Kontrak Belajar (Learning Contract)

Nama Mahasiswa :
NIM :
Stase :
Rumah Sakit Tempat Praktik :
Periode Praktik :

Capaian pembelajaran Strategi / Metode Waktu

Sumber belajar Metode evaluasi
pembelajaran penyusunan

Menyetujui,
1. Pembimbing Akademik : (ditanda tangan)

2. Pembimbing Klinik/CI : (ditanda tangan)

1
Sistematika Penulisan Laporan Pendahuluan

Halaman Judul
Ex : Laporan Pendahuluan pada Pasien dengan Gangguan Sistem
Pernafasan: Efusi Pleura.
Halaman Pengesahan
BAB I. Konsep Dasar
1. Definisi
2. Etiologi
3. Klasifikasi
4. Tanda dan gejala
5. Komplikasi
6. Pemeriksaan diagnostik/ penunjang
7. Penatalaksanaan medis
BAB II. WOC (mengarah ke masalah keperawatan..!)
BAB III. Proses Keperawatan
1. Pengkajian (Pengkajian fokus dan komprehensif yang dapat dilakukan, termasuk
pengkajian riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik).
2. Masalah Keperawatan (Daftar masalah keperawatan yang dapat muncul pada kasus).
3. Perencanaan (Luaran keperawatan yang diharapkan pada kasus).
4. Intervensi (Intervesni keperawatan yang dapat dilakukan pada kasus).
5. Aplikasi pemikiran kritis dalam asuhan keperawatan pasien (Sampaikan pemikiran
kritis anda berkaitan dengan kasus, pemikiran kritis didapatkan dari anda melakukan
studi literatur pada artikel ilmiah, textbook dan sumber belajar lainnya yang relevan).
Sumber Belajar

2
Sistematika Penulisan Laporan Kasus

BAB I. LAPORAN KASUS KELOLAAN

A. Pengkajian
B. Analisis Data
C. Perumusan Diagnosa Keperawatan
D. Luaran Keperawatan
E. Intervensi Keperawatan
F. Implementasi/Tindakan Keperawatan (Follow up  Rawat Inap minimal 3 hari/
Rawat jalan / IGD 1 hari)
G. Evaluasi/ Dokumentasi (Follow up  Rawat Inap minimal 3 hari/ Rawat jalan
/ IGD 1 hari)
BAB II. PEMBAHASAN (Mencari evidence based terkini yang relevan)
A. Analisa Kasus
B. Analisa intervensi keperawatan
C. Rancangan ide-ide baru
BAB III. PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Sumber referensi

3
Sistematika Penulisan Proposal/ Laporan Desain Inovasi

BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar belakang
B. Tujuan
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA (Uraikan sesuai tema)
A. Pengertian
B. Mekanisme
C. Manajemen
D. Teknik /cara
BAB III. METODOLOGI
A. Topik
B. Sub topik
C. Kelompok
D. Tujuan umum
E. Tujuan khusus
F. Waktu (tanggal dan jam pelaksanaan)
G. Tempat
H. Setting
I. Media / alat yang digunakan
J. Prosedur operasional tindakan yang dilakukan
K. Referensi
BAB IV. LAPORAN KEGIATAN
A. Pelaksanaan kegiatan
B. Faktor pendukung
C. Faktor penghambat
D. Evaluasi kegiatan
BAB V. PENUTUP
A. Simpulan
B. Saran & rencana tindak lanjut
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN (Hasil analisa EBP)

KETERANGAN: Untuk proposal desain inovatif bab 1 s/d bab 3

Untuk laporan kegiatan lengkap dari bab 1 s/d bab 5

4
Format Penulisan Halaman Depan (Cover) Penugasan

Laporan Pendahuluan / Laporan Kasus / Laporan Proyek Desain Inovasi / Laporan

Portofolio / Laporan Kasus Ujian Akhir Stase (Pilih yang sesuai dan cover diketik)
Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan (Nama penyakit)
Di Rumah Sakit X Ruang Y (ICU/ICCU/IGD)

Disusun oleh:
Nama:................................
NIM:..................................

PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN PONTIANAK
5
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

6
 Lampiran 1. Format Pengkajian Asuhan Keperawatan di Ruang ICU/ICCU

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR & KRITIS DI

RUANG ICU/ICCU
JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

Nama Mahasiswa :
N I M :
Ruangan :
Tanggal/Hari Pengkajian : Jam :

I. IDENTITAS KLIEN.
Inisial Klien : No. Reg/MR :
Umur : Tgl. MRS :
Jenis Kelamin : Diagnosa :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pekerjaan : Patient‘s Label:
Pendidikan :
Alamat :
Penanggung : Askes / Jamkesda / Jamkesmas/ Sendiri

II. PRIMARY ASSESSMENT

a. Airway
 Kepatenan jalan nafas :
 Suara nafas :
 Lain-lain :

b. Breathing
 RR :
 Pola Nafas spontan/tidak :
 Penggunaan alat bantu nafas dan Oksigen :
 Suara Nafas (Bilateral breath Sound) :
 Penggunaan Otot bantu nafas :
 Integritas dinding dada :
 Warna Kulit :
 Lain-lain :
c. Circulation
 TD :
 N :
 CRT :

7
  Warna dan Temperatur kulit :
 Lain-lain :

d. Disability
 Kesadaran :
 GCS :
 Respon Pupil :
 Reflek syaraf :
 Kekuatan otot :
 Lain-lain :

e. Exposure
 Temperatur :
 Lain-lain :

III. SECONDARY
ASSESSMENT (Re-
Evaluasi)
 Airway:
 Breathing :
 Circulation :
 Disability :
 Exposure :

Kesimpulan ( Masalah/gangguan pada klien):

IV. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

 A : Allergic :

 M : Medications :

 P : Past Health History:

 L : Last Meal :

 E : Even/history :

V. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Tingkat Ketergantungan : ( ) ringan ( ) sebagian ( )

total TB: ……………. Cm. BB : …… kg.

Kekuatan Otot: ( ki ) ( ka )
8
SISTEM TUBUH:
Pernapasan ( B1 : Breathing )
Hidung : Asimetris ( ), deviasi septum ( ), Epistaksis ( ), lain-lain
……………...
Trakhea : Deviasi trachea ( ), disfagia ( )
( ) nyeri ( ) dyspnea ( ) orthopnea ( ) cyanosis ()
batuk darah
( ) napas dangkal ( ) retraksi dada ( ) sputum ( ) tracheostomy ( )
respirator

Suara Tambah :
( ) wheezing : lokasi ………………………
( ) ronchi : lokasi ………………………
( ) rales : lokasi ………………………
( ) crackles : lokasi ………………………
( ) stridor : lokasi ………………………

Benduk dada :
( ) simetris ( ) tidak simetris ( ) lainnya (sebutkan)
……………..

Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

( ) nyeri dada ( ) pusing ( ) sakit kepala ( ) palpitasi ( ) clubbing finger

Suara jantung :
( ) normal ( S1/S2 tunggal )
( ) kelainan: S3 ( ), S4 ( ), Mur-mur ( ), Gallop ( ),

Edema :
( ) palpebra ( ) anasarka ( ) extremitas atas ( ) extremitas bawah ( ) ascites ( )
tda ada
( ) lainnya (sebutkan ) : …………………………………………..

Persyrafan ( B3 : Brain )

( ) composmentis ( ) apatis ( ) somnolent ( ) sopor ( ) koma

( ) gelisah

Glasgow Coma Scale ( GCS ) :

E: V: M: Nilai total :

Kepala wajah
( ) t.a.k ( ) t.a.k
9
( ) mesosepal ( ) asimetris
( ) asimetris ( ) bell palsy
( ) hematoma ( ) kel. Congenital

Mata :
Sklera : ( ) putih ( ) icterus ( ) merah ( ) perdarahan
Konjungtiva : ( ) pucat ( ) merah muda
Pupil : ( ) isokor ( ) anisokor ( ) miosis ( ) midriasis

Leher ( sebutkan) : kesulitan menelan ( ), suara parau ( ), pembesaran tyroid ( ),

PVJ ( )

Refleks Tendon Normal:

Bisep ( + ), Trisep ( + ), Brakhialis ( + ), Patella ( + ), Achiles ( + )

Refleks Tidak Normal:

Kaku kuduk ( ), Babinski’s ( ), Bruzinski’s I ( ), Bruzinski’s II ( ),
Kernig Sign ( )

Persepsi sensori :
Pendengaran :
- Kiri : ( ) baik, ( ) tidak baik
- Kanan : ( ) baik, ( ) tidak baik

Penciuman : ( ) baik, ( ) tidak baik

Pengecapan : Manis : ( ) baik ( ) tidak,
Asin : ( ) baik ( ) tidak
Panit : ( ) baik ( ) tidak
Penglihatan : ( ) baik ( ) tidak
- Kiri : ( ) baik ( ) tidak
- kanan : ( ) baik ( ) tidak
Alat Bantu : ……………………………………………………………
Perabaan : Panas : ( ) baik ( ) tidak
Dingin : ( ) baik ( ) tidak
Tekan : ( ) baik ( ) tidak

Perkemihan-Eliminasi Uri ( B4 : Bladder )

Produksi urine : ± …… ml. Frekuensi.............................x/hari

Warna : …………….. Bau :

( ) oliguri ( ) poliuri ( ) dysuri ( ) hematuri ( ) nocturi ( ) nyeri ( )

dipasang kateter

10
( ) menetes ( ) panas ( ) sering ( ) inkotinen ( ) retensi ( ) citotomi ( )
tadak ada masalah
Lainnya ( sebutkan) --

Pencernaan- Eliminasi Alvi (B5 : Bowel )

Mulut dan tenggorok : mukosa lembab ( ) merah muda ( ), kesulitan menelan ( )
Abdomen : distensi ( ), nyeri tekan ( ), H/L tidak teraba
Rectum :

BAB : …… x/hari, konsistensi : ……………………

( ) diare ( ) konstipasi ( ) feses berdarah ( ) tidak terasa ( ) kesulitan
( ) melena ( ) colostomi ( ) wasir ( ) pencahar ( ) lavament
( ) tidak ada masalah
Lainnya ( sebutkan ) …………………………………

Diet :

Tulang-Otot-Integumen ( B6 : Bone )
Kemampuan pergerakan sendi ( ) bebas ( ) terbatas
- Parese : ( ) ya ( ) tidak
- Paralise : ( ) ya ( ) tidak
- Hemiparese : ( ) ya ( ) tidak
- Lainnya ( Sebutkan ) --

Extremitas :
- Atas : ( ) tidak ada kelainan ( ) peradangan ( ) patah tulang ( )
perlukaan
Lokasinya ………………..
- Bawah : ( ) tidak ada kelainan ( ) peradangan ( ) patah tulang ( )
perlukaan
Lokasinya ………………..

Tulang belakang : kifosis ( ), lordosis ( ), skoliosis ( ), nyeri ( )

Kulit :
- Warna kulit : ( ) ikterik ( ) cyanotik ( ) pucat ( ) kemerahan ( )
pigmentasi
- Akral : ( ) hangat ( ) panas ( ) dingin kering ( ) dingin basah
- Turgor : elastis ………. detik normal 2-3 detik

Sistem Endokrin

Terapi hormon : …
Karakteristik sex sekunder : ( ) normal ( )
tidak Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik :
11
 ( ) Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa.
( ) Kekeringan kulit atau rambut
( ) Exopthalmus
( ) Goiter
( ) Hipoglikemia
( ) Tidak toleran terhadap panas
( ) Tidak toleran terhadap dingin
( ) Polidipsi
( ) Poliphagi
( ) Poliuria
( ) Postural hipotensi
( ) Kelemahan
( ) lainnya ( sebutkan ) :

System Reproduksi
Laki-laki:
- Kelamin : Bentuk ( ) normal ( ) tidak normal (jelaskan)
……………………………
Kebersihan ( ) bersih ( ) kotor (jelaskan) ……………………………. ……

VI. POLA AKTIVITAS.

Makan :
Frekuensi : …… x/hari, waktu makan ( ) tidak teratur ( ) teratur
Jenis menu :
Yang disukai :
Yang tidak disukai :
Pantangan :
Alergi :

Minum :
Frekuensi : …… x/hari..................cc
Jenis menu :
Yang disukai :
Yang tidak disukai :
Pantangan :
Alergi :

Keberasihan diri :
Mandi : x/hari.
Keramas : x/minggu.
Sikat gigi : x/hari.
Memotong Kuku : x/minggu.
12
 Ganti Pakaian : x/hari.
Masalah : ( ) ada, ( ) tidak

Istirahat dan Aktivitas :

Tidur siang : lama …… jam, jam …….. s/d jam ……..
Tidur malam : lama …… jam, jam …….. s/d jam ……..
Aktivitas sehari-hari :

VII. PSIKOSOSIAL.
Sosial/Interaksi :

Dukungan keluarga :
( ) aktif ( ) kurang ( ) tidak ada

Dukungan Kelompok/teman/masyarakat :
( ) aktif ( ) kurang ( ) tidak ada

Reaksi saat interaksi :

( ) tidak kooperatif ( ) bermusuhan ( ) mudah tersinggung ( )
defensif ( ) curiga ( ) kontak mata ( ) lainnya (sebutkan)
……………………………….

Konflik yang terjadi terhadap :

( ) peran ( ) nilai ( )
lainnya (sebutkan)………………………..

Spiritual :
Konsep tentang penguasa kehidupan :
( ) Tuhan ( ) Allah ( ) Dewa ( ) lainnya (sebutkan) ………………………….

Sumber kekuatan/harapan saat sakit :

( ) Tuhan ( ) Allah ( ) Dewa ( ) lainnya (sebutkan) ………………………….

Ritual Agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat

ini ( ) Sholat ( ) baca kita suci
( ) lainnya (sebutkan)
…………………………………….

Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan

saat ini :
( ) lewat ibawah ( ) Rohaniawan ( ) Lainnya (sebutkan)
………………………………

13
Upaya Kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama :

14
 ( ) makanan ( ) Tindakan ( ) obat-obatan ( ) lainnya (sebutkan)
……………..

Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat
ini :
( ) Ya ( ) Tidak

Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan :

( ) Ya ( ) Tidak

Persepsi terhadap penyebab penyakit :

( ) Hukuman ( ) Cobaan/peringatan ( ) lainnya (sebutkan)
…………………

Kebutuhan Pembelajaran :

Pengetahuan tentang penyebab penyakit :

( ) Ya ( ) Tidak ( ) keliru
Alasan :

Pengetahuan tentang proses perjalanan penyakit/proses

penularan : ( ) Ya ( ) Tidak ( ) keliru
( ) lainnya (sebutkan)

Pengetahuan tentang upaya penyembuhan penyakit :

( ) pengobatan ( ) Pembedahan Perawatan ( ) nutrisi
( ) lainnya (sebutkan)

Pengetahuan tentang pemeriksaan diagnostik (jelaskan) :

Laboratorium :
Radiologi :
Lainnya :
Gejala/tanda kekambuhan :
( ) Ya ( ) sebagian ( ) Keliru lainnya(sebutkan) ……………….

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :
- Darah :

- Urin :

- Sputum :

15
 - X Ray :

Lain-lain (sebutkan)

IX. TERAPI MEDIS

Tanda tangan

( ……………………………… )

ANALISA DATA

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

16
DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MASALAH PARAF

MUNCUL TERATASI

RENCANA KEPERAWATAN

No. TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN DAN
KRITERIA
HASIL

CATATAN KEPERAWATAN DAN PERKEMBANGAN

No. TANGGAL TINDAKAN DAN PARAF EVALUASI ( SOAP ) PARAF

DAN JAM RESPON/ HASIL DAN JAM

Subjek:

Objek:

Analisa:

Planning:

17
 Lampiran 2. Format Resume Keperawatan di IGD

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

Nama Mahasiswa :
N I M :
Ruangan/ RS :
Tanggal /Hari Pengkajian : Jam :

X. IDENTITAS KLIEN. :
Inisial Klien :  Penggunaan
Umur : Otot bantu nafas
Jenis Kelamin :
Suku/Bangsa :  Integritas
Agama :
dinding dada
Pekerjaan :
 Warna Kulit
Pendidikan :
Alamat :  Lain-lain
Penanggung : BPJS / Umum i. Disability
 Kesadaran
XI. PRIMARY ASSESSMENT
f. Circulation
 TD :
 N :
 CRT :
 Warna dan Temperatur kulit :
 Lain-lain :
g. Airway
 Kepatenan jalan nafas :
 Suara nafas :
 Lain-lain :
h. Breathing
 RR
:
 Pola Nafas spontan/tidak

:
 Penggunaan alat bantu nafas dan Oksigen

:
 Suara Nafas (Bilateral breath Sound)

18
No. Reg/MR : Tgl. MRS :
Diagnosa :

Patient‘s Label:

19
  GCS :
 Respon Pupil :
 Reflek syaraf :
 Kekuatan otot :
 Lain-lain :
j. Exposure
 Temperatur :
 Lain-lain :

XII. SECONDARY
ASSESSMENT (Re-
Evaluasi)
 Airway:
 Breathing :
 Circulation :
 Disability :
 Exposure :
Kesimpulan ( Masalah/gangguan pada klien):

XIII. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

 A : Allergic :
 M : Medications :
 P : Past Health History:
 L : Last Meal :
 E : Even/history :

XIV. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN

FISIK KEADAAN UMUM :
TD : HR : RR: T:
Tingkat Ketergantungan : ( ) ringan ( ) sebagian ( )

total TB: ……………. Cm. BB : …… kg.

Kekuatan Otot: ( ki ) ( ka )

SISTEM TUBUH:
Pernapasan ( B1 : Breathing )
a. Inspeksi :
20
b. Palpasi :

21
 c. Perkusi :
d. Auskultasi :

Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Perkusi :
d. Auskultasi :

Persyrafan ( B3 : Brain )
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Perkusi :
d. Auskultasi :

Perkemihan-Eliminasi Urinari ( B4 : Bladder )

a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Perkusi :

Pencernaan- Eliminasi Alvi (B5 : Bowel )

a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Perkusi :
d. Auskultasi :

Tulang-Otot-Integumen ( B6 : Bone )
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Perkusi :
d. Auskultasi :

Sistem Endokrin
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Perkusi :
d. Auskultasi :

XV. PEMERIKSAAN
PENUNJANG
 Laboratorium :
 Darah :
 Urin :
 Sputum :
22
 X Ray :

23
  Lain-lain (sebutkan) :
XVI. TERAPI MEDIS

Tanda tangan mahasiswa

( ……………………………… )

ANALISA DATA
No. DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MASALAH PARAF
MUNCUL TERATASI

RENCANA KEPERAWATAN
No. TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN DAN
KRITERIA
HASIL

CATATAN KEPERAWATAN DAN PERKEMBANGAN

No. TANGGAL TINDAKAN DAN PARAF EVALUASI ( SOAP ) PARAF
DAN JAM RESPON/ HASIL DAN JAM

Subjek:

24
 Objek:

Analisa:

Planning:

NB. Gunakan Buku Standar Diagnosa Keperawatan Indonesi (SDKI), Standar Luaran
Keperawatan Indonesia (SLKI) dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)
sebagai panduan Anda dalam mengelola Asuhan Keperawatan.

FORMAT PENILAIAN
PENUGASAN DAN SUPERVISI

25
Format Penilaian Laporan Pendahuluan (LP)
Nama Mahasiswa :
NIM :
Mata kuliah / Stase :
RS tempat praktik :
Ruang praktik :
Periode waktu praktik :

Nilai
Rentang
No Aspek Yang Dinilai yang
nilai
diperoleh
1 Halaman Judul
 Kesesuaian judul kasus dengan target kompetensi
 Kelengkapan identitas ( identitas dir i , indentitas 0-15
kampus dan logo)
2 Konsep Dasar
 Kesesuaian pemaparan konsep dasar gangguan pada sistem tubuh 0-20

3 WOC
 Pemaparan WOC mengarah pada masalah keperawatan
0-20
 Pemaparan WOC secara sistematis dan berdasarkan evidence based.

4 Proses Keperawatan
 Pemaparan konsep dasar asuhan keperawatan pada gangguan sistem
tubuh yang relevan dengan kasus yang dikelola
 Pemaparan garis besar pengkajian yang dilakukan, diagnosa
keperawatan yang mungkin muncul, luaran keperawatan yang mungkin 0-25
dilakukan dan evaluasi serta dokumentasi keperawatan yang sesuai.
 Kumpulan diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada
gangguan sistem tubuh

5 Aplikasi critical thinking

 Pemaparan aspek pemikiran kr i t i s dalam proses 0-20
keperawatan

Total nilai 100

,
Pembimbing,

( )

26
Format Penilaian Laporan Kasus (LK)
Nama Mahasiswa :
NIM :
Mata kuliah / Stase :
RS tempat praktik :
Ruang praktik :
Periode waktu praktik :

Nilai
Rentang
No Aspek Yang Dinilai yang
nilai
diperoleh
1 Pengkajian (Assessment)
 Kelengkapan dan Ketepatan data 0-20
 Ketepatan pengkajian fokus terhadap masalah klien
2 Diagnosa (Nursing Diagnose)
 Ketepatan perumusan diagnosa (Mengacu pada kriteria P, E, S) 0-20
 Ketepatan me nentukan prioritas masalah keperawatan
3 Perencanaan (Outcome dan Intervention)
 Ketepatan menentukan tujuan (Mengacu pada kriteria S,M,A,R,T)
 Merumuskan kriteria hasil dengan benar 0-20
 Menyusun intervensi sesuai dengan masalah keperawatan
4 Pelaksanaan (Implementation)
 Kelengkapan dan ketepatan alat
 Menggunakan teknik dan s ikap komunikasi yang tepat
 Tindakan sesuai dengan intervensi 0-25
 Kemampuan memodifikasi tindakan
 Keberhasilan tindakan
 Memperhatikan prinsip keamanan dan kenyamanan pasien dan perawat
5 Evaluasi (Evaluation)
 Sesuai dengan tujuan 0-15
 Dokumentasi dengan tepat

Total nilai 100

,
Pembimbing,

( )

27
Format Penilaian Laporan Proyek Desain Inovasi

Nama Mahasiswa :

Mata kuliah / Stase :

RS tempat praktik :
Ruang praktik :
Periode waktu praktik :

NO BOBOT NILAI
ASPEK YANG DINILAI 1 2 3 4
TINJAUAN PUSTAKA
1 Konsep dasar tema
2 Literatur pendukung sesuai evidence based
3 Sarana dan prasarana
SISTEMATIKA/ METODOLOGI
4 Topik / sub topik
5 Teknologi Keperawatan tepat guna
6 Prosedur Operasional Realistik
IMPLEMENTASI KEGIATAN
7 Pelaksanaan kegiatan
8 Faktor pendukung
9 Faktor penghambat
PENUTUP
10 Kesimpulan
11 Saran dan rencana tindak lanjut
𝑩𝒐𝒃𝒐𝒕 𝒏𝒊𝒍𝒂𝒊 𝒚𝒂𝒏𝒈 𝒅𝒊𝒑𝒆𝒓𝒐𝒍𝒆𝒉
𝑻𝒐𝒕𝒂𝒍 𝒏𝒊𝒍𝒂𝒊: 𝒙 𝟏𝟎𝟎 %
𝑩𝒐𝒃𝒐𝒕 𝒏𝒊𝒍𝒂𝒊 𝒕𝒐𝒕𝒂𝒍
Standar minimal kelulusan: 68.

,
Pembimbing,

( )

28
Format Penilaian Portofolio (Evaluasi Diri)

Nama Mahasiswa :
NIM :
Mata kuliah / Stase :
RS tempat praktik :
Ruang praktik :
Periode waktu praktik :

Rentang Nilai yang

No. Aspek yang dinilai
nilai diperoleh
1 Perkembangan : 0-10
Menunjukkan apa yang telah Saudara
pelajari, bagaimana Saudara berkembang
sebagai seorang pebelajar.
2 Keteladanan: 0-10
Menunjukkan hasil karya terbaik,
menunjukkan bahwa kriteria keberhasilan
telah terpenuhi, menunjukkan proses atau
produk yang lengkap.
3 Adanya Pilihan : 0-15
Menunjukkan bahwa mahasiswa mampu
memilih dan membuat keputusan dalam
pekerjaan atau kegiatan-kegiatan mahasiswa
4 Keberhasilan: 0-15
Menunjukkan hasil karya berupa kegiatan
dalam pengelolaan ruangan dan asuhan
pasien; menujukkan proses kerja yang
lengkap dari ide awal sampai ke laporan akhir
5 Pembelajaran Sosial: 0-20
Menunjukkan kemampuan Saudara untuk
bekerjasama dengan orang lain, berbagi dan
saling membantu dengan mahasiswa lain,
menyumbang pemikiran untuk mahasiswa
lain atau untuk lembaga.
6 Penerapan: 0-20
Menunjukkan kemampuan menggunakan apa
yang telah Saudara pelajari di dalam situasi
baru atau situasi yang berbeda, mampu
memecahkan masalah, menciptakan sesuatu
yang baru dan mengembangkan proyek atau
rancangan baru
7 Evaluasi - Diri: 0-10

29
Menunjukkan kemampuan untuk memikirkan
dan memberi penilaian atau pertimbangan
mengenai hasil karya Saudara sendiri,
menjelaskan apa yang telah Saudara pelajari
atau berapa nilai yang seharusnya Saudara
peroleh ke orang lain, melengkapi lembar
refleksi diri, dan menetapkan tujuan jangka
panjang untuk diri Saudara sendiri
TOTAL 100

,
Pembimbing,

( )

30
Format Penilaian Logbook (Kegiatan harian dan target kompetensi yang dilakukan)

Nama Mahasiswa :
NIM :
Mata kuliah / Stase :
RS tempat praktik :
Ruang praktik :
Periode waktu praktik :

Rentang Nilai yang

No. Aspek yang dinilai
nilai diperoleh
1 Menuliskan aktivitas harian pada format yang
tersedia
 (41-50 = apabila aktivitas harian lengkap setiap
harinya dan mencantumkan tindak lanjut kegiatan)
 (31-40 = apabila aktivitas harian hanya diisi sebagian 0-50
dan tidak ada tindak lanjut kegiatan)
 (11-30 = apabila aktivitas harian tidak lengkap)
 (< 11 = apabila tidak mengisi aktivitas harian)

2 Melengkapi target kompetensi disertai tanggal dan

paraf dari petugas diruangan praktik
 (41-50 = apabila target kompetensi diisi semua,
lengkap dengan waktu dan paraf petugas)
 (31-40 = apabila target komptenesi diisi 0-50
sebagian, berikut waktu dan paraf petugasnya)
 (11-30 = apabila target kompetensi diisi tetapi
tidak ada paraf petugas ruangan)
 (< 11 = apabila tidak mengisi target kompetensi)
Total nilai 100

,
Pembimbing,

( )

31
Format Penilaian Pre - Conference
Nama Mahasiswa :
NIM :
Mata kuliah / Stase :
RS tempat praktik :
Ruang praktik :
Periode waktu praktik :

NILAI MAKS= 16
NO ASPEK YANG DINILAI 1 2 3 4
1 Ketepatan waktu mulai dan mengakhiri conference
2 Menjelaskan persiapan

3 Menjelaskan Kontrak Belajar

 Menjelaskan langkah persiapan penyusunan kontrak
belajar
 Menjelaskan rencana program pencapaian kompetensi
 Menjelaskan strategi pencapaian
 Mendiskusikan alternatif pemecahan bila kompe- tensi
tidak tercapai
4 Mendiskusikan laporan pendahuluan
 Menjelaskan konsep dasar kasus
 Menjelaskan kemungkinan masalah
 Menjelaskan rencana intervensi
 Mendiskusikan strategi pencapaian
Jumlah nilai yang didapatkan
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡𝑘𝑎𝑛
𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑎𝑘ℎ𝑖𝑟: 𝑥 100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑚𝑎𝑘𝑠𝑖𝑚𝑎𝑙

Standar minimal kelulusan: 68.

........................., ………………………
,
Pembimbing,

( )

32
Format Penilaian Post - Conference
Nama Mahasiswa :
NIM :
Mata kuliah / Stase :
RS tempat praktik :
Ruang praktik :
Periode waktu praktik :

NILAI MAKS= 16
NO ASPEK YANG DINILAI 1 2 3 4
1 Ketepatan waktu mulai dan mengakhiri conference
2 Menjelaskan persiapan
3 Mendiskusikan lap. kasus
 Menjelaskan konsep dasar kasus.
 Menjelaskan rumusan masalah keperawatan.
 Menjelaskan rencana intervensi.
 Menjelaskan implementasi evaluasi tindakan yg
dilakukan.
4 Menjelaskan pencapaian Kontrak Belajar.
 Menjelaskan langkah strategi yg dilakukan.
 Menjelaskan pencapaian kompetensi sesuai kontrak
belajar.
 Mendiskusikan hambatan pencapaian kompetensi.
 Menjelaskan alternatif yang telah dilakukan utk
pencapaian kompetensi yang tidak tercapai.
Jumlah nilai yang didapatkan
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡𝑘𝑎𝑛
𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑎𝑘ℎ𝑖𝑟: 𝑥 100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑚𝑎𝑘𝑠𝑖𝑚𝑎𝑙

Standar minimal kelulusan: 68.

,
Pembimbing,

( )

33
Format Penilaian Penampilan Klinik (sikap dan perilaku)
Nama Mahasiswa :
NIM :
Mata kuliah / Stase :
RS tempat praktik :
Ruang praktik :
Periode waktu praktik :

Rentang Nilai yang

No Aspek yang dinilai
nilai diperoleh
1. Komunikasi 0-15
a. Menciptakan interaksi dengan pasien/keluarga
dengan penuh percaya diri
b. Menggunakan komunikasi verbal yang efektif .
c. Melakukan dokumentasi secara benar
2. Kerjasama tim 0-15
a. Menjalankan tugas sesuai peran
b. Mampu bekerjasama dalam
kelompok,sesama profesi,keluarga dan
pasien
c. Mampu mengintegrasikan/berkoordinasi dengan anggota
/ orang lain
d. Menerima / terbuka terhadap saran
e. Mampu mengklarifikasi
f. Menjaga iklim kondusif dalam tim
3. Perilaku Profesional 0-30
a. Menampilkan sikap baik dan sopan
b. Melaksanakan kontrak dengan pasien
c. Mengambil inistiatif dalam situasi belajar
d. Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu
e. Bekerja sama dan berpartisipasi dalam kegiatan ruangan
f. Kedisiplinan dalam memakai atribut
g. Persiapan Nursing Kit dan APD
h. Tidak menggunakan make-up berlebihan (rambut
palsu, bulu mata palsu, pewarna rambut, soft lens
berwarna, kutek, perhiasan, bros, penampilan
sederhana)

34
 Rentang Nilai yang
No Aspek yang dinilai
nilai diperoleh
4 Caring 0-25
a. Mendahulukan kepentingan klien dari pada
kepentingan pribadi
b. Menghargai dan menghormati pendapat dan keputusan
klien
c. Menunjukkan sikap perhatian dan mendengarkan
keluhan dan kebutuhan klien (tatapan mata kepada klien)
d. Mendengarkan keluhan pasien
e. Menunjukkan sikap terapuetik
f. Menerima perbedaan pendapat/kritikan

5 Berfikir kritis 0-15

a. Mampu membuat skala prioritas
b. Mampu membuat keputusan
c. Mampu mengelola resiko
d. Menerapkan konsep-konsep baru dalam layanan
Total 100
Standar minimal kelulusan: 68.

,
Pembimbing,

( )

35
Format Penilaian Seminar Kasus / Seminar Proyek Desain Inovasi

Nama Mahasiswa (NIM) :

Mata kuliah / Stase :
RS tempat praktik :
Ruang praktik :
Periode waktu praktik :

BOBOT NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI 1 2 3 4
PENYAJIAN
1 Sesuai waktu.
Ketepatan mengemukakan tema projek desain inovatif sesuai
2
dengan evidence based keperawatan
3 Kelancaran dan kejelasan dalam penyajian.
4 Persiapan alat dan media tepat
5 Penampilan dari presenter/penyaji
6 Kelengkapan dokumen penugasan
DISKUSI
7 Ketepatan Menjawab
8 Kemampuan mengemukakan argumentasi.
9 Sikap dan penampilan selama tanya jawab.
𝑩𝒐𝒃𝒐𝒕 𝒏𝒊𝒍𝒂𝒊 𝒚𝒂𝒏𝒈 𝒅𝒊𝒑𝒆𝒓𝒐𝒍𝒆𝒉
𝑻𝒐𝒕𝒂𝒍 𝒏𝒊𝒍𝒂𝒊: 𝒙 𝟏𝟎𝟎 %
𝑩𝒐𝒃𝒐𝒕 𝒏𝒊𝒍𝒂𝒊 𝒕𝒐𝒕𝒂𝒍
Standar minimal kelulusan: 68.

,
Pembimbing,

( )

36
37
Daftar Hadir Praktek

Nama Mahasiswa :
NIM :
Stase :
Rumah Sakit Tempat Praktik :
Periode Praktik :

JAM PARAF
RUANGAN PRAKTIK TGL DINAS DATANG PULANG MHS CI CT

3
Keterangan Izin Mahasiswa

Nama Mahasiswa :
NIM :
Stase :
Rumah Sakit Tempat Praktik :
Periode Praktik :

No. Hari/Tanggal Lokasi Keterangan Tanda tangan

ijin Praktek (Ruang ijin Preceptor (CI)
Praktik)

3
Keterangan Mengganti Dinas Mahasiswa

Nama Mahasiswa :
NIM :
Stase :
Rumah Sakit Tempat Praktik :
Periode Praktik :

Hari/ Tanda Tanda

Lokasi
No. Tanggal Keterangan ijin Perawat jaga tangan perawat tangan
Praktek
mengganti jaga Preceptor (CI)

3
 Presensi Kehadiran Dosen/ Clinical Teacher Profesi Ners saat Bimbingan/ Supervisi Klinik
Jurusan Keperawatan, Poltekkes Kemenkes
Pontianak Stase
..................................................................................
Tahun Akademik.............../................

Lahan praktik:
Periode waktu
praktik:
Waktu Bimbingan:
No. Nama Dosen/ Clinical Teacher Ruang Bimbingan
Jam mulai Jam selesai

...........................,.............................................................
Koordinator Mata Kuliah Clinical Instructure (CI)

............................................................... ...............................................................

3
 Presensi Kehadiran Mahasiswa Profesi Ners saat Bimbingan/ Supervisi Klinik
Jurusan Keperawatan, Poltekkes Kemenkes Pontianak
Stase ..................................................................................
Tahun Akademik.............../................

Lahan praktik:
Periode waktu
praktik:
No. NIM Nama Mhs Ruang Praktik TTD Mhs

....................................,....................................................
Koordinator Mata Kuliah Clinical Instructure (CI)

............................................................... ...............................................................

3
 LOG BOOK KEGIATAN PRAKTEK KLINIK STASE
KEPERAWATAN MUTAKHIR
(GAWAT DARURAT DAN PERIOPERATIF)

3
 Kegiatan Aktivitas Harian / Logbook
Hari/ Tgl/
Uraian Kegiatan Rencana Tindak Lanjut Paraf Mhs Paraf CI
Jam

(Desain tabel disesuaikan dengan kebutuhan)

4
 Target Kompetensi / Ketrampilan Klinik Gawat Darurat Lanjut

Tingkat Bimbingan/ Supervisi

No. Kompetensi/ target Dengan Keterangan
Dengan Dengan
Bimbingan Mandiri
Observasi Supervisi
Penuh
1 Mengidentifikasi gawat gagal nafas
2 Head till & chin lift
3 Jaw trust
4 Recovery position
5 Memasang oropharingeal airway
6 Membantu memasang nasopharyngeal airway
7 Pemberian okisgen jackson rees
8 Pemberian oksigen dengan BVM
9 Pemberian oksigen rebreathing
10 Pemberian oksigen non rebreathing
11 Suction
12 Fisioterapi dada
13 Nafas buatan dengan bag dan mask
14 Menganalisa hasil AGD dan tindak lanjut
15 Perawatan pasien dengan ventilator
16 Mengidentifikasi tanda henti jantung
17 Melakukan resusitasi jantung
18 Memberikan obat penanganan kegawatdaruratan kardiovaskuler
19 Memonitor CVP
20 Memberikan perawatan pasien post cardiac arrest
21 Mengidentifikasi gejala shock
22 Resusitasi cairan
23 Mengidentifikasi tanda penurunan kesadaran
24 Perekaman EKG
25 Menginterpretasi EKG

4
26 Kolaborasi pemberian terapi inotropik atau kronotropik
27 Kolaborasi pemberian obat-obatan emergency
28 Kolaborasi pemberian cardioversi
29 Kolaborasi pemberian DC shock
30 Mengidentifikasi Aritmia Letal
31 Melakukan Perawatan IABP
32 Identifikasi Perdarahan Paska Kateterisasi Jantung
33 Monitor TTV paska tindakan kateterisasi jantung
34 Monitor tanda komplikasi paska tindakan kateterisasi jantung
35 Mengedukasi pemberian posisi dalam penatalaksanaan sesak

Ka. Prodi Ners, Koordinator PKK Keperawatan Mutakhir

Ns. Halina Rahayu, M.Kep Ns. Suhendra, M.Kep

NIP. 197904162006042001 NIP. 198803242023211017

4
4