PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

FORMAT PENILAIAN LAPORAN HASIL RESUME KEPERAWATAN
Nama mhs : NURUL ANTINI Bangsal/RS: IGD/RSUD dr ABDUL AZIZ
NIM : 211121127 Tanggal: 4 Maret 2022
Judul resume : Diabetes Mellitus
Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Pengkajian : 5
a. Data demografi
b. Riwayat kesehatan 5

c. Pola fungsional kesehatan 5

d. Pemeriksaan fisik 5

e. Penulisan pemeriksaan penunjang 5

2. Analisa Data 10

3. Rumusan diagnosa keperawatan 10

4. Tujuan 5

5. Intervensi 10

6. Rasional 5

7. Implementasi (catatan perkembangan) 15

8. Evaluasi 10

9. Tulisan jelas dan rapi 5

10. Ketepatan pengumpulan laporan hasil (askep) 5

Total 100 .......

Nilai LH = ……… Singkawang,………………………

Pembimbing

SYAHIRUL ALIM, S.ST

NIP. 19820331 200604 1 010
 RESUME KEPERAWATAN
PADA NY. A DENGAN DIABETES MELLITUS
DI RUANG IGD (INSTALASI GAWAT DARURAT)
RSUD dr. ABDUL AZIZ KOTA SINGKAWANG

Disusun Oleh:
NURUL ANTINI
NIM.211121127

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

RESUME KEPERAWATAN
PADA NY. A DENGAN DIABETES MELLITUS
DI RUANG IGD (INSTALASI GAWAT DARURAT)
RSUD dr. ABDUL AZIZ KOTA SINGKAWANG

Telah mendapat persetujuan dari Pembimbing Akademik

(Clinical Teacher) dan Pembimbing Klinik (Clinical Instructure).
Telah disetujui pada:
Hari :
Tanggal :

Mengetahui,

Pembimbing akademik Pembimbing klinik

SYAHIRUL ALIM, S.ST

 NIP. 19820331 200604 1 010
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
MAHASISWA SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

Nama Mahasiswa : NURUL ANTINI

N I M : 211121127
Ruangan/ RS : IGD
Tanggal /Hari Pengkajian : 4 Maret 2022 Jam : 12.25

I. IDENTITAS KLIEN.
Inisial Klien : Ny. A No. Reg/MR : 521041
Umur : 66 Tahun Tgl. MRS : 4 Maret 2022
(jam 12.24)
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa : DM
Suku/Bangsa : Thionghoa
Patient‘s Label:
Agama : Budha
MERAH
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SLTA
Alamat : Singkawang
Jasa pelayanan : BPJS

II. PRIMARY ASSESSMENT

a. Airway
 Kepatenan jalan nafas : terdapat sumbatan jalan napas
 Suara nafas : terdengar suara stridor
 Lain-lain : terdapat secret
b. Breathing
 RR : 45 x/menit
 Pola Nafas spontan/tidak : pola napas spontan
 Penggunaan alat bantu nafas dan Oksigen : menggunakan nasal
canul 5 l/m
 Suara Nafas (Bilateral breath Sound) : suara stridor
 Penggunaan Otot bantu nafas : menggunakan otot
bantu nafas
 Integritas dinding dada : retraksi simetris
 Warna Kulit : kulit kemerahan
c. Circulation
 TD : 130/90 mmhg
  N : 123 x/menit
 CRT : kurang dari 2 detik
 Warna dan Temperatur kulit : kulit kemerahan, teraba hangat
d. Disability
 Kesadaran : compos mentis
 GCS : E4 M6 V5
 Respon Pupil : isokor
 Reflek syaraf : baik
 Kekuatan otot : kekuatan otot semua
5
e. Exposure
 Temperatur : 40ºC
 Lain-lain : Teraba hangat

III. SECONDARY ASSESSMENT

(Re-Evaluasi)
Airway
 Kepatenan jalan nafas : terdapat sumbatan jalan napas
 Suara nafas : terdengar suara stridor
 Lain-lain : terdapat secret
Breathing
 RR : 45 x/menit
 Pola Nafas spontan/tidak : pola napas spontan
 Penggunaan alat bantu nafas dan Oksigen : menggunakan nasal
canul 5 l/m
 Suara Nafas (Bilateral breath Sound) : suara stridor
 Penggunaan Otot bantu nafas : menggunakan otot
bantu nafas
 Integritas dinding dada : retraksi simetris
 Warna Kulit : kulit kemerahan
Circulation
 TD : 130/90 mmhg
 N : 123 x/menit
 CRT : kurang dari 2 detik
 Warna dan Temperatur kulit : kulit kemerahan, teraba hangat
Disability
 Kesadaran : compos mentis
 GCS : E4 M6 V5
 Respon Pupil : isokor
  Reflek syaraf : baik
 Kekuatan otot : kekuatan otot semua
5
Exposure
 Temperatur : 40ºC
Lain-lain : Teraba hangat

Kesimpulan ( Masalah/gangguan pada klien): bersihan jalan napas tidak

efektif berhubungan dengan sesak napas

IV. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

 A : Allergic : pasien tidak terdapat alergi
 M : Medications : pasien rutin mengkonsumsi obat hipertensi
dan DM
 P : Past Health History: pasien menderita hipertensi dan DM
 L : Last Meal : makan nasi
 E : Even/history : pasien pernah dirawat di RS

V. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM :
TD :130/90mmhg HR :123x/mnt RR:40x/mnt T:40ºC
Tingkat Ketergantungan : ( ) ringan ( ) sebagian ( ) total

TB: 157 Cm. BB : 70 kg.

5555 5555
Kekuatan Otot: ( ki ) ( ka )
5555 5555

SISTEM TUBUH:

Pernapasan ( B1 : Breathing )
a. Inspeksi : bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak ada
pembengkakan, tidak terdapat lesi, napas spontan, menggunakan otot
bantu napas, pasien menggunakan ventilator,
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada
c. Perkusi : terdengar suara resonan pada thorax
d. Auskultasi : terdengar suara stidor pada dada

Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

a. Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
b. Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
 c. Perkusi : Saat di Perkusi dilakukan untuk menetapkan batas-
batas kardio, setelah dilakukan perkusi latak batas cardio sinistra
klien terletak pada Intercosta II jantung atas kiri dan Intercosta V
jantung kiri bawah yang di tandai dengan timbulnya perubahan bunyi
sonor ke redup
d. Auskultasi : Pada saat di lakukan auskultasi terdengar suara
irama jantung reguler ( Lup Dup), dan tidak ada bunyi jantung
tambahan.

Persyrafan ( B3 : Brain )
a. Inspeksi : Glasgow Coma Scale pasien 15 dengan kesadaran
compos mentis
b. Palpasi : saat di tekan untuk merangsang nyeri klien
merespon
c. Perkusi :-
d. Auskultasi :-

Perkemihan-Eliminasi Urinari ( B4 : Bladder )

a. Inspeksi : warna urin pasien kuning pekat
b. Palpasi : kandung kemih klien teraba penuh
c. Perkusi : terdengar suara antara batas kandung kemih
dengan usus

Pencernaan- Eliminasi Alvi (B5 : Bowel )

a. Inspeksi : saat dikaji pasien belum ada Buang Air Besar
b. Palpasi : tidak ada pembengkakan pada perut pasien
c. Perkusi :-
d. Auskultasi : terdengar bising usus 12x/menit

Tulang-Otot-Integumen ( B6 : Bone )
a. Inspeksi : tidak ada pergerakan otot pada pasien, kesadaran
pasien compos mentis
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi : terdapat reflek saat di rangsang
d. Auskultasi :-

Sistem Endokrin
a. Inspeksi : tidak ada pembesaran tyroid, tidak ada tanda gejala
yg mengarah pada kelainan sistem endokrin
b. Palpasi : tidak ada pembengkakan
c. Perkusi :-
d. Auskultasi :-
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Natrium Anak.1 hr-1bln:132-147/

2-12 bln : 129-143/ ≥1
134,93 mmol/L
th: 132-145
Dewasa: 135-147

Kalium Anak. 1 hr-4 mg: 3,6-

6,1/2-12 bln : 3,6-5,8/>1
3,52 mmol/L
th: 3,1-5,1
Dewasa: 3,5-5

Klorida Anak. 1 hr-4 mgg: 95-

116/ 2-12 bln: 93-112/
100,07 mmol/L
≥1 th: 96-111
Dewasa: 95-105

Kalsium Total Anak. Tali pusat: 2,05-

2,80/ prematur: 1,55-
2,75/ 0-10 hr:1,90-2,60/
10 hr-2 th: 2,25-2,75/ 2
1,91 mmol/L
th-12 th: 2,20-2,70
Dewasa: (L) 2,2-2,5/ (P)
<50th : 2,20-2,50/
(P)>50th: 2,20-2,56

Kalsium Ion Anak (serum). Tali

pusat: 1,30-1,60/ 2 jam:
1,21-1,46/ 24 jam: 1,10-
0,96 mmol/L
1,36/ 3 hari: 1,15-1,42/ 5
hr: 1,22-1,48
Dewasa: 1,00-1,15

Albumin 2,1 g/dl Dewasa: 3,4-4,8

Bilirubin total 5,39 Mg/dl Dewasa: 0,1-1,0

Bilirubin direk 4,47 Mg/dl Dewasa 0-0,2

SGOT (AST) Dewasa : (P) 0-35/ (L) 0-

62,4 U/L
50

SGPT (ALT) Dewasa : (P) 0-35/ (L) 0-

41,9 U/L
50

Ureum 11,1 Mg/dl Dewasa: 10-50

Kreatinin Mg/dl Dewasa:

0,41 (L)0,62-1,10/(P)0,45-
0,75

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hemoglobin DEWASA (1)
12,7 g/dl
13-113/(P) 117-155
Jumlah Anak 12jam: 13000-
leukosit 36000/1 hr 9400-34000
1 Mgg:5000-21000/2
23.780 /µL
mgg 5000 20000
Dewasa (L) 3.800-
10.600/ (P) 3.600-11.000
Jumlah ANAK 1-5 th (L) 17000-
trombosit 497000 (P) 229000-
53000
6-10 th (L) 181000-
342.000 /µL
521000 (P) 311000-
400000
DEWASA: 130 000-
440.000
Hematokrit Anak 1hr 44-72/ 26 hr
50 32/34 21 hr 43-82/
24-37br. 35-5 40-50 hr.
% 30-54/22,5
34,7
8 bln-3 thn: 35-43/5thn
31-43/10 th: 33-45
Dewasa (L) 40-52/(P)
35-47
Jumlah Anak 1hr 4,3-6,3/ 2-6hr
eritrosit 50-82/ 14-23hr 42-62/
4,33 10^/ µL 21-37hr:91-59
Dewasa (L) 44-59/(P)
38-52
HbsAG Non reaktif Non reaktif
Anti HIV Non reaktif Non reaktif/ negatif
penyaring
 b. Gula Darah Sewaktu

GDS : 336 mg/dl

VII. TERAPI MEDIS

a. Pemberian oral Acetycystein 3 x 200mg
b. Injeksi Ondansentron 3 x 2mg
c. Infus Paracetamol 3 x 10mg
d. Pemberian oral Favipiravir 2 x 8 tab
e. Curcuma 3 x 1 tab
f. Vit C 2 x 1 tab
g. Injeksi lansoprazole 2 x 30mg
h. Vitamin D3 2 x 1
ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI MASALAH
. KEPERAWATAN
1 Data subjektif: Bersihan jalan napas
-pasien mengatakan Sekresi yg tertahan tidak efektif
sesak napas
-pasien mengatakan
batuk dan flu sudah 3
hari
-pasien menagatkan
demam 3 hari

Data objektif:
-frekuensi napas:
40x/menit
-pasien terlihat sesak
-pasien menggunakan
otot bantu napas
-menggunakan cuping
hidung
-terdapat secret

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MASALAH PARAF
MUNCUL TERATASI
1 Bersihan jalan napas tidak efektif 4 maret 2022
b.d sekresi yang tertahan d.d sesak
napas
RENCANA KEPERAWATAN
No. TGL Diagnosa Tujuan Dan INTERVENSI
Kriteria Hasil (SIKI)

1 4 maret Bersihan Setelah Manajemen Jalan Napas

2022 jalan nafas dilakukan Observasi:
tidak efektif perawatan 1. Monitor polanapas
b.d sekresi 1x24jam 2. Monitor bunyi napas tambahan
yang diharapkan 3. Monitor sputum
tertahan d.d dapat teratasi (jumlah,warna,aroma)
sesak napas dengan kriteria Terapeutik
hasil: 4. Pertahankan kepatenan jalan
1. Batuk napas
efektif
5. Posisikan semi fowler atau
meningkat
fowler
2. Produksi
sputum 6. Lakukan fisioterapi dada, jika
menurun perlu
3. Mengi 7. Lakukan penghisapan lender
menurun kurang dari 15 detik
4. Sianosis 8. Berikan oksigen, jika perlu
menurun Edukasi
9. Anjurkan asupan cairan
2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
Kolaborasi
10. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jikaperlu
CATATAN KEPERAWATAN DAN PERKEMBANGAN
No. TANGGAL TINDAKAN DAN RESPON/ HASIL PARAF EVALUASI (SOAP) PARAF
DAN JAM
1 4 maret Manajemen Jalan Napas Subjektif:
2022 Observasi: - Pasien mengatakan sesak napas
1. Memonitor pola napas - Pasien mengatakan batuk dan flu
(15.00) R: pola napas pasien cepat dan tidak teratur sudah selama 3 hari
2. Memonitor bunyi napas tambahan - Pasien mengatakan demam
R: terdengar suara stidor sudah 3 hari
3. Memonitor sputum Ojektif:
R: terdapat sputum berwarna bening - Pasien terlihat sesak napas
- Frekuensi pernapasan:
Terapeutik
40x/menit
4. Mempertahankan kepatenan jalan napas
- Pasien dalam posisi semi fowler
R: pasien diusahakan tidak baring
- Terpasang oksigen nasal canul
5. Meposisikan semi fowler atau fowler 5liter/menit
R: pasien diberikan posisi semi fowler - Terdapat sputum
6. Melakukan fisioterapi dada, jika perlu - Terdengar suara stridor
R: dilakukan fisioterapi dada secara pelan Assessment:
7. Melakukan penghisapan lender kurang dari 15 Masalah bersihan jalan napas tidak
detik efektif belum teratasi
R: melakukan suction kurang dari 15 menit
8. Memberikan oksigen, jika perlu Planning:
R: diberikan oksigen nasalcanul 5l/mnt Manajemen jalan napas dilanjutkan
Edukasi
9. Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
R: dipasang cairan infus nacl
Kolaborasi
10. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jikaperlu
R: dilakukan nebulizer dengan ventolin dan
pulmicort