PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Nama mahasiswa yang mengkaji : Feyter Manuputty NIM: N2209019

Ruangan : NICU Tanggal Pengkajian : 09-01-2023

Kamar/kelas :- Waktu Pengkajian : 10.00 WIT
Tanggal Masuk RS : 01-01-2023 Auto Anamnese :
No Rekam Medik : - Allo Anamnese :

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama : By. I
Tempat/Tgl.Lahir (Umur ) : Ambon 01-01-2023
Umur : 8 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Anak Ke : Anak pertama
Agama/Suku : Kristen Protestan
Warga Negara : Indonesia
Bahasa Yang Di Gunakan : Indonesia
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Alamat Rumah : latuhalat

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. 0
Umur : 26 tahun
Agama : Kristen protesan
Kebangsaan/suku : Indonesia
Pendidikan : Ners
Pekerjaan : PNS
Alamat rumah : Latuhalat
2. DATA MEDIK

A. Dikirim Dari : Ruang ponek (IGD)

B. Diagnosa medik
 Saat masuk : BBLR
 Keluhan utama : Refleks hisap bayi lemah
 Riwayat kesehatan sekarang: Bayi dengan ukuran fisik lk: 30 cm , Pb: 40 cm,
dengan BB : 1400 gr, dirawat di dalam boks
C. Saat pengkajian : Pasien batuk lender dan sesak nafas

D. Tangggal berobat terakhir : -

E. Riwayat prenatal
Tidak ada ganguan saat hamil hanya mual dan muntah saat Trimester Pertama

F. Riwayat kelahiran

Lahir cukup Bulan,Spontan, di tolong oleh bidan BB saat lahir : 1400 gr PB : 40 cm

G. Riwayat tumbuh kembang: -

H. Riwayat penyakit dahulu

Tidak ada

I. Riwayat Alergi
Tidak ada

J. Riwayat vaksinasi : belum melakukan vaksinasi

3. KEADAAN UMUM
A. Keadaan sakit :
Baik, menagus berat badan 1400 gr, lingkar kepala 30 cm, Panjang badan 40 cm.
B. Tanda-Tanda Vital
1. Kesadaran

 Kualitatif : compass mentis

  Kuantitatif :
Skala coma Glasgow
Respon motorik :6
Respon bicara :5
Respon mebuka mata :4
Jumlah : 15
Kesimpulan : kesadaran pasien pada saat pengkajian cukup baik
2. Suhu : 36,9° C
3. Nadi : 141 x/m
4. Spo2 : 99%
5. Pernafasan
Frekuensi : 58 x/m
Irama : teratur
Jenis : dada

4 GENOGRAM

Keterangan

= Laki-laki

= Perempuan

= Meninggal
 = Garis keturunan

= Garis Se rumah

= Pasien

5. KAJIAN POLA NUTRISI METABOLIK

1. Sebelum Sakit :

2. Saat Sakit :

Yang dikonsumsi klien meliputi susu lactogen (40 ml) / 3 jam

6. KAJIAN POLA ELMINASI

1. Data subjektif
a. keadaan sebelum sakit: -

b. keadaan saat sakit :

BAB ± 50 cc/ hari dengan kondisi warnah coklat kehitaman yang konsistensinya

lembek agak cair

BAK ± 50 cc/ hari dengan kondisi warnah kuning jernih dan bau khas

c. Pemeriksaan diagnostic

Laboratorium

Hasil Pemeriksaan : Hematologi

Nama Test Hasil Satuan

Hemoglobin (HGB) 9,0* g/dl

Eritrosit (RBC) 2,71* Juta/ul

Hemotokrit 27,2* %

MCV 100,4 F1

MCH 33,2* pg
 MCHC 33,1 g/dl

Trombosit (PLT) 52,1* Ribu/ul

Leukosit (WBC) 14,18 Ribu/ul

Basofil 0,4 %

Eosinofil 2,0 %

Neutrofil 35,2 %

Limfosit 52,2 %

Monosil 10,2 %

d. Terapi :

1. Ampisilin Inj

2. Aavades

3. Gentamisin Inj

7. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

a. Keadaan sebelum sakit: -
b. keadaan saat sakit
pasien tampak terbaring lemas

1. Aktifitas Harian
Makan :2
0 : Mandiri
Mandi :2
1 : bantuan dengan alat
berpakaian :2
Kerapian :2 2 : bantuan orang lain

BAB :2 3 : bantuan orang dan alat

BAK :2
4 : bantuan penuh
Mobilitas di tempat tidur :2
2) postur tubuh :-
3) Gaya Jalan Anggota Gerak yang cacat : tidak ada

 Pemeriksaan fisik
Kebersihan rambut : bersih
Hidrasi kulit : baik
Conjungtiva : anemis
Sclera : anikhterik
Hidung : simetris
Rongga mulut : mukosa mulut lembab
Gusi :-
Gigi geligi : belum memiliki gigi
Gigi palsu : tidak ada
kemampuan mengunya keras : -
lidah : baik tonsil : tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening leher : tidak ada pembekakan
kelenjar tyroid : tidak ada pembekakan
 Abdomen
 Inpeksi : Tidak ada kemerahan, bentuk datar tali pusat
bersih, kering dan sudah terlepas.
 Auskultasi : Bising usus 6x/ menit
 Palpasi : tidak ada pembesaran hati, tidak ada nyeri
tekanan
 Perkusi : timpani

 Jantung
 Inpeksi : Tidak ada jejas, dada simetris
 Palpasi : tidak ada lesi stau benjolan
 Perkusi : pekak
 Aulkustasi : detak jantung 128x/menit, irama teratur, tidak ada unyi
mur-mur dan gallop, unyi jantung lup-lup
  Ekstremitas :

Atas : Normal Gerakan aktif, jari lengkap ada 10 buah

Bawah : Normal antara kanan dan kiri simetris, pergerakan aktif jumlah jari

Lengkap ada 10 buah.

 Paru – Paru :
a.) Inspeksi : tidak ada jejas dan retraksi dinding dada
b.) Palpasi : dada simetris
c.) Perkusi : sonor
d.) Auskultasi : vasikuler

 Genetalia :
Jenis kelamin Perempuan, tidak ada kelainan, bersih, labiamiyora sudah
menutupi labiaminora adanya lubang pada anus tidak ada kelainan

 Kulit
kulit kemerahan, lemak subcutan tipus,turgor kulit baik, tidak ada kelanan
pada kulit.
 Refleks
a) Refleks moro : sudah ada refleks terkejut
b) Refleks tonic neck : adanya refleks berlawanan arah antara kepala dengan
tubuh
c) Refleks polmar group: sudah ada refleks menggengam
d) Refleks walking : belum ada refleks seolah ingin berjalan saat di angkat
e) Refleks rooting: refleks mengisap sudah ada
f) Refleks swallow: refleks menelan bayi sudah ada tetapi pelan-pelan

8. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISRAHAT

1. Keadaan sebelum sakit:-

2.. Keadaan saat sakit : Klien banyak tertidur ± 16-18/hari sering terbangun akibat
adanya aktivitas perawtan dan sering menangis
9. KAJIAN POLA RESEPSI DAN KONSEP DIRI
Pasien masih belum mengenali orang-orang yang ada disekitarnya dan belum mengenali
keadaan lingkungan sekitarnya.

10. KAJIAN POLA PERAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

Pasien berperan sebagai anak pertama dari Tn. H dan Ny. O hubungan antara pasien

dan orang tua sangat baik dan orang tua pasien sangat tidak sabar menunggu kesehatan

dan membawa pulang kerumah

11. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

Bayi tampak sering tidur dan sering menagis

12.KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

Pasien lahir dari keluarga beragam Kristen dan juga taat ibadah Tn. H selaku ayah
dari pasien percaya bahwa pasien akan menjadi anak yang baik, dan berbakti kepada
kedua orang tua serta berguna bagi bangsa da negara.
ANALISA DATA
Nama : By. I
Ruang: NICU

No Data Etiologi Problem

1. Ds: -
Penurunan lemak Termoregulasi
DO: subcutan tidak efektif
N : 124 x/menit
RR : 58 x/ menit
S : 36,9°c
- Bayi berada dalam boks
- Lapisan kulit subcutan tipis

2. DS:-
Penurunan Perfusi perifer
DO: konsentrasi tidak efektif
N: 124 x/menit hemogloin
S: 36,9°c
HB: 9,0* g/dl
Warnah kulit agak pucat

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan ketidakedukuat suplai lemak

subcutan .
2. Perfusi perifer tidak efektif berhuungan dengan penurunan konsentrasi
hemoglobin.
INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : By. I (8 hari)

Ruang : NICU

No Diagnosa Kperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1. Termoregulasi tidak Setelah dilakukan 1. Monitor suhu bayi

efektif berhuungan Tindakan keperawatan sampai stabil
dengan ketidakedukuat 3x8 jam, diharapkan 2. Monitor frekuensi
suplai lemak subcutan maslah dapat teratasi pernafasan
dengan kriteria hasil: 3. Monitor warnah suhu
kulit bayi
1. Suhu tubuh 4. Bedong bayi segera
membaik untuk mencegah
2. Akral hangat kehilangan panas
3. Frekuensi nadi 5. Demostrasikan
membaik Teknik perawatan
untuk metode
kanguru (pmk) untuk
bayi BBLR

2. Perfusi perifer tidak Setelah dilakukan 1. Periksa sirkulasi

efektif berhubungan Tindakan keperawatan perifer (mis, nadi
dengan konsentrasi diharapkan selama 3x8 perifer dan warnah
hemoglobin jam diharapkan masalah suhu ankle brachial
dpat teratasi dengan index)
kriteria hasil: 2. Monitor panas
kemerahan, nyeri,
1. Tanda-tanda vital atau bengkak pada
dalam batas ekstremitas
normal 3. Hindari pemasangan
2. Denyut nadi infus atau
perifer meningkat pengambilan darah di
3. Warnah pucat area keterbatasan
menurun perfusi
4. Akral terba 4. Lakukan pencegahan
hangat infeksi
 5. Turgor kulit 5. Lakukan hidrasi
cukup membaik

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KE 1

Nama: By. I (8 hari)

Ruang: NICU

Hari/Tgl Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

Senin Termoregulasi tidak 1. Monitor suhu bayi S:

efektif berhubungan sampai stabil.
09/01/2 dengan ketidakedukuat Hasil: S: 36,9°c O:
3 suplai lemak supcutan 2. Monitor frekuensi N : 124 x/menit
pernafasan bayi RR : 58 x/ menit
Hasil: RR: 58 x/menit S : 36,9°c
3. Monitor warnah suhu - Bayi berada dalam
kulit bayi boks
Hasil: - warnah kulit
agak pucat A: Masalah
-akral teraba hangat termoregulasi tidsk
4. Bedong bayi segera efektif belum teratasi
untuk mencegah
P: Intervensi di
kehilangan panas
Hasil: - bayi tampak Lanjutkan.
Bergerak
-bayi tampak 1. Monitor suhu
Menangis tubuh bayi
5. Demonstrasikan Teknik sampai stabil
perawatan metode 2. Monitor
kanguru (PMK) untuk frekuensi
bayi BBLR pernafasan bayi
Hasil: Ibu bayi tampak 3. Minitor warnah
mengikuti instruksi suhu kulit bayi
metode kanguru setiap 4. Bedong bayi
2 jam/ hari untuk segera untuk
bayinya mencegah
kehilangan
panas
5. Demonstrasikan
Teknik
perawatan
metode kanguru
 (PMK) untuk
bayi BBLR

Senin Perfusi perifer tidak 1. Periksa sirkulasi S:

efektif berhubungan perifer ( mis, nadi
09/01/2 dengan penurunan perifer dan warnah O:
3 konsentrasi suhu ankle brachial N : 124 x/menit
hemoglobin index) RR : 58 x/ menit
Hasil: N: 124 x/ menit S : 36,9°c
Warnah kulit agak HB : 9,0* g/dl
Pucat.
2. Monitor panas A; Masalah perfusi
kemerahan nyeri, atau perifer tidsk efektif
bengkak pada belum teratasi.
ekstremitas.
P: Intervensi
Hasil: S: 36,9°c
Tidak ada nyeri atau Dilanjutkan.
Bengkak pada
Ekstremitas 1. Periksa sirkulasi
3. Menghindari perifer ( mis,
pemasangan infus nadi perifer dan
Hasil: pasien tidak warnah suhu
terpasan infus ankle brachial
4. Melakukan hidrasi index)
Hasil: pasien 2. Monitor panas
mengonsumsi susu kemerahan
formula lactogen 40 nyeri, atau
ml/ 3 jam. bengkak pada
ekstremitas.
3. Menghindari
pemasangan
infus
4. Melakukan
hidrasi
Implementasi Dan Evaluasi Hari Ke 2

Nama: By. I

Ruang :NICU

Hari/tgl Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

Selasa Termoregulasi tidak 1. Monitor suhu bayi S:

efektif berhubungan sampai stabil.
10/01/23 dengan ketidakedukuat Hasil: S: 36,7°c O:
suplai lemak supcutan 2. Monitor frekuensi S: 36,7°c
pernafasan bayi
Hasil: RR: 57 x/menit RR: 57 x/menit
3. Monitor warnah suhu
N: 123 x/menit
kulit bayi
Hasil: - warnah kulit A:
agak pucat
-akral teraba hangat Masalah termoregulasi
4. Bedong bayi segera tidak efektif belum
untuk mencegah teratasi
kehilangan panas
P:
Hasil: - bayi tampak
Bergerak Intervensi dilanjutkan
-bayi tampak
Menangis 1. Monitor suhu
5. Demonstrasikan Teknik tubuh bayi
perawatan metode sampai stabil
kanguru (PMK) untuk 2. Monitor
bayi BBLR frekuensi
Hasil: Ibu bayi pernafasan bayi
tampak mengikuti 3. Minitor warnah
instruksi metode suhu kulit bayi
kanguru setiap 2 jam/ 4. Bedong bayi
hari untuk bayinya segera untuk
mencegah
kehilangan
panas
5. Demonstrasikan
Teknik
perawatan
metode kanguru
 (PMK) untuk
bayi BBLR

Selasa Perfusi perifer tidak 1. Periksa sirkulasi S:

efektif berhubungan perifer ( mis, nadi
10/01/23 dengan penurunan perifer dan warnah O:
konsentrasi suhu ankle brachial N : 124 x/menit
hemoglobin index) RR : 58 x/ menit
Hasil: N: 123 x/ menit S : 36,9°c
Warnah kulit agak HB : 9,0* g/dl
Pucat.
2. Monitor panas A:
kemerahan nyeri, atau
Masalah perfusi perifer
bengkak pada
tidak efektif belum
ekstremitas.
teratasi
Hasil: S: 36,7°c
Tidak ada nyeri P:
atau
Bengkak pada Intervensi dilanjutkan
Ekstremitas
1. Periksa
3. Menghindari
sirkulasi perifer
pemasangan infus
( mis, nadi
Hasil: pasien tidak
perifer dan
terpasan infus
warnah suhu
4. Melakukan hidrasi
ankle brachial
Hasil: pasien index)
2. Monitor panas
mengonsumsi susu kemerahan
nyeri, atau
formula lactogen 40
bengkak pada
ml/ 3 jam. ekstremitas.
3. Menghindari
pemasangan
infus
4. Melakukan
hidrasi
Implementasi Dan Evaluasi Hari Ke 3

Nama: By. I

Ruang: NICU

Har/Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi

keperawatan

Rabu Termoregulasi tidak 1. Monitor suhu bayi S:

efektif berhubungan sampai stabil.
11/01/23 dengan Hasil: S: 36,7°c O:
ketidakedukuat suplai 2. Monitor frekuensi S: 36,7°c
lemak supcutan pernafasan bayi
Hasil: RR: 57 RR: 57 x/menit
x/menit
N: 120 x/menit
3. Monitor warnah
suhu kulit bayi A:
Hasil: - warnah kulit
agak pucat Masalah termoregulasi
-akral teraba hangat tidak efektif belum
4. Bedong bayi segera teratasi belum teratasi
untuk mencegah
P: Intervensi di
kehilangan panas
lanjutkan
Hasil: - bayi tampak
Bergerak 1. Monitor suhu
-bayi tampak tubuh bayi
Menangis sampai stabil
5. Demonstrasikan 2. Monitor
Teknik perawatan frekuensi
metode kanguru pernafasan bayi
(PMK) untuk bayi 3. Minitor warnah
BBLR suhu kulit bayi
Hasil: Ibu bayi 4. Bedong bayi
tampak mengikuti segera untuk
instruksi metode mencegah
kanguru setiap 2 kehilangan panas
jam/ hari untuk 5. Demonstrasikan
bayinya
 Teknik
perawatan
metode kanguru
(PMK) untuk
bayi BBLR

Rabu Perfusi perifer tidak 1. Periksa sirkulasi S:

efektif berhubungan perifer ( mis, nadi
11/01/23 dengan penurunan perifer dan warnah O:
konsentrasi suhu ankle brachial N : 124 x/menit
hemoglobin index) RR : 58 x/ menit
Hasil: N: 120 x/ S : 36,9°c
menit HB : 9,0* g/dl
Warnah kulit agak
Pucat. A: Masalah Perfusi
2. Monitor panas perifer tidak efektif
kemerahan nyeri, belum teratasi
atau bengkak pada
P: Intervensi di
ekstremitas.
Hasil: S: 36,7°c Lanjutkan
Tidak ada nyeri
atau 1. Periksa sirkulasi
Bengkak pada perifer ( mis,
Ekstremitas nadi perifer dan
3. Menghindari warnah suhu
pemasangan infus ankle brachial
Hasil: pasien tidak index)
terpasan infus 2. Monitor panas
4. Melakukan hidrasi kemerahan nyeri,
atau bengkak
Hasil: pasien pada ekstremitas.
3. Menghindari
mengonsumsi susu
pemasangan
formula lactogen 40 infus
4. Melakukan
ml/ 3 jam. hidrasi