BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian
I. Biodata
A. Identitas pasien
Nama : Ny.s
Umur : 41 th
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Alamat : Kaplongan lor
Diagnosa medis : Ckd on HD
No.rm : 030310
Tanggal masuk : 15-09-19
Tanggal kaji : 16-09-19
B. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn.R
Umum : 43 tahun
Pendidikan : Sd
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : kaplongan lor
Hubungan dengan klien : Suami
Sumber biaya :BPJS kelas 2

II. Lingkup Masalah Keperawatan

Bengak di bagian kaki, sesak nafas, tidak nafsu makan dan buang air kecil sedikit.

III. Riwayat penyakit

A. Riwayat penyakit sekarang
Pasin datang ke IGD RSUD Indramayu pada tanggal 15-09-19 dengan keluhan
nyeri,lemas,sesak nafas tanpa beraktifitas dan disertai batuk sejak 3 hari yang lalu,
 pasien mengatakan ia mengalami bengkak dibagian kaki dan bengkak akan terjadi
juga ketika pasien duduk dengan posis kaki tergantung di tempat tidur terlalu lama.
Pasien mengatakan terkadang ia melanggar diit yang di anjurkan oleh dokter.
Pasien pun mengatakan ia mudah haus dan BAK pasien sedikit , sekitar 2-3x dalam
24 jam, mengatakan setiap BAK kurang lebih 5cc
B. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan pasien sedang rutin cuci
darah selama 14 bulan setiap hari senin sampai kamis
C. Riwayat penyakit keluarga
Keuarga pasien pernah mengalami flu, batuk serta sakit kepala, dan tidak
memiliki riwayat penyakit yang sama dialami pasien saat ini.
D. Genogram
IV. Riwayat psikologi
A. Konsep diri:
1. Citra tubuh
Pasien mengatakan dirinya menyukai bagian seluruh tubuh nya karena dia
mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak ia sukai nya dari pemberian
allah swt.
2. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan dapat melakukan aktifitas
seperti biasanya
3. Harga diri
Pasien mengatakan anak dan suaminya sangat menyayangi dan pasien
menyayangi anak,suami dan keluarganya.
4. Peran diri
Pasien mengatakan ibu dari seorang anak dan sebagai seorang istri, tetapi
saat ini pasien belum mampu untuk menjalankan peran nya karena sakit.
5. Identitas diri
Pasien merupakan sebagai seorang ibu dan istri di dalam keluarganya. Ia
mempunyai seorang anak laki-laki, pasien bangga sebagai ibu dan istri di
keluarganya
B. Hubungan sosial
Pasien berhubungan baik dengan keluarga dan masyarakat
V. Riwayat sosial

Pasien dalam bersosialisasi dengan orang lain tidak ada kendala

VI. Riwayat spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Nilai dan keyakinan yang di pegang oleh pasien adalah nilai-nilai islam dan
pasien menganggap sholat itu wajib
b. Kegiatan ibadah/menjalankan ibadah
Kegiatan ibadah pasien adalah sholat dan tidak pernah di tinggalkan untuk
beribadah. Namun ketika pasien sakit pasien hanya dapat bedoa, karena
pasien tidak bisa menjalankan ibadah dengan kondisi pasien yang saat ini
c. Kepuasan dalam menjalankan keyakinan
Pasien merasa puas dengan apa yang pasien yakininya
 d. Spirit/semangat
Pasien menyakini bahwa dirinya akan sembuh,tetapi terkadang pasien
melanggar diit yang di instruksikan dokter. Pasien hanya bisa berdoa kepada
allah SWT untuk kesembun nya.

VII. Kebiasaan Sehari-Hari

No Kebiasaan Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Nutrisi
a. Makan 3x1 3x1
b. Minum 5-10 gelas/hari 4 gelas per hari
2 Eliminasi
a. BAB 1x1 pada saat pagi 1x1
b. BAK 3x1 sedikit 2x1 sedikit
3 Istirahat/tidur 8 jam/hari 11 jam/hari
4 Personal Hygiene
a. Mandi 2x1 2x1 di lap(dibantu)
b. Cuci rambut Rambut bersih Rambut bersih
c. Gosok gigi 2x1 2x1
d. Potong kuku Kuku bersih Kuku bersih
5 Aktivitas dan latihan mandiri Di bantu orang
lain(suami)
6 Keterangan/kebiasaan
a. Alkohol/obat- - -
obatan
b. Rokok/kopi - -

VIII. Pemeriksaan fisik

A. Data Umum
Keadaan umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Menthis (GCS : E : 3, V : 4, M : 6)
TTV : TD : 220/109 mmHg, S : 37oC, R : 28x/menit,
N : 85x/menit
 Tinggi badan : 155cm
Berat badan : BB sebelum sakit 57,7 Kg,
BB saat dirumah sakit 59kg
B. Sistem Pernafasan
Keadaan hidung bersih, terdapat cuping hidung, bentuk dada normal,
postur tulang belakang normal, gerakan dada simetris antara kanan dan kiri,
pernafasan dyspnea, frekuensi pernafasan 28x/menit, palpasi daerah paru
pergerakan simetris kiri dan kanan, takt fremius normal, edema paru, suara
napas ronchi.
C. Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva ananemis, mukosa bibir kering, tidak ada sianosis, tidak
ada perdarahan, tidak ada perdarahan, tidak ada getaran iktus cordis,tidak ada
pembesaran, CRT > 2 detik.
D. Sistem Percenaan
Bibir kering, warna lidah dan rongga mulut putih, gigi lengkap, tidak
ada caries, bentuk abdomen buncit, tidak ada jaringan parut, bising usus
10x/menit, adanya suara timpani, adanya massa dulness.
E. Sistem perkemihan dan genetalia
Tidak terpasang kateter, adanya penyebaran dan pertumbuhan rambut
pubis, keadaan kulit baik, adanya nyeri tekan, adanya distensi kandung kemih,
palpasi ginjal kanan dan kiri teraba, saat di perkusi ginjal ada nyeri.
F. Sistem persarafan
a. Tingkat kesadaran : GCS : 13 (E : 3, V : 4, M : 6)
b. Pemeriksaan saraf cranial
1) N I (Olfaktorius) : Pasien dapat membedakan bau
2) N II (Optikus) : Ketajaman penglihatan baik, reflek pupil
mengecil saat ada cahaya.
3) N III (Okulomotorius): Pasien dapat mengangkat kelopak mata ke atas,
pergerakan bola mata baik.
4) N IV (Troklear) : Pasien dapat menggerakan bola mata ke kanan dan kiri
dengan baik.
5) N V (Trigeminus) : Pasien dapat menutup rahang dan mengunyah dengan
baik.
 6) N VI (Abdusent) : Pasien dapat menggerakan mata ke atas dan bawah
dengan baik.
7) N VII (Fasial) : Otot ekspresi wajah dan dahi dapat digerakan,
otot sekitar mulut dapat digerakan.
8) N VIII (Akustikus) : Fungsi keseimbangan tidak baik (Test Romberg
positif).
9) N IX (Glossopharingens) dan N X (Vagus) : Saraf-saraf langit lunak baik.
10) N XI (Accesosies) : Pasien kurang mampu mengangkat bahu kiri dan
kanan karena lemas, gerakan kepala stabil.
11) N XII (Hypoglosus) : Lidah simetris, gerakan lidah mendorong pipi
kiri dan kanan dengan baik.
c. Pemeriksaab Rangsang Meningeal
1) Kaku Kuduk : Tidak ada kaku kuduk
2) Brudzkinsi I : Normal
3) Brudzkinsi II : Normal
4) Kernigh Sigh : Normal
d. Pemeriksaan motorik Pasien terbatas
e. Pemeriksaan sensorik pasien normal
f. Pemeriksaan koordinasi normal
g. Pemeriksaan otonom normal
h. Pemeriksaan reflek normal

G. Sistem Pancaindra
Bentuk mata kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, reflek pupil pada cahaya
mengecil, ketajaman penglihatan baik, keadaan telinga simetris, tidak ada lesi,
tidak ada nyeri, tidak ada pembengkakan, fungsi pendengaran baik.
H. Sistem Muskuloskeletal
Tidak ada kelainan, tidak ada rasa nyeri, tonus otot baik, kekuatan otot
terbatas.
4 4 atas : siku, sikut, pergelangan dan jari.

4 4 bawah : panggul, lutut, pergelangan dan jari.

 I. Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, turgor kulit tidak elastis, adanya edema di kaki
(grad I), rambut bersih, tidak ada kelainan kulit, tidak ada luka.
J. Sistem Endokrin
Tidak ada masalah endokrin

IX. DATA PENUNJANG

Hasil Hasil Nilai Rujukan Satuan Ket

Pemeriksaan
Haematologi
Darah Rutin
Leukosit 7.700 4.300 – 11.300 /uL
Eritrosit 2,5 3,8 – 5,2 10^6
Hemoglobin 7,9 11,7 – 15,5 g/dL
Hematokrit 25,2 35 – 47 %
Trombosit 171.000 150.000 – 400.000 L
MCV 101 80 – 100 fL
MCH 31,7 28 – 33 Pg
MCHC 31,4 33 – 36 g/dL
RDW-CV 12,2 11,3 – 14,7 %
Hitung jenis
BAS% 1 0–1 %
EOS% 2 2–4 %
STAB% 0* 2–6 %
NEU% 55 50 – 70 %
LYM% 32 25 – 40 %
MON% 10 2–8 %
KIMIA
KLINIK
Glukosa Darah
Glukosa 60 74 – 180 mg/dL
Sewaktu
X. Terapi/pengobatan

No Nama obat Dosis

1. Ambroxon (oral) 3x1 tablet
2. Inf Nacl 20 tts/menit
3. Furosemid 2x40 mg
4. Oksigen 5L

XI. Analisa Data

No Data Etiologi Problem

1. Ds : Glomerulonefritis Kelebihan
- Pasien mengatakan Pielonefritis Hidronefrosis Volume Cairan
mengalami bengkak Sindroma Nefrotik Tumor
dibagian kaki Ginjal
- Pasien mengatakan jika ia 
duduk terlalu lama dengan GFR menurun
kaki menggantung 
ditempat tidur akan GGK
mengalami bengkak 
- BAK pasien 2x/hari Reetensi Natrium
(kurang lebih 5cc/ BAK) 
- Pasien mengatakan dirinya CES meningkat
terkadang melanggar diit 
yang dianjurkan dokter
Tekanan Kapiler meningkat
- Pasien mengatakan ia

mudah haus
Volume interstisial
DO:
meningkat
- Kaki pasien tampak

bengkak/odema (Grad I)
Edema
- BB terakhir 57,7kg , BB

saat masuk RS 59kg
Kelebihan Volume Cairan
- Rumus cairan : 24jam urin
+ 500cc : arr : 10cc+
 500cc= 600cc/hari
2. DS: Penyakit vaskuler Pola nafas
- Pasien mengatakan sesak  tidak efektif
nafas Gagal ginjal
- Pasien mengatakan 
dadanya seperti tertindih Gangguan reabsorpsi
benda berat 
- Pasien mengatakan Hipernatremis
mengalami abtuk dan tidak 
terdapat sputum sejak 3 Retensi cairan
hari yang lalu 
DO:
Volume vaskuler meningkat
- Pasien tampak sesak

- Suara nafas ronchi
Edema pulmunal
- Nafas dangkal

- Adanya edema paru
Ekspansi paru turun
- TTV

- Td : 220/100mmHg
Dispnea
- RR: 28x/mnt

Pola nafas tidak efektif
3. DS: Penyakit vaskuler Nutrisi kurang
- Pasien mengatakan dirinya  dari kebutuhan
mudah kenyang jika Gal ginjal tubuh
minum terlalu banyak 
- Pasien mengatakan mual Proses hemodialisa kontinyu
dan muntah 2x sehingga ia 
merasa tidak nafsu makan Tindakan invasif berulang
- Pasien mengatakan 
makannya jarang dan Informasi inadekuat
pasien hanya makan 2-

3sendok
Ansietas
- Pasien mengatakan

badanya lemas
 - Pasien mengatakan Stres ulcer
terkadang melaggar diit 
DO: Hcl meningkat
- Pasien tampak lemas 
- Turgor kulit tidak elastis Mual muntah
- Bibir kering 
- CRT>2 detik Nutrisi kurang dari
- Adanya suara timpani dan kebutuhan tubuh
massa dulnes
- HB 7,9
- TTV
TD :220/100mmHg
S : 37oc
R : 28x/mnt
N : 85x/mnt
- Bising usus 10x/mnt

3.2 Diagnosa Keperawatan

Nama : Ny. S
Umur : 41 tahun
No. RM : 023010

NO TGL Diagnosa Nama & TGL Nama &

masalah Keperawatan Tanda Masalah Tanda
Timbul Tangan Teratasi Tangan
1. 16-09- Kelebihan volume
 16-9-19

2019 cairan b.d retensi cairan Teratasi
Nosi Nosi
dan natrium sekunder sebagian
terhadap penurunan
fungsi
2. 16-09- Pola nafas tidak efektif
 17-09-19

2019 b.d hiperventilasi paru Teratasi
Nosi Nosi
sebagian
 3. 16-09- Nutrisi kurang dari
 18-9-19

2019 kebutuhan tubuh b.d Teratasi
Nosi Nosi
mual muntah Sebagian

3.3 Rencana Tindakan Keperawatan

Nama : Ny. S
Umur : 41 tahun
No. RM : 023010

No Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawatan
Tujuan Dan Intervensi Rasional
Kriteria
1. Kelebihan Setelah 1. Observasi tanda- 1. Untuk mengetahui
volume cairan dilakukan tanda vital tingkat kerja jantung
b.d retensi tindakan asuhan 2. Kaji ulang adanya 2. Mengetahui
cairan dan keperawatan edema pada kelebihan volume
natrium selama 3x24 ekstermitas cairan
sekunder jam diharapkan 3. Timbang BB secara 3. Mengetahui BB
terhadap volume cairan teratur secara teratur
penurunan seimbang, 4. Monitor intake 4. Mengetahui retensi
fungsi dengan kriteria output secara penurunan natrium
hasil ; berkala serta hitung dan ouput serta
1) Terbebas dari balance cairan balance cairan
edema pasien.
2) Produksi 5. Batasi asupan 5. Agar tidak
urine > 600 cairan. terjadinya edema
ml perhari. 6. Kolaborasi dengan 6. Menurunkan volume
3) Perut tidak dokter pemberian plasma dan retensi
membesar. dieuretik cairan.
(furosemide) sesuai
terapi
7. Pasang kateter (DC) 7. Untuk melancarjan
urine yang tidak bisa
 keluar.
2. Pola nafas Setelah 1. Kaji faktor penyebab 1. Unutuk mengatasi
tidak efektif dilakukan asidosis metabolik penyebab dasar dari
b.d asuhan asidosis metabolik.
hiperventilasi keperawatan 2. Monitor TTV. 2. Perubhaan TTV
paru selama 2x24 akan memberikan
jam diharapkan dampal pada resiko
pola napas tidak asidosis yang
efektif, dengan bertambah berat dan
kriteria hasil : berindikasi pada
1) Pasien tidak intervensi untuk
sesak nafas secepatnya
2) RR dalam melakukan asidosis.
3. Atur posisi pasien
batas normal 3. Posisi fowler akan
fowler
(16-20 meningkatkan
x/mnt) ekspansi paru
normal.
4. Kolaborasi dengan
4. Unuk mem-
2
dokter pemberian O
permudah jalan
nafas pasien.
3. Nutrisi Setelah 1. Observasi status 1. untuk mampu
kurang dari dilakukan pasien dan menyeimbangkan
kebutuhan asuhan keefektifan diet. kebutuhan nutrisi
tubuh b.d keperawatan dalam tubuh.
mual muntah selama 2x24 2. Berikan hygiene oral 2. Untuk meningkatkan
jam diharapkan yang baik sebelum nafsu makan dan
nutrisi pasien dan sesudah makan. mencegah bau mulut.
adekuat, dengan 3. Berikan makanan 3. diet rendah garam
kriteria hasil : rendah garam. memungkinkan
1) Menunjukkan retensi air kedalam
BB stabil intra vaskuler
2) Tidak terjadi 4. Berikan makanan 4. untuk meminimal-kan
mual dan dalam porsi kecil anoreksia, mual dan
 muntah. tetapi sering. muntah sehubungan
dengan status uremik.
5. Kolaborasi dengan 5. Antiemetic dapat
dokter pemberian menghilangkan
obat anti emetic. mual dan muntah
dan dapat
meningkatkan
pemasukan oral.

6. Anjurkan pasien 6. Untuk menstimulus-

makan selagi kan terjadinya mual
makanan masih dan muntah.
hangat.

3.4 Implementasi keperawatan

Nama : Ny. S
Umur : 41 th
No. Rm : 030310

No Tanggal/jam Diagnosa Tindakan keperawatan Nama &

keperawatan ttd
1 16-09-19 Kelebihan 1. Mengobservasi TTV


Pkl 08.00 volume cairan R/ TD 220/100 mmHg, R:
wib b.d retensi 28x/mnt,
cairan dan N: 85x/mnt, S : 37⁰C Nosi
natrium 2. Memnkaji ulang adanya edema
sekunder pada ekstremitas.
Pkl 10.00 terhadap R/ adanya edema pada kaki
wib penurunan (grade 1)
fungsi 3. Menimbang BB pasien secara
teratur.
R/ BB terakhir 57,7 kg, BB
sekarang 59 kg
 4. Membatasi asupan cairan
R/ pasien mengatakan dirinya
melakukan pembatasan asupan
Pkl 11.00 cairan yang di anjurkan oleh
wib dokter.
5. Memasang kateter ( DC )
R/ pasien menolak untuk
dilakukan pemasangan selang
kateter (DC)
6. Kolaborasi dalam pemberian
terapi obat diuretik
2 18-09-19 Pola nafas 1. Monitor TTV
Pkl : 09.00 tidak efektif R/ TD : 160/90 mmHg, menjadi kn


wib b.d 130/80, R : 28x/mnt, menjadi
hiperventilasi 24x/mnt, N : 85x/mnt, S : 37⁰C.
paru 2. Mengatur posisi pasien semi Nosi
fowler
Pkl : 10.00 R/ Pasien merasa nyaman
wib 3. Kolaborasi dengan dokter
pemberian O2
R/ pasien terapasang O2 (5L)
3 16-09-19 Nutrisi kurang 1. Mengobservasi status nutrisi


Pkl : 10.00 dari pasien dan keefektifan diet
wib kebutuhan R/ pasien mengatakan makan
tubuh b.d sedikit ( 3-5 sendok), tidak Nosi
mual muntah menghabiskan porsi
makanannya.
2. Memberikan hygiene oral yang
baik sebelum dan sesudah
makan.
R/ pasien melakukan hygiene
oral sebelum dan sesudah makan.
 17-09-19 3. Memberikan makanan dalam
Pkl : 12.00 porsi kecil tapi sering.
wib R/ Pasien makan sedikit demi
sedikit tapi sering untuk
memenuhi nutrisinya.
4. Menganjurkan pasien makan
makanan selagi hangat.
R/ pasien mau makan makanan
selagi hangat untuk
mengurangi/menstimulasikan
terjadinya mual muntah

3.5 Evaluasi keperawatan

Nama : Ny. S
Umur : 41 thn
No. Rm : 030210

No Tanggal/ Diagnosa Cacatan perkembangan Nama &

jam keperawatan ttd
1 16-09-19 Kelebihan S : - Pasien mengatakan melakukan


Pkl : volume cairan pembatasan cairan
12.00 b.d retensi - Pasien mengatakan menolak
cairan dan melakukan pemasangan kateter. Nosi
natrium O : - Pasien tampak edema pada bagian
sekunder ekstremitas bawah(kaki)
terhadap - BB terakhir 57,7kg, BB sekarang
penurunan 59kg
fungsi - Td : terjadi penurunan TD dari
220/100mmHg menjadi 160/90
mmHg, R 28x/mnt, N 85x/mnt, S
37⁰C
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
2 18-09-19 Pola nafas tidak S : Pasien mengatakan masih sesak, dada


Pkl : efektif b.d seperti tertindih benda berat.
11.00 hiperventilasi O : Pasien tampak sesak, masih terdengar
paru suara nafas ronchi, dypsnea TD Nosi
terjadi penurunan tekanan darah
160/90 mmhg, menjadi 130/80,
respirasi terjadi penurunan dari
28x/mnt menjadi 24x/mnt N
85x/mnt, terpasang O2 terapi (5L)
permenit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
3 17-09-19 Nutrisi kurang S : - Pasien mengatakan makannya


Pkl : dari kebutuhan sedikit hanya 3-5 sendok
12.15 tubuh b.d mual - Pasien mengatakan tidak
muntah menghabiskan porsi makannya Nosi
O : Pasien tampak lemah, bibir kering,
turgor kulit tidak elastis, masih
terdengar suara timpani dan masa
dulnes. HB 7,9. TD 160/90 mmhg. S
37⁰C, N 85x/mnt, R 28x/mnt, bising
usus 10x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutka