BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. E DENGAN

POST OPERASI HARI KE 2 ATAS
INDIKASI KISTA OVARIUM DI RUANG KALIMAYA
RSU dr. SLAMET GARUT

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas klien
Nama

: Ny.E

Umur

: 43 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Kp,Ancol Rt 04 Rw 01 Desa Kersamanah

kec Tarogong Kidul, Garut

Suku/ Bangsa

: Sunda

No Cm

: 01398402

Tanggal Masuk RS

: 21, juni 2011

Tanggal pengkajian

: 24 juni 2011

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Tn .U

Umur

: 45 Tahun

Alamat

: Kp,Ancol Rt 04 Rw 01 Desa
Kersamanh kec Tarogong Kidul,
Garut

Jenis Kelamin

: Laki Laki

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Buruh

Suku/ bangsa

: Sunda

Hubungan dengan klien

: Suami

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri bekas operasi pada abdomen di bagian bawah
b. Riwayat kesehatan sekarang
Menurut penuturann klien 10 hari sebelum masuk rumah sakit
klien merasakan ada benjolan pada perutnya, keluarga klien khawatir
akan keadaanya klien

langsung di bawa ke puskesmas untuk

mendapatkan pemeriksaan setelah di lakukan pemeriksaan ternyata

klien harus di rujuk ke rumah sakit,klien langsung di rujuk ke rumah
sakit umum dr, Slamet Garut ternyata klien mengalami penyakit

kista ovarium setelah dilakukan pengkajian di rumah sakit ternyata

klien harus mendapatkan perawatan yang lebih lanjut dan harus di
lakukan operasi pada tanggal 23 juni 2011 klien di lakuakan operasi
di ruang ok . pada saat di lakukan pengkajian pada tanggal 24 juni
2011 klien mengeluh nyeri di bagian abdomen bagian bawah nyeri di
rasakan apabila klien bnyak bergerak dan nyeri berkurang apabila
klien tidur berbaring / terlentang .skala nyeri 3 klien aktivitas
terganggu nyeri tidak nmneyebar ke daerah lain hanya di bagian
abdomen saja.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Menurut penuturan klien dan keluarganya belum pernah mengalami
penyakit seperti yang sedang di rasakan oleh klien saaat ini dan
klien juga tidak memiliki penyakit yang dapat memperberat dan
penyakit keturunan kehamilan seperti hipertensi ,jantung,TBC,DM
dll
d. Riwayat kesehatan keluarga
Menurut penuturan klien bahwa di antara keluarga klien tidak ada
yang memiliki penyakit seperti yang sedang di rasakan oleh klien
saat ini dan tidak ada yang memiliki penyakit yang menular daan
keturunan.
e. Riwayat Ginekologi dan Obstetri
1) Riwayat ginekologi
a) Riwayat Menstruasi
Menarche
: 14 tahun
Siklus
: 28 hari
Lamanya
: 6-7 hari
Banyaknya
: 2-3 x ganti balutan
Disminore
: Tidak

Sifat Darah
: Merah
b) Riwayat perkawinan
Suami
Usia saat menikah
: 29 Tahun
Lama pernikahan
: 17 tahun
Pernikahan ke
:1
Istri
Usia saat menikah
: 26 tahun
Lama pernikahan
: 17 tahun
Pernikahan ke
:1
c) Riwayat KB
a) Jenis kontrasepsi yang pernah di gunakan
: Obat
b) Jenis kontrasepsi yang akan di gunakan
: IUD
c) Jumlah anakyang di inginkan
: Sudah cukup
2) Riwayat obsterti
Riwayat ke hamilan ,persalinan dan nipas yang lalu.
Keadaan
Terakhir
Partus

Penolong

20o1

Bidan

Jenis
partus
Spontan

Keterangan

Masalah
Anak

Jk

Tb

Bb

Hml

Lhr

Nfs

Pr

49

2800

cm grm
3. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Penampilan umum
: Lemah
Kesadaran
: Compos Mentis
b. Tanda tanda vital
Tekana darah
: 110/ 80 mmhg
Nadi
: 82 x /menit
Respirasi
: 2O x/menit
Suhu
:36,4c
c. System integumen
1) Rambut dan kulit kepala
Rambut berwarna hitam penyebaran merata , lurus , tekstur
halus ,tidak teraba adanya benjolan pada kepala dan tidak tampak
adanya kotoran.
2) Kulit

Hidup

Warna kulit sawo matang tekstur halus ,tampak lembab, turgor

kulit dapat kembali kesemula dalam waktu 2 detik tidak tampak
adanya kotoran
3) Kuku
Warna dasar kuku transparan ,tekstur halus ,CRT baik terbukti
dapat ke tika di tekan kuku klien dapat kembali ke semula dalam
waktu 2 detik tidak tampak adanya lesi dan kotoran.
d. System Penglihatan
Tampak simetris anatara mata kanan dan kiri seklera tampak ke
merahan konjungtiva tampak pucat ,dan pupil tampak mengecil saat
di beri rangsangan cahaya, klien dapat menggerakan bola matanya
ke segala arah fungsi penglihatan baik klien dapat mebaca papan
nama perawat dengan jarak 30 cm .
e. System Pendengaran
Kedua telinga kanan dan kiri tampak simetris tidak tampak
adanya lesi, dan kotoran fungsi pendengaran baik terbukti klien
dapat mendengara dan menjawab pertanyaaan perawat dengan
singkron.
f. System Pernapasan
Lubang hidung antara kanan dan kiri klien tampak simetris
,warna kulit sama dengan kulit wajah fungsi penciuman,baik klien
dapat mencium dan membedakan bau minyak kayu putih dan baunya
parpum respirasi 22x /menit bunyi paru vesikuler tidak tampak
adanya kotoran.
g. System Kardiovaskuler
Bunyi jantung murni irama jantung regular nadi 82 x/ menit
CRT dapat kembali dalm waktu 2 detik tekanan darah 110/ 90
mmhg

h. Sistem Gastrointestinal
a) Mulut
Membran mukosa tampak lembab tidak tampak adanya kotoran
warna kulit sama dengan kulit sekitar tidak tampak adanya
stomatitis.
b) Abdomen
Tekstur halus warna kulit sama dengan kulit sekitar terdapat luka
operasi dengan panjang 15 cm masih basah dan masih di perban
terdapat adanya nyeri tekan.biising usus 12 x menit .
i. System Reproduksi
a) Mamae
Kedua payudara tampak simetris antara kanan dan kiri tidak
terdapat pengeluaran ASI ,putting susu menonjol ke luar tidak ada
keluhan dan tidak adnya nyeri.
b) Genetalia
Eksterna : labia mayora simetris tidak terdapat oedema terdapat
lesi berkas masuknya kateter
Interna :
j. System Urinaria
Klien mengatakan bak tidak terasa karena klien memakai kateter
warna kunig jernih dan di buangnya ke urine bag blass kosong.
k. System muskulus Keletal
a) Ekstremitas Atas
Tangan kanan dapat di gerakan dengan bebas sedangkan tanga
kiri terpasang inufus RL sehingga tidak dapat di gerakan dengan
bebas
b) Ekstremitas Bawah
Kaki kanan dan kaki kiri dapat di gerakan dengan bebas dan
tidak terdapat oedema.
4. Pola Aktivitas Sehari-hari
N
o

Jenis Aktivitas

Sebelum Sakit

Saat Sakit

Pola Nutisi
a. Makan
o Jenis
o Frekuensi
o Porsi
o Cara
b. Minum
o Jenis
o Frekuensi
o Cara

Nasi ,lauk pauk ,sayuran

3x sehari
1 porsi
Mandiri

BNTKTP
3x sehari
porsi
Di bantu
Air putih
5-8 gelas /hari
Di bantu

Air putih/ air teh

7-8 gelas / hari
sendiri

Pola eliminasi
a. BAB
o
o
o
o
o
b. BAK
o
o
o
o

Frekuensi
Bau
Konsistensi
Warna
Cara

1x sehari
Khas feses
padat
Kuning kecoklatan
Sendiri

1x sehari
Khas feses
padat
Kuning kecoklatan
Di bantu

Frekuensi
Bau
Warna
Cara

4-5x sehari
Khas urine
Kuning jernih
Sendiri

1000-1200 cc
Khas urine
Kuning Jenih
Di bnatu kateter

1-2 Jam / hari

Nyenyak

1 jam / hari
Kurang nyenyak

7-8 jam / hari

Nyenyak

4-5 jam / hari

Kurang nyenyak

1/2x /hari

Belum mandi

Pola istirahat tidur

a. Tidur siang
o Frekuensi
o Kualitas
b. Tidur malem
o Frekuensi
o Kualitas
Personal hygine
a. Mandi

b. Gosok gigi
c. Ganti pakaian
Cara

2x/ hari
1/2x hari

1x /hari
1x /hari

5. Data Psikologis ,Sosial dan Spritual

a. Data psikologis
Klien terlihat cemas ,gelisah klien juga selalu menanyakan
keadaannya dan juga tentang luka operasinya.
b. Data social
Klien dapat berkomunikasi dengan baik ,hubungan klien dengan
keluarga baik, terbukti klien banyak yang menengok,,hubungan
dengan tiem kesehatan juga cukup baik terbukti klien dapat
kooperatif terrhadap tidakan yang di berikan.
c. Data spiritual
Klien beraga islam terbukti ketika di berikan pengobatan
klien selalu berdoa untuk kesembuhanya dan mengangap semua
yang menimpanya adalah cobaan dari allah SWT.
6. Data penunjang
a. Pemeriksaan labolatorium (Tanggal 23 Juni 2011 )
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Jenis pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trobosit
Eritrosit
AST (SGOT)
ALT (SGPT)
Ureum
Kreatinin
Asam urat
Kolesterol total
GDP

b. Diagnose medis
c. Therapy
o Inufus RL

Hasil
13,6
40
5,600
303.000
4,53
20
15
22
0,79
5,19
150
114

Normal
12-16 gr/dl
35-54 %
5200-10.000 /mm3
150.000-440.000 /mm3
3,6-5,8 juta/mm3
10-34 u/lt
9-46 u/lt
15-50 mg /dl
0,5-0,9 mg/dl

: Post Operasi Kista Ovarium

:
: 20 tetes /menit

o
o
o
o

Ranitidine
Cefotaxime
Metronidazol
Kaltropensup

: 2x1 ampul (iv)

: 3x1 gram (iv)
:1x500 gram
: 3x 1 suposutoria

B . ANALISA DATA
NO
1
DS :

SYMTOM

ETIOLOGI
Tindakan operasi

PROBLEM
gangguan rasa

Klien mengeluh nyeri

Terputusnya kontinuitas

nyaman nyeri

pada luka berkas

operasi di bagian perut
bawah
Do:

jaringan
Merangsang pengeluaran zat
bradikinin,histamine
,prostaglandin

o klien tampak meringis

o tampak luka berkas
operai dengan panjang
15 cm
o skla nyeri 3

Merangsang reseptor nyeri di

hipotalamus
Kortek cerebri
Persepsi nyeri
Nyeri

Ds:
klien mengeluh nyeri

Adanya luka jahitan

Peresepsi nyeri meningkat bila

pada bagian luka

bergerak

operasi bila klien

Pergerakan terbatas

beraktivitas atau

Gangguan pola aktivitas se hari

mobilisasi
Do:

hari

Gangguan pola
aktivitas se
hari hari

o Klien tampak
lemah
o Aktivitas klien
di bantu
3

Ds :

Adanya luka Opersai pada perut Gangguan

Klien mengatakan

bagian bawah

adanya luka jahitan

Terputusnya kontinuitas

pada perut bagian

bawah
Do :

integritas kulit
dan jaringan

jaringan dan kulit

Luka masih tampak basah
Gangguan integritas kulit

o tampak adanya
berkas operasi
dengan panjang
15 cm
o luka masih tampak
basah dan masih
pakai perban
4

Ds:
Klien mengeluh tidak
bias tidur
Do:

Adanya rasa nyeri

Gangguan pola

Mengaktivasi RAS

istihat tidur

Klien terjaga
Tidur klien tergangganggu

o tidur malam klein 4

-5 jam / hari

Gangguan pola aktivitas

istirahat tidur

o tidur siang jam

/ hari
o kualitas tidur tidak
nyenyak
o seklera ke merahan
o konjungtiva pucat
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri sehubungan dengan tindakan operasi yang di
tandai dengan
Ds :
Klien mengeluh nyeri pada luka berkas operasi di bagian perut bawah
Do :
o klien tampak meringis
o tampak luka berkas operai dengan panjang 15 cm
o skla nyeri 3
2. Gangguan pola aktivitas sehari- hari sehubungan dengan adanya luka
berkas operasi yang di tandai dengan:
Ds :
Klien mengeluh nyeri pada bagian luka operasi bila klien beraktivitas atau
mobilisasi
Do :
o Klien tampak lemah
o Aktivitas klien di bantu
3. Gangguan integritas kulit dan jaringan sehubungan dengan adanya adanya
luka jahitan yang di tandai dengan :
Ds :
Klien mengatakan adanya luka jahitan pada perut bagian bawah

Do :
o tampak adanya berkas operasi dengan panjang 15 cm
o luka masih tampak basah dan masih pakai perban
4. Gangguan pola istirahat tidur sehubungan dengan adanya sehubu8ngan
dengan adanya stimulus nyceri yang ditandai dengan :
Ds :
Klien mengeluh tidak bias tidur
Do :
o tidur malam klein 4 -5 jam / hari
o tidur siang jam / hari
o kualitas tidur tidak nyenyak
o seklera ke merahan dan konjunctiva pucat

CATATAN PERKEMBANGAN
N

TANGGAL

DP

CATATAN PERKEMBANGAN

PELAKSANA

O
1

25-juni -2011

S :Klien masih mengeluh nyeri pada luka berkas

Uus Prtama

operasi
O :Klien masih tampak meringis
A :Gangguan rasa nyaman nyeri
P:
-

Obsevasi tanda-tanda vital

Kaji tingkat nyeri

o Ajarkan klien untuk teknik distraksi dan

relaksasi
o Berikan therapy obat analgetik sesuiai
dengan advice dokter
I:

o Mengobsevasi tanda- tanda vital

Td : `110/80 mmhg
R : 82x/menit

N : 24x /menit
S : 36,4C
o mengkaji tingkat nyeri yang di raskan oleh
klien skala nyeri 3 dalam rentang 0-5
o Mengajarkn klien untuk distraksi dan
relaksasi
o Dengan cara mengajak ngobrol daan cara
tarik napas dalam
o memberikan obat anlgeti Cefotaxime 3x1
gram
E: Masalah belu teratasi
R : Lanjutkan intervensi
2

25-juni -2011

S:
Klien mengeluh nyeri pada bagian luka operasi
bila klien beraktivitas atau mobilisasi
O:
o Klien tampak lemah
o Aktivitas klien di bantu
A : Gangguan pola aktivitas se hari hari
P:
-

Beritahu

keluarga

klien

untuk

tidak

sepenuhnya membantu segala aktivitas dan

kebutuhan klien
-

Dukung klien melakukan aktivitas secara

mandiri dan bertahap

I:
-

Memberitahu

keluaraga

untuk

tidak

sepenuhnya membantu segala akativitas dan

kebutuhan klien
-

Mendukung

klien

muntuk

melakukan

aktivitas secara mandiri dan bertahap

E : Maslah belum teratasi
3

25-juni -2011

R :Lanjutkan intervensi
S: klien mengatkan adanya luka jahitan pada
perut bagian bawah
O: tampak adanya berkas operasi dengan panjang
15 cm
luka masih tampak basah dan masih pakai perban
A: gangguan integritas kulit dan jaringan
P: Berikan perawatan luka
Ganti alas kasur
Dorong untuk tidak memakai baju
pakaian yang
longgar
I:
Memberikan perawatan luka dengan cara
menggati balutan
Mengganti alas kasur atau tenun.

Memberikan informasi tentang pemakaian

baju yang longgar

25-juni -2011

S : Klien mengeluh tidak bisa tidur

O:
o tidur malam klein 4 -5 jam / hari
o tidur siang jam / hari
o kualitas tidur tidak nyenyak
A: gangguan pola istirahat tidur
P:
o ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang

o berikan penjelasan tentangbetapa pentingnya

istirahat tidur badi klien

o anjurkan supaya berdoa dulu sebelum tidur

I:
o Menciptakan lingkungan yang nyaman
dan

tenang

dengan

cara

membatasi

pengunjung dan tidak di ajak ngobrol

o Member penjelasan kepada klien betapa
pentingya istirahat tidur bagi klien

o Menganjurkan

untuk

berdoa

dulu

sebelum tidur
E: maslah belum teratasi
R: Lanjutkan intervensi
1

26-Juni-2011

S :Klien masih mengeluh nyeri pada luka berkas

operasi
O: klien sudah mulai tidak meringis kembali
A : gangguan rasa nyaman nyeri
P:
o Obsevasi tanda-tanda vital
o Kaji tingkat nyeri
o Ajarkan klien untuk teknik distraksi dan
relaksasi
o Berikan therapy obat analgetik sesuiai
dengan advice dokter
I:
o Mengobsevasi tanda- tanda vital
Td : `120/80 mmhg
R : 82x/menit
N : 24x /menit
S : 36,2 c
o mengkaji tingkat nyeri yang di raskan oleh

klien skala nyeri 3 dalam rentang 0-5

o Mengajarkn klien untuk distraksi dan
relaksasi
o Dengan cara mengajak ngobrol daan cara
tarik napas dalam
o memberikan obat anlgeti Cefotaxime 3x1
gram
E: masalah teratasi sebagian

R : lanjutkan interbensi

26-Juni-2011

II

S:
Klien mengeluh nyeri pada bagian luka operasi
bila klien beraktivitas atau mobilisasi
:
o Klien tampak segar
o Aktivitas klien masih di bantu
A : Gangguan pola aktivitas se hari hari
P:
-

Beritahu

keluarga

klien

untuk

tidak

sepenuhnya membantu segala aktivitas dan

kebutuhan klien
-

Dukung klien melakukan aktivitas secara

mandiri dan bertahap

I:
-

Memberitahu

keluaraga

untuk

tidak

sepenuhnya membantu segala akativitas dan

kebutuhan klien
-

Mendukung

klien

muntuk

melakukan

aktivitas secara mandiri dan bertahap

E : Maslah belum teratasi
R : Lanjutkan intervensi
3

26-Juni-2011

III

: klien mengatkan adanya luka jahitan pada perut

bagian bawah
O: tampak adanya berkas operasi dengan panjang
15 cm
luka sudah mulai kering dan masih pakai perban
A: gangguan integritas kulit dan jaringan
P: Berikan perawatan luka
Ganti alas kasur
Dorong untuk tidak memakai baju
pakaian yang
longgar
I:
Memberikan perawatan luka dengan cara
menggati balutan
Mengganti alas kasur atau tenun.
Memberikan informasi tentang pemakaian

baju yang longgar

E: gangguan integritas kulit dn jaringan teratasi

4

26-Juni-2011

sebagian
S : Klien mengeluh tidak bisa tidur
O:
o tidur malam klein 4 -5 jam / hari
o tidur siang jam / hari
o kualitas tidur tidak nyenyak
A: gangguan pola istirahat tidur
P:
o ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang

o berikan penjelasan tentangbetapa pentingnya

istirahat tidur badi klien

o anjurkan supaya berdoa dulu sebelum tidur

I:
o Menciptakan lingkungan yang nyaman
dan

tenang

dengan

cara

membatasi

pengunjung dan tidak di ajak ngobrol

o Member penjelasan kepada klien betapa
pentingya istirahat tidur bagi klien

o Menganjurkan

untuk

berdoa

dulu

sebelum tidur
E: maslah teratasi sebagian
R: Lanjutkan intervensi
1

27 juni -2011

S : klien sudah tidak merasaka nyeri pada luka

berkas operasinya lagi
O: klien sudah tidak meringis kembali

27 juni -2011

II

A: gangguan rasa nyamn nyeri teratasi

S:
Klien tidak mengeluh nyeri pada bagian luka
operasi bila klien beraktivitas atau mobilisasi
O:
o Klien tampak segar
o Aktivitas klien sudah mulai bias dengan
sendiri
A : Gangguan pola aktivitas se hari hari teratasi

27 juni -2011

III

S:klien mengatkan adanya luka jahitan pada perut

bagian bawah
O: tampak adanya berkas operasi dengan panjang
15 cm
luka sudah mulai kering dan masih pakai perban
A: gangguan integritas kulit dan jaringan

27 juni -2011

IV

: Klien sudah bisa tidur

o tidur malam klein 7-8 jam / hari
o tidur siang 1-2 jam / hari
o kualitas tidur nyenyak
A: gangguan pola istirahat tidur teratasi