FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT

DARURAT & KRITIS

AL MUHAJIRIN, S.Kep.,MH.Kes

LOGO
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

 Rangkaian kegiatan praktek keperawatan

kegawat daruratan yang diberikan oleh perawat
yang berkompeten untuk memberikan asuhan
keperawatan di ruang gawat darurat.
 Untuk mengatasi biopsikososial baik mendadak
atau bertahap pada pasien gawat darurat
 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

 Nama Pengkaji :
 Tanggal Pengkajian :
 Ruang Pengkajian :
 Jam :
A. BIODATA PASIEN
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaaan :
5. Usia :
6. Status Pernikahan :
7. No RM :
8. Diagnosa Medis :
9. Tanggal Masuk RS :
10. Alamat :
B. BIODATA PENANGGUNG JAWAB
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Hubungan dengan Klien :
6. Alamat :
C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airways (jalan nafas)
a. Sumbatan:
1) ( ) Benda asing
2) ( ) Broncospasme
3) ( ) Darah ( ) Sputum
4) ( ) Lendir
b. Suara nafas:
1) ( ) Snowring ( ) Gurgling
2) ( ) …………………………..
2. Breathing (pernafasan)
a. Sesak dengan:
1) ( ) Aktivitas
2) ( ) Tanpa aktivitas
3) ( ) Menggunakan otot tambahan
4) Frekuensi: …….x/mnt
b. Irama:
( ) Teratur ( ) Tidak
c. Kedalaman:
( ) Dalam ( ) Dangkal
d. Reflek batuk:
( ) Ada ( ) Tidak
e. Batuk:
( ) Produktif ( ) Non Produktif
f. Sputum: ( ) Ada ( ) Tidak
g. Warna: ………………..
h. Konsistensi: ………………………...
i. Bunyi nafas:
( ) Ronchi ( ) Creakless
( ) Wheezing
( ) …………………………..
j. BGA: ……………………………….
………………………………………
3. Circulation (Sirkulasi)
a. Sirkulasi perifer:
1) Nadi : ……….. x/mnt
2) Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak
3) Denyut : ( ) Lemah ( ) Kuat ( ) Tdk Kuat
4) TD :………….mmHg
b. Ekstremitas:
( ) Hangat ( ) Dingin
c. Warna kulit:
1) ( ) Cyanosis ( ) Pucat
2) ( ) Kemerahan
d. Nyeri dada: ( ) Ada ( ) Tidak
e. Karakterisrik nyeri dada:
1) ( ) Menetap ( ) Menyebar
2) ( ) Seperti ditusuk-tusuk
3) ( ) Seperti ditimpa benda berat
f. Capillary refill:
( ) < 3 detik ( ) > 3 detik
g. Edema:
( ) Ya ( ) Tidak
h. Lokasi edema:
1) ( ) Muka ( ) Tangan
2) ( ) Tungkai ( ) Anasarka
4. Disability
a. ( ) Alert/perhatian
b. ( ) Voice respons/respon terhadap suara
c. ( ) Pain respons/respon terhadap nyeri
d. ( ) Unrespons/tidak berespons
e. ( ) Reaksi pupil
5. Eksposure/Environment/Event
a. Pemeriksaan seluruh bagian tubuh terhadap adanya
jejas dan perdarahan dengan pencegahan hipotermi
b. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan
c. Event/penyebab kejadian
D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Keluhan utama (bila nyeri = PQRST)
2. Alergi terhadap obat, makanan tertentu.
3. Medikasi/Pengobatan terakhir.
4. Last meal (makan terakhir)
5. Event of injury/penyebab injury
6. Pengalaman pembedahan.
7. Riwayat penyakit sekarang
8. Riwayat penyakit dahulu.
Pemeriksaan Head to toe
1. Kepala
a. Kesimetrisan wajah
Rambut : warna, distribusi, tekstur, tengkorak/kulit kepala
b. Sensori :
1) Mata : Inspeksi bola mata, kelopak mata, konjungtiva, sklera,
pupil, reaksi pupil terhadap cahaya, lensa, tes singkat visus
2) Telinga : Letak, bentuk, serumen, kemampuan mendengar
3) Hidung : Deviasi septum nasi, kepatenan jalan napas lewat
hidung
4) Mulut : Bibir sumbing, mukosa mulut, tonsil, gigi, gusi, lidah, bau
c. Leher
1) Deviasi/simetris, cidera cervikal
2) kelenjar thyroid
3) kelenjar limfe
4) Trakea
5) JVP
d. Dada
1) I : Sesimetrisan, penggunaan otot bantu napas, ictus
sordis
2) P :Taktil fremitus, ada/tidaknya massa, ictus cordis
teraba/tidak
3) P : Adanya cairan di paru, suara perkusi paru dan jantung
4) A : Suara paru dan jantung
e. Abdomen : IAPP
1) Elasitas
2) kembung
3) Asites
4) Auskultasi bising usus
5) Palpasi : posisi hepar, limpa, ginjal, kandung kemih,
nyeri tekan
6) Perkusi : Suara abnormal
f. Ekstremitas/muskuloskeletal
1) Rentang gerak
2) Kekuatan otot
3) Deformitas
4) Kontraktur
5) Edema
6) Nyeri
7) Krepitasi
g. Kulit/Integumen
1) Turgor Kulit :
2) Mukosa kulit :
3) Kelainan kulit
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan radiologi
2. Pemeriksaan darah/urin/feses
3. Pemeriksaan lain-lain
F. TERAPI MEDIS
G. ANALISA DATA

NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

1 DS :
DO :
2 DS :
DO :
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
I. RENCANA KEPERAWATAN
NO. DX TUJUAN KH INTERVENSI RASIONAL
1
2

J. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI/TGL JAM NO. DX IMPLEMENTASI RESPON TTD
1
2
K. EVALUASI
NO. DX HARI/TGL JAM EVALUASI TTD
1 S:
O:
A:
P:
2 S:
O:
A:
P:

Company Logo
 www.themegallery.com

TARGET KOMPETENSI
KETERAMPILAN
1. Melakukan prosedur ABC
a. Head Tilit Chin lift
b. Jaw trust
2. Melakukan RKP
3. Penanganan pasien Syock
a. Syok hipovolemik
b. Syok anafilaktik
c. Syok Kardiogenik
d. Syok septik
e. Syok Neurogenik

Company Logo
4. Anamnesa dan pemeriksaan fisik 15. Membantu dan melakukan
5. Menjahit luka tindakan pembidaian
6. Melakukan blast punctie 16. Membantu dan melakukan
7. Perawatan luka tindakan pemasangan gips
8. Mengatasi perdarahan 17. Melakukan tindakan ECG
18. Membuat resume askep pasien di
9. Memasang kateter
IRD
10. Irigasi lambung/pemasangan NGT
19. Penanganan Pasien keracunan
11. Pengeluaran benda asing dari
20. Penangan pasien alergi obat
tubuh
21. Penanganan pasien dengan
12. Pemasangan endotracheal tube gigitan binatang
13. Triage 22. Melakukan terapi cairan (termsk
14. Mengetahui sistem administrasi infus)
pasien di unit gawat darurat 23. Melakukan Pembacaan Radiologi
15. Pemberian Nebulizer sederhana
16. Penanganan pasien Kejang 24. Tehnik Transportasi
 FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

A. PENGERTIAN I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN :

B. ETIOLOGI 1. Airway
C. MANIFESTASI KLINIS 2. Breathing
D. PATHOFISIOLOGI 3. Circulation
E. PATHWAY 4. Disability
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG 5. Exposure
G. KOMPLIKASI J. PEMERIKSAAN FISIK
H. PENATALAKSANAAN K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
L. INTERVENSI KEPERAWATAN
M. DAFTAR PUSTAKA
 www.themegallery.com

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (RUANG IRI)

Nama Pengkaji :
Tanggal Pengkajian :
Ruang Pengkajian :
Jam :

Company Logo
 www.themegallery.com

A. BIODATA PASIEN B. BIODATA

1. Nama : PENANGGUNG
2. Jenis Kelamin : JAWAB
3. Pendidikan : 1. Nama :
4. Pekerjaaan : 2. Jenis Kelamin :
5. Usia :
3. Pendidikan :
6. Status Pernikahan :
4. Pekerjaan :
7. No RM :
8. Diagnosa Medis : 5. Hubungan dengan
9. Tanggal Masuk RS : Klien :
10. Alamat : 6. Alamat :

Company Logo
C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway :
a. Adakah Sumbatan jln napas/benda asing,
bronkospasme, darah, sputum/lender?
b. Bunyi napas?
2. Breathing :
a. Adakah sesak napas, frekuensi dan irama napas?
b. Jenis pernapasan, pola napas (retraksi IC, otot bantu
pernapasan, dll)?
c. Adakah reflek batuk dan jenis batuknya serta
karakteristik sputum?
d. Bagaimanakah hasil BGA?
e. Adakah suara napas abnormal
3. Circulation
a. Berapa frekuensi nadi dan tekanan darah serta
karakteristiknya?
b. Bagaimanakah akral, warna kulit, capillary refill dan
edemanya?
c. Adakah nyeri dada dan bagaimana karakteristiknya?
4. Disability
Bagaimana kualitas dan kuantitas kesadarannya?
5. Exposure
a. dakah jejas luka dan bagaimanakah karakteristiknya?
b. Adakah perdarahan dan bagaimanakah
karakteristiknya?
D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Keluhan utama
2. Alergi terhadap obat, makanan tertentu.
3. Pengobatan terakhir.
4. Pengalaman pembedahan.
5. Riwayat penyakit dahulu.
6. Riwayat penyakit sekarang
E. PENGKAJIAN PERSISTEM
1. Rasa nyaman = Adakah rasa nyeri dan bagaimanakah
karakteristiknya?
2. Sistem pencernaan = Bagaimana intake nutrisinya di rumah dan
di RS serta bagaimanakah diit/pantangan makannya?
3. Sistem Eliminasi dan cairan
a. Bagaimanakah BAK dan BAB di rumah dan di RS serta
bagaimana karakteristiknya?
b. Bagaimanakah intake minumnya di Rumah dan di RS serta
macamnya?
4. Sistem persyarafan
a. Adakah gangguan di syaraf kranial?
b. Bagaimanakah keadaan fungsi sensorisnya dan motoriknya?
c. Bagaimana reflek fisiologis dan patologisnya?
5. Sistem Muskuloskeletal
a. Bagaimanakah rentang geraknya?
b. Apakah ada deformitas/krepitasi/kelainan
muskuloskeletal?
6. Sistem pernapasan
7. Kardiovaskuler
8. Integumen
F. PENGKAJIAN BIOLOGIS
1. KU pasien
2. Tanda-tanda Vital
3. Pemeriksaan Head to Toe
a. Kepala
1) Kesimetrisan wajah
2) Rambut : warna, distribusi, tekstur, tengkorak/kulit kepala
b. Sensori :
1) Mata : Inspeksi bola mata, kelopak mata, konjungtiva, sklera,
pupil, reaksi pupil terhadap cahaya, lensa, tes singkat visus
2) Telinga : Letak, bentuk, serumen, kemampuan mendengar :
uji berbisik
3) Hidung : Deviasi septum nasi, kepatenan jalan napas lewat
hidung
4) Mulut : Bibir sumbing, mukosa mulut, tonsil, gigi, gusi, lidah,
bau mulut
c. Leher
Deviasi/simetris, cidera cervikal, kelenjar thyroid, kelenjar limfe,
Trakea dan JVP
d. Dada
1) I : Sesimetrisan, penggunaan otot bantu napas, ictus sordis
2) P : Taktil fremitus, ada/tidaknya massa, ictus cordis teraba/tidak
3) P : Adanya cairan di paru, suara perkusi paru dan jantung
4) A : Suara paru dan jantung
e. Abdomen : IAPP
1) Elasitas
2) kembung
3) Asites
4) Auskultasi bising usus
5) Palpasi : posisi hepar, limpa, ginjal, kandung kemih, nyeri tekan
6) Perkusi : Suara abnormal
f. Ekstremitas/muskuloskeletal
1) Rentang gerak
2) Kekuatan otot
3) Deformitas
4) Kontraktur
5) Edema
6) Nyeri
7) Krepitasi
g. Kulit/Integumen
1) Turgor Kulit :
2) Mukosa kulit :
h. Kelainan kulit
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,
Rontgen dll)
H. TERAPI YANG DIDAPAT
I. ANALISA DATA
NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
1 DS :
DO :
2 DS :
DO :
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
I. RENCANA KEPERAWATAN
NO. DX TUJUAN KH INTERVENSI RASIONAL
1
2

J. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI/TGL JAM NO. DX IMPLEMENTASI RESPON TTD
1
2
K. EVALUASI
NO. DX HARI/TGL JAM EVALUASI TTD
1 S:
O:
A:
P:
2 S:
O:
A:
P:

Company Logo
 TARGET KOMPETENSI DI RUANG ICU
1. Melaksanakan pengukuran JVP
2. Melihat, ikut serta dan melakukan
monitoring Balance cairan
3. Melakukan monitoring pasien (VS,
tingkat kesadaran, EKG)
4. Mengetahui cara menyiapkan alat
ventilator
5. Monitoring dan perawatan klien dengan
ventilator
6. Mengetahui prosedur administrasi
penerimaan pasien baru
7. Mengoperasikan alat-alat yang ter
dapat di ruang ICU dan menginterpre
tasikannya :
a. Bedside monitor
b. EKG
8. Melihat, ikut serta dan melakukan
pengambilan darah arteri dan interpre
tasi hasil AGD
9. Mengetahui obat-obatan emergensi dan
cairan yang tersedia di ICU
10. Melakukan Tehnik terapi titrasi
11. Melihat, ikut serta pada pasien saat dilakukan
tindakan tertentu (DC syok)
12. Memasang, melepas dan melakukan
perawatan ET
13. Melakukan isap Lendir/Suction
14. Melihat dan ikut serta tindakan resusitasi
jantung paru
15. Memberikan askep pada pasien di ICU/ICCU
16. Melakukan pengukuran CVP
17. Melakukan terapi oksigen
a. Face mask
b. NRM
c. RM
d. Tent
18. Melakukan Pembacaan Radiologi sederhana
(Thorak)
LOGO