPORAN PENDAHULUAN …

I. KONSEP PENYAKIT
1. Definisi
2. Etiologi
3. Manifestasi klinik
4. Komplikasi
5. Patofisiologi dan Pathway
6. Penatalaksanaan (medis dan keperawatan)

II. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
b. Pengkajian Sekunder
2. Diagnosa keperawatan (menggunakan SDKI)
3. Perencanaan keperawatan (menggunakan SIKI & SLKI)
4. Evaluasi

III. DAFTAR PUSTAKA

Lampiran 3. Format Laporan Pendahuluan Keperawatan Kritis

LAPORAN PENDAHULUAN …
DI RUANG … RUMAH SAKIT …

I. KONSEP PENYAKIT
1. Definisi
2. Etiologi
3. Manifestasi klinik
4. Komplikasi
5. Patofisiologi dan Pathway
6. Penatalaksanaan (medis dan keperawatan)

II. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Riwayat penyakit (sekarang, dulu, keluarga)
b. Pengkajian fokus (Bone, Bowel, Bladder, Brain, Blood, Breathing)
c. Pemeriksaan fisik (head to toe)
2. Diagnosa keperawatan (menggunakan SDKI)
3. Perencanaan keperawatan (menggunakan SIKI & SLKI)
4. Evaluasi

III. DAFTAR PUSTAKA

Lampiran 4. Format Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN./NY. … DENGAN …

DI RUANG IGD

Tanggal masuk IGD : Jam:

Tanggal Pengkajian : Jam:
Metode Pengkajan :

I. PENGKAJIAN

A. BIODATA
1. Identitas Pasien
a. Nama :
b. Umur :
c. Agama :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Alamat :
g. Diagnosa Medis :
h. No. Registrasi :
i. Dokter :

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama :
b. Umur :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Alamat :
f. Hubungan dengan Klien:

B. HASIL TRIAGE: (merah/kuning/hijau/hitam)

C. PRIMARY SURVEY
1. Airway :
Kaji kepatenan jalan nafas, observasi adanya lidah jatuh, adanya benda asing
pada jalan napas (bekas muntaha, darah, sekret yang tertahan), adanya edema
pada mulut, faring, laring, disfagia, suara stridor, gurgling atau wheezing yang
menandakan adanya masalah pada jalan nafas.
2. Breathing :
Kaji keefektifan pola nafas, Respiratory Rate, abnormalitas pernapasa, pola
nafasa, bunyi nafas tambahan, penggunaan otot bantu nafas, adanya nafas
cuping hidung, saturasi oksigen.
3. Circulation :
Kaji heart rate, tekanan darah, kekuatan nadi, capillary refill, akral, suhu
tubuh, warna kulit, kelembaban kulit, perdarahan ekternal jika ada.
 4. Disability :
Berisi pengkajian kesadaran dengan GCS atau AVPU, ukuran dan reaksi pupil
5. Exposure :
Berisi pengkajian terhadap suhu serta adanya injury atau kelainan lain. Atau
kondisi lingkungan yang ada di sekitar klien.

D. SECONDARY SURVEY
1. Full Set of Vital Sign
Tanda – tanda vital :
a. Tekanan Darah:
b. Nadi
- Frekuensi :
- Irama :
- Kekuatan/isi :
c. Respirasi
- Frekuensi :
- Irama :
d. Suhu :
Keadaan/penampilan umum:
Kesadaran :
2. Five Intervention:
a. Pemasangan EKG/Bed Side Monitor : (ya/tidak), hasil:
b. Pemasangan NGT : (ya/tidak), hasil:
c. Pemasangan Folley Chateter : (ya/tidak), hasil:
d. Pengambilan darah untuk cek lab/pemeriksaan radiologi bila curiga
fraktur : (ya/tidak), hasil:
e. Pemasangan pulse oximetry : (ya/tidak), hasil:
3. Give Comfort
Berisi pengkajian nyeri pada pasien (P, Q, R, S, T)
4. History (SAMPLE)
a. Subjektif : Berisi keluhan utama yang dirasakan pasien
b. Alergi : kaji adanya alergi terhadap makanan atau obat-obatan
tertentu
c. Medikasi : Kaji penggunanan obat yang sedang atau pernah
dikonsumsi
d. Riwayat penyakit Sebelumnya : riwayat penyakit sebelumnya yang
berhubungan dengan sekarang
e. Last Meal : berisi hasil pengkajian makanan atau minuman terakhir
yang dikonsumsi oleh pasien cebelum datang ke IGD atau kejadian
f. Event Leading :
- Berisi Kronologi kejadian
- Lamanya gejala yang dirasakan
- Penangana yang telah dilakukan
- Gejala lain yang dirasakan
- Lokasi nyeri atau keluhan lain yang di rasakan
5. Head to Toe (utamanya mengacu pada permasalahan yang dikeluhkan pasien)
a. Kepala :
1) Bentuk kepala :
 2) Kulit kepala :

3) Rambut :
a) Muka :
b) Mata :
c) Palbebra :
d) Konjungtiva :
e) Sclera :
f) Pupil :
g) Diameter ka/ki :
h) Reflek terhadap cahaya:
i) Penggunaan alat Bantu penglihatan :
j) Hidung :
k) Mulut :
l) Gigi :
m) Telinga :
b. Leher :
Ada tidaknya deviasi trakea, nilai JVP.
c. Dada :
1) Paru-paru : 2) Jantung :
Inspeksi : Inspeksi :
Palpasi : Palpasi :
Perkusi : Perkusi :
Auskultasi : Auskultasi :

d. Abdomen :
1) Inspeksi :
2) Auskultasi :
3) Perkusi :
4) Palpasi :
e. Genetalia :
f. Rektum :
g. Ekstremitas :
a) Atas : b) Bawah :
Kekuatan Otot ka/ki : Kekuatan Otot ka/ki :
ROM ka/ki : ROM ka/ki :
Capilary Refill Time : Capilary Refill Time :
ka/ki ka/ki
Perubahan bentuk tulang : Perubahan bentuk tulang :

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA:

F. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG

Hari/Tanggal Nilai Keterangan
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan
Jam Normal Hasil
 G. TERAPI MEDIS
Hari/ Golongan & Fungsi &
Jenis Terapi Dosis
Tanggal Jam Kandungan Farmakodinamik
Cairan IV :
Obat Peroral :
Obat Parenteral:
Obat Topikal:

II. ANALISA DATA

Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :
Hari/Tanggal Data Fokus Problem Etiologi
Jam
Berdasarkan SDKI Berdasarkan
SDKI

Prioritas diagnosa keperawatan:

1. ……………………………………………………
2. ……………………………………………………
3. ……………………………………………………

III. RENCANA/INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :
Hari/Tanggal No Tujuan dan Kriteria Tanda
Intervensi
Jam Diagnosa Hasil Tangan/Nama
Berdasarkan SLKI Berdasarkan SIKI

IV. TINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :
Hari/Tanggal Tanda
No Diagnosa Implementasi Respon Klien
Jam Tangan/Nama

V. CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :
Hari/Tanggal Tanda
No Diagnosa Evaluasi
Jam Tangan/Nama
S:
O:
A:
P:
Lampiran 5. Format Asuhan Keperawatan Kritis

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN./NY. … DENGAN …

DI RUANG ICU

Tanggal MRS : Jam :

Tanggal Pengkajian : Jam :
Metode Pengkajan :

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. Identitas Pasien
a. Nama :
b. Umur :
c. Agama :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Alamat :
g. Diagnosa Medis :
h. No. Registrasi :
i. Dokter :

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama :
b. Umur :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Alamat :
f. Hubungan dengan Klien :

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Keluhan yang dirasakan klien saat pengkajian
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Merupakan penjelasan dari permulaan klien merasakan keluhan sampai
dengan dibawa ke rumah sakit
a. Lama Keluhan :
b. Timbul Keluhan :
c. Faktor Pencetus :
d. Faktor yang Memperberat :
e. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya dan respon pasien
terhadap tindakan :
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Penyakit yang pernah dialami
1) Kanak-kanak :
2) Kecelakaan :
3) Pernah dirawat :
 4) Operasi :
b. Alergi :
c. Imunisasi :
d. Kebiasaan :
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Merupakan penjelasan penyakit yang pernah diderita pada keluarga pasien
a. Genogram :
b. Keterangan :
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

C. PENGKAJIAN FOKUS
1. Breathing :
Kaji kepatenan jalan nafas, observasi adanya lidah jatuh, adanya benda
asing pada jalan napas (bekas muntah, darah, sekret yang tertahan), adanya
edema pada mulut, faring, laring, disfagia, suara stridor, gurgling atau
wheezing yang menandakan adanya masalah pada jalan nafas.
Kaji keefektifan pola nafas, Respiratory Rate, abnormalitas pernapasan,
pola nafas, bunyi nafas tambahan, penggunaan otot bantu nafas, adanya
nafas cuping hidung, saturasi oksigen.
2. Blood :
Kaji heart rate, tekanan darah, kekuatan nadi, capillary refill time, akral,
suhu tubuh, warna kulit, kelembaban kulit, perdarahan eksternal jika ada.
3. Brain :
Berisi pengkajian kesadaran dengan GCS atau AVPU, ukuran dan reaksi
pupil.
4. Bladder :
Pola miksi pasien, penggunaan kateter urin.
5. Bowel :
Pola defikasi pasien, penggunaan alat bantu untuk defikasi.
6. Bone :
Fungsi muskuloskeletal pasien

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/penampilan umum
a) Kesadaran :
b) Tanda-tanda vital :
1) Tekanan Darah :
2) Nadi
i. Frekuensi :
ii. Irama :
iii. Kekuatan/isi :
3) Respirasi
i. Frekuensi :
ii. Irama :
4) Suhu :
2. Kepala
a) Bentuk kepala :
b) Kulit kepala :
 c) Rambut :
d) Muka :
1) Mata :
i. Palbebra :
ii. Konjungtiva :
iii. Sclera :
iv. Pupil :
v. Diameter ka/ki :
vi. Reflek terhadap cahaya :
vii. Penggunaan alat Bantu penglihatan :
2) Hidung :
3) Mulut :
4) Gigi :
5) Telinga :
3. Leher
Ada tidaknya deviasi trakea, nilai JVP, pemasangan trakeostomi, dll
4. Dada
a) Paru-paru : b) Jantung :
Inspeksi : Inspeksi :
Palpasi : Palpasi :
Perkusi : Perkusi :
Auskultasi : Auskultasi :

5. Abdomen
a) Inspeksi :
b) Auskultasi :
c) Perkusi :
d) Palpasi :
6. Genetalia :
7. Rektum :
8. Ekstremitas
a) Atas : b) Bawah :
Kekuatan Otot ka/ki : Kekuatan Otot ka/ki :
ROM ka/ki : ROM ka/ki :
Capilary Refill Time ka/ki : Capilary Refill Time ka/ki :
Perubahan bentuk tulang : Perubahan bentuk tulang :
Perabaan akral : Perabaan akral :
 9. Balance Cairan (24 jam terakhir)
Tanggal : ________________________________
Jam : ________________________________

Input Cairan (cc) Total (cc)

Air (makan + minum)
Cairan infus
Terapi injeksi
Air Metabolisme
(AM=5cc/kgBB)
………………………
Output Cairan (cc)
Urine
Feses
Muntah
Perdarahan
Cairan drainage luka
Cairan NGT terbuka
Insensible Water Loss
(IWL)
……………………….

BALANCE CAIRAN (cc)

E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG

Jenis Keterangan
Tgl/jam Hasil Satuan Nilai Normal
Pemeriksaan Hasil

F. TERAPI
Tanggal/jam:
Jenis Terapi Dosis Golongan & Kandungan Fungsi & Farmakodinamik
Cairan IV :
Obat Peroral :
Obat Parenteral:
Obat Topikal:
 II. ANALISA DATA
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :
Hari/Tanggal/ Data Fokus Problem Etiologi
Jam
Berdasarkan Berdasarkan
SDKI SDKI

Prioritas diagnosa keperawatan :

2. ……………………………………………………
3. ……………………………………………………
4. ……………………………………………………

III. RENCANA/INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis:
No Tujuan dan Kriteria Tanda
Intervensi
Diagnosa Hasil Tangan/Nama
Berdasarkan SLKI Berdasarkan SIKI

IV. TINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :
Hari/Tanggal/ No Respon Tanda
Implementasi
Jam Diagnosa Klien Tangan/Nama

V. CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI (dilakukan setiap hari selama

pengelolaan kasus)
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :
Hari/Tanggal/ No Tanda
Evaluasi
Jam Diagnosa Tangan/Nama
S:
O:
A:
P:
Lampiran 6. Format Laporan Analisa Sintesa Tindakan (dari Tarkom)

ANALISA SINTESA NURSING INTERVENTION ....

Minggu ke : ________________

1. Prinsip tindakan (berisi tentang standar operasional prosedur yang dilakukan)

2. Analisa tindakan (berisi tentang dasar pemberian tindakan dan manfaat
pemberian tindakan. Berdasarkan jurnal)
3. Bahaya dilakukannya tindakan (berisi tentang efek yang muncul apabila
tidak sesuai atau kesalahan pemberian tindakan. Berdasarkan jurnal)
4. Daftar pustaka/referensi (disertakan link, jika tindakan non mandiri/dari
Youtube)