WOUND CARE ASSESSMENT

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tgl & jam pengkajian :

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Tgl.Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Sts. Perkawinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tgl. Mulai Perawatan:
No.Register :
Tgl.Pengkajian :
Perawatan ke :

2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB

Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan pasien :

3. STATUS KESEHATAN SAAT INI

a. Alasan kunjungan/keluhan utama :
b. Faktor Pencetus :
c. Lamanya Keluhan :
d. Timbulnya Keluhan :
e. Faktor yang memperberat :
f. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya, Sendiri : … Oleh orang lain :
….
g. Riwayat Diagnosa medis : …………………… Tanggal ….…………………….

4. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a. Penyakit Yang Pernah Dialami
b. Pernah dirawat : Diagnosa :
c. Operasi :……………………………………………
d. Alergi
Tipe …. Reaksi … Tindakan….

1
 e. Kebiasaan : Merokok / kopi / obat / alcohol / lain-lain
f. Obat-obatan :
5. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

6. RIWAYAT PSIKOLOGI DAN SPRITUAL

Riwayat Psikologi / Spiritual

a. Pola konsep diri Citra diri

Identitas diri
Peran diri
Ideal diri
Harga diri
b. Pola Kognitif
c. Pola Koping
d. Pola Interaksi
e. Ketaatan klien beribadah
f. Dukungan keluarga pasien
g. Ritual yang biasa dilakukan

7. PERUBAHAN POLA ACTIVITY DAILY LIVING (ADL)

2
 KEBUTUHAN Sebelum Sakit Saat Sakit
Pola Menajemen Kesehatan

Pola Kebutuhan Nutrisi :

1) Frekuensi makan
2) Menu makan
3) Pola pembatasan
makan
4) Cara makan
5) Selera makan
Pola Kebutuhan Cairan
1) Jenis minuman
2) Frekuensi minum
Pola Kebutuhan Eliminasi :
Eliminasi BAB :
1) Tempat
2) Frekuensi
3) Konsitensi
Eliminai BAK :
1) Tempat
2) Frekuensi
3) Warna

Pola Kebutuhan Istirahat

dan Tidur :
1) Jam tidur : Siang
Malam
2) Pola tidur
3) Kebiasaan sebelum
tidur
4) Kesulitan tidur
Pola Kebutuhan Personal
Hygiene :
1) Mandi :
a) Cara
b) Frekuensi
c) Alat mandi
2) Cuci rambut :
a) Cara
b) Frekuensi
c) Alat
3) Gunting kuku :
a) Cara
b) Frekuensi
c) Alat
4) Gosok gigi :
a) Cara
b) Frekuensi
c) Alat
Pola Kebutuhan Aktivitas/
mobilitas fisik :
1) Kegiatan sehari-hari
2) Pengaturan jadwal
harian
3) Penggunaan alat
bantu aktivitas
4) Kesulitan pergerakan
tubuh
3
8. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-Tanda Vital
Observasi Hasil
Tanda-tanda vital :
Suhu
Nadi
Pernafasan
Tekanan darah
Nyeri (PQRST)

Keadaan Umum Klien

Observasi Hasil
Tanda-tanda stress
Penampilan sesuai dengan usia
Ekspresi wajah

Sistem Pernafasan
Metode Hasil
Hidung
1) Inspeksi
2) Palpasi
Leher
1) Inspeksi
2) Palpasi
Dada
1) Inspeksi
2) Palpasi
3) Perkusi
4) Auskultasi

Sistem Kardiovaskuler
Metode Hasil
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Sistem Pencernaan
Metode IAPP Hasil
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

Sistem Indera
Metode Hasil
Inspeksi
Palpasi
Fungsi pendengaran

Sistem Saraf

4
 Observasi Hasil
a) Fungsi serebral Orientasi :
Kesadaran :
GCS (Eye : , Verbal : , Mototrik :
Bicara Reseftif :
b) Fungsi kranial Nervus I – XII
c) Fungsi motorik
d) Fungsi cerebellum
e) Refleks

Sistem Muskuloskeletal
Metode Hasil
Inspeksi
Palpasi

Sistem Endokrin
Observasi Hasil
System Endokrin

Sistem Perkemihan
Observasi Hasil
System Perkemihan

Sistem Immune
Observasi Hasil
System Immune
Sistem Integumen
Observasi Hasil
Rambut
Kulit
Kuku

Pengkajian Luka :
a. Tipe luka ( ) Akut ( ) kronik
b. Tipe Penyembuhan
( ) Primary Intention Healing ( ) Delayed Primary Intention Healing.
( ) Secondary Intention Healing.
c. Kehilangan jaringan.( ) Superficial Thickness. ( ) Partial Thickness.
( ) Full Thickness.
d. Penampilan klinis. ( ) Necrotic atau hitam. ( ) Sloughy atau kuning.
( ) Granulating atau merah. ( ) Epitheliating atau pink.
e. Lokasi Luka :

BATES-JENSEN WOUND ASSESSMENT TOOL

5
 HASIL
ITEMS PENGKAJIAN
Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
1. UKURAN LUKA 1= P X L < 4 cm
2= P X L 4 < 16cm
3= P X L 16 < 36cm
4= P X L 36 < 80cm
5= P X L > 80cm
2. KEDALAMAN 1= stage 1
2= stage 2
3= stage 3
4= stage 4
5= necrosis wound
3. TEPI LUKA 1= samar, tidak
jelas terlihat
2= batas tepi
terlihat,
Menyatu dengan
dasar luka
3= jelas, tidak
menyatu dgn
dasar luka
4= jelas, tidak
menyatu dgn dasar
luka, tebal
5= jelas, fibrotic, parut
tebal/hyperkeratonic
4. GOA (lubang pada luka 1= tidak ada
yang ada dibawah 2= goa < 2 cm di di
jaringan sehat) area manapun
3= goa 2-4 cm < 50
% pinggir luka
4= goa 2-4 cm >
50% pinggir luka
5= goa > 4 cm di area
manapun
5. TIPE 1 = Tidak ada
JARINGAN 2 = Putih atau abu-abu
NEKROSIS jaringan mati dan atau
slough yang tidak
lengket (mudah
dihilangkan)
3 = slough mudah
dihilangkan
4 = Lengket, lembut
dan ada jaringan parut
palsu berwarna hitam
(black eschar)
5 = lengket berbatas
tegas,
keras dan ada black
eschar
6. JUMLAH 1 = Tidak tampak
JARINGAN 2 = < 25% dari dasar
NEKROSIS luka
3 = 25% hingga 50%
dari dasar luka
4 = > 50% hingga

6
 HASIL
ITEMS PENGKAJIAN
Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
< 75% dari dasar
luka
5 = 75% hingga 100%
dari dasar
Luka
7.TIPE EKSUDATE 1= tidak ada
2= bloody
3= serosanguineous
4= serous
5= purulent
8. JUMLAH EKSUDATE 1= kering
2= moist
3= sedikit
4=sedang
5= banyak
9. WARNA KULIT 1 = pink atau normal
SEKITAR LUKA 2 = merah terang
jika di tekan
3 = putih atau pucat
atau
hipopigmentasi
4 = merah gelap /
abu2
5 = hitam atau
hyperpigmentasi
10. JARINGAN 1 = no swelling
YANG EDEMA atau edema
2 = non pitting
edema kurang dari
< 4 mm disekitar
luka
3 = non pitting
edema > 4 mm
disekitar luka
4 = pitting edema
kurang dari < 4 mm
disekitar luka
5 = krepitasi atau
pitting edema
> 4 mm
11. PENGERASAN 1 = Tidak ada
JARINGAN TEPI 2 = Pengerasan < 2
cm di sebagian kecil
sekitar luka
3= Pengerasan 2-4
cm menyebar < 50%
di tepi luka
4= Pengerasan 2-4
cm menyebar > 50%
di tepi luka
5= pengerasan > 4
cm di seluruh tepi
luka
12. JARINGAN 1 = kulit utuh atau
GRANULASI stage 1

7
 HASIL
ITEMS PENGKAJIAN
Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
2 = terang 100 %
jaringan granulasi
3 = terang 50 %
jaringan granulasi
4 = granulasi 25 %
5 = tidak ada jaringan
granulasi
13. EPITELISASI 1 = 100 % epitelisasi
2 = 75 % - 100 %
epitelisasi
3 = 50 % - 75%
epitelisasi
4 = 25 % - 50 %
epitelisasi
5 = < 25 % epitelisasi
SKOR TOTAL

PARAF DAN NAMA MAHASISWA

10. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan Hasil
Tanggal:
Jenis pemeriksaan :

11. DRESSING YANG DIBERIKAN

Dressing Yang Diberikan

Klien Nama Dressing

12. DATA FOKUS

Data fokus

8
 Data fokus
Data Subjektif Data Objektif

13. ANALISA DATA

Analisa Data
Analisa Data Etiologi Masalah
Data Subjektif :
Data Objektif :

II. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Diagnosis Keperawatan
Diagnosis Keperawatan

…………………………………. b/d ……………………………………..

III. PERENCANAAN

Intervensi Keperawatan
Diagnosis Tujuan (Outcome) Intervensi / Tindakan Keperawatan
Intervensi atau pilih tindakan
keperawatan (SOP)

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Implementasi Keperawatan
Diagnosis
Hari/ Tgl Hari/ Tgl Hari/ Tgl
Keperawatan
Jam Implementasi I Jam Implementasi II Jam Implementasi III

Pre tindakan
Hasil :

Post tindakan
Hasil :

9
V. EVALUASI KEPERAWATAN

Evaluasi Keperawatan
Diagnosis
Hari /Tgl Hari /Tgl Hari /Tgl
Keperawatan

10