TUGAS 1 : ANALISIS KASUS MENENTUKAN DIAGNOSA, LUARAN DAN

INTERVENSI

Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Metodologi Keperawatan

OLEH:
Ahmad Indra Fatkhur Rohman (2010003)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM DIPLOMA III

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN
MALANG
2021
 PRAKTEK METODOLOGI KEPERAWATAN
Uraian tugas:
1 Lakukan analisis dari hasil pengkajian data dibawah ini
2 Tentukan diagnosis, luaran dan intervensi
3 Kirim tugas melalui schoology (dalam bentuk pdf)
A. IDENTITAS
Identitas Pasien
Nama : Tn J
Umur : 60 thn
Alamat : Banyu anyar-Gondanglegi
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Pendidikan : S1
Tanggal MRS : 14-01-2020 / 18.44 WIB

No. Reg : 483275

Diagnosa Medis : Tumor Renal

Tanggal pengkajian : Sabtu, 14 – 16 Desember 2019

B. KELUHAN UTAMA
a. Keluhan utama saat MRS
Sakit dibagian punggung, perut, dan leher
b. Saat pengkajian
Pasien mengatakan perut

C. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Penyakit sekarang
Keluarga pasien mengatakan, pasien mengeluh sakit pada leher,perut,dan punggung
sudah 2bulan
 b. Penyakit yang lalu
Keluarga pasien mengatakan pasien mengatakan sesak sejak 1 tahun yang lalu
c. Penyakit keluarga
Tidak ada penyakit yang menulran maupun menular contoh : kencing manis atau darah
tinggi
D. RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN KLIEN
1. Pola Aktivitas Sehari-hari
No. Kebutuhan Dasar Saat Dirumah Saat Pengkajian
1. Nutrisi : Cairan dan Makan : sehari makan 3 Makan : makan 2 sendok
Makanan kali porsi Minum : jarang minum
habis . air
Minum : jarang minum air
putih
2. Eliminasi : BAB 3x sehari BAB 1x sehari dengan
BAB konsistensi berwarna konsistensi ampas
hitam seperti ampas kopi. berwarna coklat
BAK kekuningan.
BAK ±4x/hr, warna
kuning keruh , bau khas Px memakai pempers
urin

3. Aktivitas Guru/ mengajar Pasien bedrest

4. Istirahat / tidur Tidur miring ke kiri susah Pasien tidak bias tidur,
untuk terlentang selalu miring ke kiri
5. Personal hygine Pasien mandi 2x sehari, Pasien hanya diseka oleh
gosok gigi setiap mandi keluarga 1hari sekali saat
pagi

3. Riwayat Spiritual
Kebutuhan beribadah terpenuhi sejak pasien mengalami sakitnya saat ini, pasien sholat di
atas tempat tidur

E. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan umum
 Klien tampak lemah
GCS : E:4 V:5 M: 6
Kesadaran : Compos Mentis
2) Pemeriksaan Tanda-tanda vital (tgl 17/01/2020)
TD : 86/56 mmHg
Nadi : 89x/menit
Suhu :36,8
RR : 20x/menit
SPO2 : 94 %
3) Pemeriksaan Kepala
 Kepala
Inspeksi : Kepala Simetris (+), Rambut tampak penyebaran tidak merata (+), luka
(-), perdarahan (-), trepanasi (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), benjolan (-)
 Mata
Inspeksi : Mata kanan dan kiri simetris, peradangan (-), konjungtiva anemis (-),
pupil isokor, ikterik (-), reaksi cahaya miosis (+), oedema (-)
 Hidung
Inspeksi : Perdarahan (-), kotoran dihidung (-), pembengkakan (-), terpasang O2
nasal 4Lpm (+), pernapasan cuping hidung (-)
 Mulut
Inspeksi : Kelainan kongenital (-), perdarahan (-), mukosa bibir kering pecah-pecah
(-), gigi kotor (+), bau mulut (+), gigi palsu (+)
 Telinga
Inspeksi : Bentuk telinga kanan kiri simetris (+) , lesi (-), nyeri tekan (-),
peradangan (-), perdarahan (-), penumpukan serum (+)
 Leher
Inspeksi : leher simetris (+), peradangan (-), jaringan parut (-), massa (-)
Palpasi :pembesaran kelenjar limfe (-), posisi trakea (-), pembesaran vena
jugularis (-)
4) Pemeriksaan Thorak / Dada
a. Pemeriksaan Paru
Inspeksi : normal chest, bentuk dada simetris, retraksi
otot bantu pernafasan (-)
Palpasi : tidak ada nyeri tekan (-)
Perkusi : sonor
Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan
Ronchi Wheezing
- - -
- - -
- - - -
ka ki ka ki
b. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak,
Palpasi : dinding thorak teraba kuat
Perkusi : batas jantung kanan atas ICS II linea para sternalis dextra, batas
jantung kanan bawah ICS IV linea para sternalis dextra, batas jantung kiri
atas ICS II linea para sternalis sinistra, batas jantung kiri bawah ICS IV
linea mid clavikula sinistra.
Auskultasi : BJ I tunggal, BJ II tunggal, bunyi jantung tambahan (-)

5) Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen cembung, tidak terdapat massa, tidak ada luka, acites (-)
Auskultasi : bising usus 20x/menit
Palpasi : nyeri tekan (+)
Perkusi : Tympani

6) Pemeriksaan Genetalia dan Rectal

volume urin ± 300 cc per hari warna urin kuning jernih, Eleminasi spontan
 7) Pemeriksaan Ekstremitas
Inspeksi : terpasang infus di tangan kanan, edema pada ekstermitas atas dan bawah
(-), otot kanan dan kiri simetris, deformitas (-), fraktur (-),
Palpasi : akral terasa hangat, tidak terdapat nyeri tekan, CRT <2 detik

8) Pemeriksaan Integument
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, kulit kering (+), lesi (-)
Palpasi : Pitting edema (+), kedalaman edema 7mm dengan kembali 7 detik grade
4, CRT > 2 detik

9) Pemeriksaan Neurologis
GCS : E: 4 V: 5 M: 6
Kesadaran : Compos Menntis

TERAPI MEDIS
(17-01-2020) di Ruang Airlangga Dalam
1. Iufd Ns 0,9% 20 Tpm
2. OMZ 2 x 40 mg
3. Nrbm 10 lpm
4. Ondan 3 x 9 mg
5. Ne 0,1 – 1 ml/g kgbb/mnt
6. Dobutamin 3 – 5 mg/kgbb/mnt
7. Cefoperazone 2x1

(18-01-2020)
1. OMZ 2 x 40 mg
2. Iufd Ns 0,9% 20 Tpm
3. Cefoperazone 2x1
RENCANA TINDAKAN
(17 – 01 - 2020)
1. R/ USG + CT Scan Abdomen
(18- 01 - 2020 )
1. R/ USG + CT Scan Abdom
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

No Lab : 2001140114
No RM : 48327
Nama Pasien : Ny. J
Umur/ Tgl lahir : 60 th/ 31-08-1957
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Pasien : Banyu Anyar IV Rt.07 RW.01 Kelurahan Ketawang Kec. Gondanglegi Kab
Malang
Tgl Periksa : 14/01/2020

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 10.0 g/dl 13,4-17,7
Hematrokit 31.8 % 4.0-5.0
Index Eritrosit
MCV 71.9 IL 80 - 93
MCH 22.6 pg 27 - 31
MCHC 31.4 g/dl 32 - 31
Eritrosit 4.42 jute/cmm 4.0 - 5.5
Lekosit 4.42 sel/cmm 4.300 – 10.300
Trombosit 5,39,000 sel/cmm 142.000 – 424.000
Hitung Jenis Lekosit
Eosinophil 0.9 % 0–4
Basoful 0.3 % 0–1
Neotrofil 72,4 % 51 – 67
Limfosit 18,8 % 25 – 33
Monosit 7,6 % 2–5

KIMIA KLINIK
Elektrolit
Natrium (Na) 141 mmol/L 136 – 145
Kalium (K) 4.7 mmol/L 3.5 – 5.0
Klorida (CI) 109 mmol/L 98 – 106
Glukosa Darah Sewaktu 67 mg/dl <200
Albumin 1.33 g/dl 3,5 – 5.5
AST (SGOT) 29 U/L 0 – 40
ALT (SGPT) 28 U/L 0 – 41
Ureum 73 mg/dl <12

No Lab : 2001140114
No RM : 48327
Nama Pasien : Ny. J
Umur/ Tgl lahir : 60 th/ 31-08-1957
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Pasien : Banyu Anyar IV Rt.07 RW.01 Kelurahan Ketawang Kec. Gondanglegi Kab
Malang
Tgl Periksa : 17/01/2020

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

KIMIA KLINIK
Albumin 1.59 g/dl 3.5 – 5.5
 ANALISIS DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS : pasien mengatakan nyeri Infiltrasi Tumor Nyeri Kronis

pada bagian Perut, leher dan
punggung

DO : pasien nampak lelah

k/u : cukup, GCS : 4 5 6,
Kes : Compos Mentis
TD : 85/56 mmHg
N : 89x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,8°C
SPO2 : 94
TB : 170 cm
BB : 60 kg

2 DS : pasien mengatakan kesulitan Restraint Fisik Gangguan Pola Tidur

untuk tidur

DO : pasien nampak lelah

k/u : cukup, GCS : 4 5 6,
Kes : Compos Mentis
TD : 85/56 mmHg
N : 89x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,8°C
SPO2 : 94
TB : 170 cm
BB : 60 kg
No Diagnosa (SDKI) Luaran (SLKI) Intervensi (SIKI)
1 Nyeri Kronis Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
Setelah di lakukan intervensi Observasi :
selama 2x24 jam maka Tingkat
Nyeri menurun dengan kriteria - Identifikasi lokasi, karasteristik, durasi, frekuensi, kualitas
hasil :
- Identifikasi skala nyeri
- Keluhan Nyeri
- Identifikasi respons nyeri non verbal
- Meringis
- Identofokasi faktor yang memperberat dan memperingan
- Gelisah nyeri

- Kesulitan tidur - Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri

- Sikap protektif - Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup

- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah di
berikan
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik :
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri.
Edukasi :
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Anjurkan memonitor meredakan nyeri secara mandiri
- Jelaskan strategi mredakan nyeri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian analgetik, Jika perlu
2 Gangguan Pola Tidur Pola Tidur Observasi :
Setelah dilakukan Intervensi selama - Identifikasi pola aktivitas tidur
2x24 jam maka Pola Tidur
Membaik dengan kriteria hasil : - Identifikasi faktor penganggu tidur

- Keluhan sulit tidur - Identifikasi makanan dan minuman yang menganggu tidur

- Keluhan sering terjaga - Identifikasi obat tidur

- Keluhan tidak puas tidur Terapeutik :

- Keluhan pola tidur berubah - Modifikasi lingkungan

- Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
- Tetapkan jadwal tidur rutin
- Sesuaikan jadwal pemberian obat dan tindakan untuk
menunjang siklus tidur-terjaga
Edukasi :
- Jelaskan pentingnya tiudr cukup selama sakit
- Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
- Anjurkan menghindari makanan atau minuman yang
mengandung supresor terhadap tidur REM
- Ajarkan faktor-faktor yang berkonstribusi terhadap
gangguan pola tidur
- Ajarkan relaksasi otot autogenetik atau cara
nonfamakologi