SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)

BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDICAL SURGICAL

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Nama :Ny. L
b. Umur : 68 tahun
c. Jenis Kelamin : perempuan
d. Agama : islam
e. Suku/ Bangsa : -/Indonesia
f. Alamat :-
g. Pekerjaan : Pensiunan
h. Nomor Register : 1234567
i. Tanggal MRS : 10 April 2020 (12:00 WIB)
j. Tanggal Pengkajian : 11 April 2020 ( 08:30 WIB)
k. Diagnosa Medis : Hematemesis Melena

Biodata Penanggungjawab
a. Nama :Tn.J
b. Umur : 47 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki - laki
d. Agama : islam
e. Pekerjaan : wiraswasta
f. Pendidikan : D3 perindustrian
g. Status Perkawinan: menikah
h. Suku Bangsa : -/Indonesia
i. Alamat :-

2. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit

a. Keluhan MRS
Buang air besar berwarna kehitaman sejak 3 minggu yang lalu
b. Keluhan saat Pengkajian
Pasien mengatakan nyeri di bagian ulu hati
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien engatakan 3 minggu yang lalu pada tanggal 21 Maret 2020 hari sabtu pasien BAB
berwarna kehitaman dalam kurun waktu 3 minggu tersebut pasien BAB kehitaman dialami
sebanyak 8 kali dan mual mutah juga dirasakan selama 3 minggu sudah 3 kali mual mutah,
pasien juga mengalami nyeri di ulu hati dan bagian tengah perut terlebih jika di tekan,
selain itu pasien mengeluh pusing serta berkunang – kunang dan lemas.
 Pada tanggal 10 April 2020 pasien di bawa ke RS Abdoel moeloek dengan keluhan sudah 3
minggu pasien BAB berwarna kehitaman dan di sertai mual mutah dan nyeri di ulu hati,
pada tanggal 11 April 2020 pukul 8;30 WIB pada saat pengkajian pasien mengelu nyeri di
area ulu hati, nyeri seperti tertusuk benda tajam, nyeri menjalar ke punggung, nyeri muncul
hilang timbul tidak menentu dengan skala nyeri 6.

Riwayat Penyakit Masa Lalu

Pasien mengatakan mempunyai riwayat magh sejak usia 30 tahun namun semakin parah sejak
6 tahun terakhir, dan pasien menderita asam urat sejak 4 tahun terakhir

4. Riwayat Kesehatan keluarga

Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit menular maupun menurun
Riwayat Psikososial dan Status Spiritual
a. Riwayat Psikologis
pasien mengatakan sedikit cemas dengan kondisinya dan bertanya kapan pasien bisa
pulang

b. Aspek Sosial
pasien mengatakan slalu aktif dalam bersosialisasi dengan tetangga dan keluarga serta
aktif dalam kegiatan pengajian

c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan

pasien mengatakan slalu berpegag teguh terhadap kepercayaanya dan slalu beribadah 5
waktu

5. Pola Kebiasaan Sehari – hari

a. Pola Nutrisi
1). Sebelum Sakit
Pasien mengatakan makan 2-3x/hari dengan porsi sedikit di makan habis dengan menu
lauk pauk dan sayuran, pasien mengatakan suka makan pedas, minum +- 2000ml/hari
2). Saat Sakit
Pasien mengatakan puasa
b. Pola Eliminasi
1). Buang Air Besar
a). Sebelum Sakit
pasien mengatakan BAB 1x/2hari dengan konsistensi warna kehitaman lembek bau
kas feses
b). Saat Sakit
pasien mengatakan belum BAB

2). Buang Air Kecil

a). Sebelum Sakit
pasien mengatan BAK 3-4x/hari dengan konsistensi warna kuning jernih dan bau khas
urin, terkadang terbangun saat malam hari untuk kencing
b). Saat Sakit
pasien mengatakan BAK 3-4x/hari dengan konsistensi kuning sedikit pekat bau
khas urin
 Pola Kebersihan diri
1). Sebelum Sakit
Pasien mengatakan mandi 2x/hari dan keramas 2x/minggu gosok gigi pagi dan
sebelum tidur
2). Saat Sakit
Pasien mengatakan di seka oleh perawat 2x/hari pagi dan sore serta gosok gigi 2x/hari
pagi dan sore
c. Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain
1). Sebelum Sakit
Pasien mengatakan aktifitasnya sebagian dilakukan mandiri seperti MCK makan
berdandan dan di bantu seperti saat naik tangga
2). Saat Sakit
Pasien mengatakan saat sakit aktivitasnya di bantu oleh perawat seperti makan, BAK
dan mandi
d. Pola Istirahat dan Tidur
1). Sebelum Sakit
Pasien mengatakan tidur siang pukul 13:00 – 14:30 wib dan tidur malam pukul 20:00 –
04:00 wib dengan total tidur 9,5 jam/hari
2). Saat Sakit
Pasien mengatakan susah tidur karena merasa tidak nyaman dan nyeri di area ulu hati
pasien tidur pukul 21:00 – 01:00 wib dan tidur kembali pukul 03:00 – 04:00 wib
dengan total tidur 6jam/hari
6. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit
- k/u lemah
- kesadaran Composmentis
- GCS 4,5,6
- Pasien terpasang O2 nasal canul 3 lpm
- Pasien terpasang NGT
- Pasien terpasang infus RL 20 tpm di tangan kanan
b. Tanda – tanda Vital
Tensi : 120/70 mmHg Nadi : 88x/menit
RR : 20x/menit Suhu :37,1 C
BB : 60 kg TB : 162 cm

c. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1). Kepala dan Rambut
I = kepala pasien simetris warna rambut putih kerititng, tidak ada lesi, kebersihan
rambut cukup

P = tidak ada nyeri tekan, tidak teraba masa

2). Hidung
I = bentuk hidung simetris , terpasang O2 nasal canul 3 lpm, terpasang NGT, warna
kulit merata dengan sekitar

P = tidak ada nyeri tekan, tidak ada

krepitasi, tidak - - - - teraba masa
3). Telinga - - - -
I = telinga kanan - - - - dan kiri simetris,
warna merata dengan seitar, kebersihan
telinga cukup, tidak ada lesi

P = tidak ada nyeri tekan pada tulang mastoid dan tragus, tidak teraba masa
4). Mata
Pupil isokor kanan da kiri sama, sklera putih, konjungtiva anemis, reflek cahaya +,
mata kanan dan kiri simetris, refelk berkedip +, pergerakan bola mata normal
5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing
Mulut = tidak ada tanda stomatitis, mukosa bibir kering
Gigi = kebersihan gigi cukup, tidak ada caries gigi
Lidah = kebersihan lidah cukup, warna merah muda sedikit putih
Tonsil = tidak ada tanda tanda tonsilitis
Pharing = tidak ada tanda tanda pharingitis
6). Leher dan Tenggorokan
I = warna kulit merata dengan sekitar, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada deviasi trakea, reflek menelan normal

P = tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

7). Dada/ Tbhorak
a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
Pergerakan dada simetris, tidak ada otot bantu nafas, tidak ada pernafasan cuping
hidung
(2). Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, vokal fremitus merata kanan dan kiri
(3). Perkusi
Dada kanan ICS I – VII sonor
Dada kiri ICS I – II sonor, ICS III – V redup jantung, ICS VI – VII sonor

(4). Auskultasi
Whezing Ronchi Snoring
b). Pemeriksaan Jantung
(1). Inspeksi
- - Ictus cordis tidak terlihat di ICS 5 midclavicula sinistra
- - (2). Palpasi
- - Ictus cordis teraba lemah di ICS 5 midclavicula sinistra
(3). Perkusi
Batas kanan atas = ICS 2 parasternaline dextra
Batas kiri atas = ICS 2 parasternaline sinistra
Batas kanan Bawah = ICS 4 parasternaline dextra
Batas kiri bawah
(4). Auskultasi
Terdengar suara s1 dan s2 normal
c). Payudara
(a). Inspeksi
Payudara kanan dan kiri simetris, areola dan puting berwarna hitam menonjol, tidak
ada lesi, warna kulit sekitar merata
(b). Palpasi
Tidak ada nyeri tekan dan teraba masa, payu dara lembek
8). Pemeriksaan Abdomen
(a). Inspeksi
Warna kulit merata, tidak ada lesi, tidak ada strecmark, tidak ada bekas oprasi
(b). Auskultasi
Bising usus 12x/menit

(c). Palpasi
Terdapat nyeri tekan di area epigastrium, tidak ada pembesaran hepar dan lien, tidak
teraba masa
(d). Perkusi

pekak tympani
tympani tympani

9). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot

Ekstrimitas = kanan atas, terpasang infus RL 20 tpm, kiri atas normal
Ekstrimitas bawah normal
Kuku = CRT < 2 detik
Kekuatan otot =
5 5
5 5
 10). Genetalia dan Anus
Genetalia = kebersihan genetalia cukup
Anus = tidak ada tanda – tanda hemoroid
11). Pemeriksaan Neurologi
GCS 4,5,6
Kesadaran Composmentis

Pemeriksaan Penunjang
Hematologi
- hemoglobin (Hb) 6 gr/dl
- Hematrokrit (Ht) 39,1%
- Trombosit 182.000/ul
- Leukosit 10.700/ul
FAAL Hati Serum
- SGOT 21 U/L
- SGPT 20 U/L
Fungsi ginjal
- Ureum 16 mg/dl
- Creatinin 0,9 mg/dl
- Asam urat 7,0 mg/dl
- Gula darah sewaktu 115 mg/dl
7. Penatalaksanaan
- Infus RL 20 tpm
- Pemasangan NGT
- Omeprazole tab 2x40 mg
- Transfusi darah sampai Hb 10 mg/dl
8. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya
Pasien mengatakan ingin segera cepat sembuh dan berkumpul engan keluarganya di rumah

Genogram
 Keterangan :

Laki laki

Perempuan

Menikah

Meninggal

Garis keturunan

Tinggal satu rumah

Banyuwangi, ………, ………….. 20…..

Mahasiswa

ANALISA DATA

Nama Pasien :
No. Register :

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

1. Ds : pasien mengatakan nyeri di area ulu hati, Nyeri Akut Peningkatan
nyeri seperti tertusuk benda tajam, nyeri tekanan
menjalar ke punggung, nyeri muncul hilang pembuluh darah
timbul tidak menentu dengan skala nyeri 6. pada esofagus

Do :
- K/U lemah Pecahnya
 - GCS 4,5,6 pembuluh darah
- Kesadaran composmentis
- TTV : TD : 120/70 mmHg
HR : 88x/menit Perdarahan
RR : 20x/menit pada esofagus
S : 37,1 C
- Ekspresi wajah menyeringai
- Skala nyeri 6 Nyeri pada
- Nyeri tekan epicgastrium + abdomen

Nyeri Akut

2. Ds. Pasien mengatakan BAB kehitaman Hipovolemia Tungkak pada

sudah 8x dalam 3 minggu dan merasa lemas, lambung
mata berkunang, kunang

Do. Terjadi
- K/U lemah perlukaan pada
- GCS 4,5,6 lambung
- Kesadaran Composmentis
- TTV : TD : 120/70 mmHg
HR : 88x/menit Perdarahan
- HB 6 mg/dl
- Hematokrit 39,1%
- Feses kehitaman hipovolemia
- Membran mukosa kering
- Konjungtiva anemis

3 Ds. Pasien mengatakan puasa, dan mual Resiko Defisit Nutrisi Fungsi
mutah sudah 3x pencernaan
abnormal
Do.
- K/U lemah
- GCS 4,5,6 Iritasi pada
- Kesadaran Composmentis lambung
- Puasa hari pertama
- Mual mutah +
- Terpasang NGT Penurunan
nafsu makan

Resiko defisit
nutrisi
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
11-04-20 1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera
fisiologis di buktikan dengan pasien mengeluh
nyeri, tampak menyeringai
2. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan
cairan aktif di buktikan dengan membran
mukosa kering, hematokrit meningkat, dan
merasa lemas
3. Resiko defisit nutrisi di buktikan dengan
ketidakmampuan mencerna makanan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :

TGL No Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

DX
11-04- 1. Setelah dilakukan tindakan No Indikator S ST Observasi :
20 keperawatan selama 3x24 A 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
jam di harap nyeri pada 1 Keluhan nyeri 3 5 2. Identifikasi skala nyeri
pasien berkurang atau 2 Meringis 3 5 3. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
hilang 3 Kesulitan tidur 4 5 Terapeutik :
4 Sikap protektif 4 5 1. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgesik
11-04- 2 Setelah dilakukan tindakan No Indikator S ST Observasi :
20 keperawatan selama 3x24 A
1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia
jam di harap hipovolemia 1 Kelembapan 3 5
pada pasien dapat teratasi membran mukosa 2. Monitor tanda tanda vital sebelum,saat diberika, dan sesudah
2 hematemesis 2 5 pemberia produk darah
3 hemoglobin 3 5
4 hematokrit 3 5 Terapeutik :
1. Berikan asupan cairan oral
Edukasi :
1. Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. NaCL,RL)
2. Kolaborasi pemberian produk darah

11-04- 3 Setelah dilakukan tindakan No Indikator S ST Observasi

20 keperawatan selama 3x24
jam di harapkan resiko
defisit nutrisi pada pasien
tidak terjadi
A
1. Periksa posisi selang NGT
1 Nyeri abdomen 3 5
2 Nafsu makan 3 5 2. Monitor rasa penuh, mual, muntah
3 Membran mukosa 3 5
Terapeutik
1. Diskusikan perilaku makan
2. lakukan pengukuran residu lambung dengan NGT
Edukasi
1. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrien yang dibutuhkan
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :
No. Register :

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX