PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

FORMAT PENILAIAN LAPORAN HASIL RESUME KEPERAWATAN
Nama mhs : NURUL ANTINI Bangsal/RS: IGD/RSUD dr ABDUL AZIZ
NIM : 211121127 Tanggal: 4 Maret 2022
Judul resume : Asma Bronkial
Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Pengkajian : 5
a. Data demografi
b. Riwayat kesehatan 5

c. Pola fungsional kesehatan 5

d. Pemeriksaan fisik 5

e. Penulisan pemeriksaan penunjang 5

2. Analisa Data 10

3. Rumusan diagnosa keperawatan 10

4. Tujuan 5

5. Intervensi 10

6. Rasional 5

7. Implementasi (catatan perkembangan) 15

8. Evaluasi 10

9. Tulisan jelas dan rapi 5

10. Ketepatan pengumpulan laporan hasil (askep) 5

Total 100 .......

Nilai LH = ……… Singkawang , ………………………

Pembimbing

SYAHIRUL ALIM, S.ST

NIP. 19820331 200604 1 010
 RESUME KEPERAWATAN
PADA NY. P DENGAN ASMA BRONKIAL
DI RUANG IGD (INSTALASI GAWAT DARURAT)
RSUD dr. ABDUL AZIZ KOTA SINGKAWANG

Disusun Oleh:
NURUL ANTINI
NIM.211121127

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

RESUME KEPERAWATAN
PADA NY. P DENGAN ASMA BRONKIAL
DI RUANG IGD (INSTALASI GAWAT DARURAT)
RSUD dr. ABDUL AZIZ KOTA SINGKAWANG

Telah mendapat persetujuan dari Pembimbing Akademik

(Clinical Teacher) dan Pembimbing Klinik (Clinical Instructure).
Telah disetujui pada:
Hari :
Tanggal :

Mengetahui,

Pembimbing akademik Pembimbing klinik

SYAHIRUL ALIM, S.ST

 NIP. 19820331 200604 1 010
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
MAHASISWA SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

Nama Mahasiswa : NURUL ANTINI

N I M : 211121127
Ruangan/ RS : IGD
Tanggal /Hari Pengkajian : 4 Maret 2022 Jam : 12.25

I. IDENTITAS KLIEN.
Inisial Klien : Ny. P No. Reg/MR : 070371
Umur : 29 Tahun 7 bln 5hr Tgl. MRS : 3 Maret 2022
(jam 20.30)
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa : asma
bronkial
Suku/Bangsa : Melayu
Patient‘s Label:
Agama : Islam
KUNING
Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan : SLTA
Alamat : Jalan Hansip Gg. Pendidikan No.45, Sekip lama,
Singkawang
Jasa pelayanan : BPJS

II. PRIMARY ASSESSMENT

a. Airway
 Kepatenan jalan nafas : terdapat sumbatan jalan napas
 Suara nafas : terdengar suara wheezing
 Lain-lain : tidak terdapat secret
b. Breathing
 RR : 40 x/menit
 Pola Nafas spontan/tidak : pola napas spontan
 Penggunaan alat bantu nafas dan Oksigen : menggunakan nasal
canul 5 l/m
 Suara Nafas (Bilateral breath Sound) : suara mengi
 Penggunaan Otot bantu nafas : menggunakan otot
bantu nafas
 Integritas dinding dada : dinding dada
simetris
  Warna Kulit : kulit kemerahan
c. Circulation
 TD : 100/60 mmhg
 N : 101 x/menit
 CRT : kurang dari 2 detik
 Warna dan Temperatur kulit : kulit kemerahan, teraba hangat
d. Disability
 Kesadaran : compos mentis
 GCS : E4 M6 V5
 Respon Pupil : isokor
 Reflek syaraf : terdapat reflek patela
 Kekuatan otot : kekuatan otot semua
5
e. Exposure
 Temperatur : 36,4ºC
 Lain-lain : Teraba hangat

III. SECONDARY ASSESSMENT

(Re-Evaluasi)
Airway
 Kepatenan jalan nafas : terdapat sumbatan jalan napas
 Suara nafas : terdengar suara wheezing
 Lain-lain : tidak terdapat secret
Breathing
 RR : 35 x/menit
 Pola Nafas spontan/tidak : pola napas spontan
 Penggunaan alat bantu nafas dan Oksigen : menggunakan nasal
canul 5 l/m
 Suara Nafas (Bilateral breath Sound) : suara mengi
 Penggunaan Otot bantu nafas : menggunakan otot
bantu nafas
 Integritas dinding dada : dinding dada
simetris
 Warna Kulit : kulit kemerahan
Circulation
 TD : 100/60 mmhg
 N : 100 x/menit
 CRT : kurang dari 2 detik
 Warna dan Temperatur kulit : kulit kemerahan, teraba hangat
 Disability
 Kesadaran : compos mentis
 GCS : E4 M6 V5
 Respon Pupil : isokor
 Reflek syaraf : terdapat reflek patela
 Kekuatan otot : kekuatan otot semua
5
Exposure
 Temperatur : 36,6ºC
Lain-lain : Teraba hangat

Kesimpulan ( Masalah/gangguan pada klien): pola napas tidak efektif

berhubungan dengan kelemahan otot pernapasan

IV. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

 A : Allergic : pasien tidak terdapat alergi
 M : Medications : pasien rutin mengkonsumsi obat hipertensi
Asma seperti salbutamol
 P : Past Health History: pasien menderita asma bronkial
 L : Last Meal : makan nasi
 E : Even/history : pasien pernah dirawat di RS

V. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM :
TD :100/60mmhg HR :100x/mnt RR:35x/mnt T:36,6ºC
Tingkat Ketergantungan : ( ) ringan ( ) sebagian ( ) total

TB: 155 Cm. BB : 60 kg.

5555 5555
Kekuatan Otot: ( ki ) ( ka )
5555 5555

SISTEM TUBUH:

Pernapasan ( B1 : Breathing )
a. Inspeksi : bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak ada
pembengkakan, tidak terdapat lesi, napas spontan, menggunakan otot
bantu napas, pasien menggunakan ventilator,
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada
c. Perkusi : terdengar suara resonan pada thorax
 d. Auskultasi : terdengar suara mengi pada dada

Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

a. Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
b. Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
c. Perkusi : Saat di Perkusi dilakukan untuk menetapkan batas-
batas kardio, setelah dilakukan perkusi latak batas cardio sinistra
klien terletak pada Intercosta II jantung atas kiri dan Intercosta V
jantung kiri bawah yang di tandai dengan timbulnya perubahan bunyi
sonor ke redup
d. Auskultasi : Pada saat di lakukan auskultasi terdengar suara
irama jantung reguler ( Lup Dup), dan tidak ada bunyi jantung
tambahan.

Persyrafan ( B3 : Brain )
a. Inspeksi : Glasgow Coma Scale pasien 15 dengan kesadaran
compos mentis
b. Palpasi : saat di tekan untuk merangsang nyeri klien
merespon
c. Perkusi : terdapat reflek pada patela
d. Auskultasi :-

Perkemihan-Eliminasi Urinari ( B4 : Bladder )

a. Inspeksi : warna urin pasien kuning pekat
b. Palpasi : kandung kemih klien teraba penuh
c. Perkusi : terdengar suara antara batas kandung kemih
dengan usus

Pencernaan- Eliminasi Alvi (B5 : Bowel )

a. Inspeksi : saat dikaji pasien belum ada Buang Air Besar
b. Palpasi : tidak ada pembengkakan pada perut pasien
c. Perkusi : terdengar suara timpani
d. Auskultasi : terdengar bising usus 12x/menit

Tulang-Otot-Integumen ( B6 : Bone )
a. Inspeksi : tidak ada pergerakan otot pada pasien, kesadaran
pasien compos mentis
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi : terdapat reflek saat di rangsang
d. Auskultasi :-

Sistem Endokrin
a. Inspeksi : tidak ada pembesaran tyroid, tidak ada tanda gejala
yg mengarah pada kelainan sistem endokrin
b. Palpasi : tidak ada pembengkakan
c. Perkusi :-
d. Auskultasi :-
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Natrium Anak.1 hr-1bln:132-147/

2-12 bln : 129-143/ ≥1
135,43 mmol/L
th: 132-145
Dewasa: 135-147

Kalium Anak. 1 hr-4 mg: 3,6-

6,1/2-12 bln : 3,6-5,8/>1
3,14 mmol/L
th: 3,1-5,1
Dewasa: 3,5-5

Klorida Anak. 1 hr-4 mgg: 95-

116/ 2-12 bln: 93-112/
113,24 mmol/L
≥1 th: 96-111
Dewasa: 95-105

Kalsium Total Anak. Tali pusat: 2,05-

2,80/ prematur: 1,55-
2,75/ 0-10 hr:1,90-2,60/
10 hr-2 th: 2,25-2,75/ 2
1,97 mmol/L
th-12 th: 2,20-2,70
Dewasa: (L) 2,2-2,5/ (P)
<50th : 2,20-2,50/
(P)>50th: 2,20-2,56

Kalsium Ion Anak (serum). Tali

pusat: 1,30-1,60/ 2 jam:
1,21-1,46/ 24 jam: 1,10-
0,94 mmol/L
1,36/ 3 hari: 1,15-1,42/ 5
hr: 1,22-1,48
Dewasa: 1,00-1,15
VII. TERAPI MEDIS
a. Nebulizer salbutamol 3 x 2,5mg

ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI MASALAH
. KEPERAWATAN
1 Data subjektif: Pola napas tidak efektif
-pasien mengatakan Kelemahan otot
sesak napas sudah 1 hari pernapasan
-pasien mengatakan
batuk
-pasien menagatkan
demam

Data objektif:
-frekuensi napas:
35x/menit
-pasien terlihat sesak
-pasien menggunakan
otot bantu napas
-menggunakan cuping
hidung
-SpO2 : 90%

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MASALAH PARAF
MUNCUL TERATASI
1 Pola napas tidak efektif b.d 4 maret 2022
kelemahan otot pernapasan d.d
sesak napas
RENCANA KEPERAWATAN
No. TGL Diagnosa Tujuan Dan INTERVENSI
Kriteria Hasil (SIKI)

1 4 maret Pola napas Setelah Manajemen jalan napas

2022 tidak efektif
dilakukan Observasi
b.d
kelemahan perawatan 1. monitor pola napas
otot
dalam 1 x 24 (frekuensi,kedalaman, usaha napas)
pernapasan
d.d sesak jam masalah 2. monitor bunyi napas tambahan
napas
keperawatan 3. monitor sputum (jumlah,warna)
diharapkan Teraupetik
pola napas 1. pertahankan kepatenan jalan napas
efektif 2. posisikan semi fowler atau fowler
meningkat 3. lakukan fisioterapi dada, jika perlu
dengan kriteria 4. berikan oksigen, jika perlu
hasil : Edukasi
1. frekuensi 1. anjarkan teknik batuk efektif
napas membaik Kolaborasi
2. kedalaman 1. kolaborasi pemberian brokodilator,
ekspetoran
napas membaik
3. penggunaan
otot bantu
napas menurun
CATATAN KEPERAWATAN DAN PERKEMBANGAN
No. TANGGAL TINDAKAN DAN RESPON/ HASIL PARAF EVALUASI (SOAP) PARAF
DAN JAM
1 4 maret Manajemen jalan napas Subjektif:
2022 - Pasien mengatakan sesak napas
Observasi
sudah 1 hari
(13.00) 1. memonitor pola napas (frekuensi,kedalaman, - Pasien mengatakan batuk
- Pasien mengatakan demam
usaha napas)
Ojektif:
R: frekuensi pernapasan 35x/menit, - Pasien terlihat sesak napas
- Frekuensi pernapasan:
menggunakan otot bantu napas
35x/menit
2. memonitor bunyi napas tambahan - Pasien dalam posisi semi fowler
- Terpasang oksigen nasal canul
R: terdengar suara wheezing
5liter/menit
3. memonitor sputum (jumlah,warna) - Terdengar suara wheezing
- SpO2 : 90%
R: tidak terdapat sputum
Assessment:
Teraupetik Masalah Pola napas tidak efektif belum
teratasi
1. mempertahankan kepatenan jalan napas
R: pasien memposisikan diri tenang Planning:
Manajemen jalan napas dilanjutkan
2. memposisikan semi fowler atau fowler
R: pasien dalam posisi semi fowler
3. melakukan fisioterapi dada, jika perlu
R: dilakukan secara pelan
 4. memberikan oksigen, jika perlu
R: terpasang nasal canul 5 lpm
Edukasi
1. anjarkan teknik batuk efektif
R: pasien kooperatif
Kolaborasi
2. kolaborasi pemberian brokodilator, ekspetoran
R: pasien diberikan nebulizer salbutamol