: Ny. S
: Bandung, 09 Juni 1984
: 30 Tahun
: Perempuan
: Islam
: Sunda/Indonesia
: SMP
: Ibu Rumah Tangga
: Kawin
: KP Krajanan I , RT: 06 / RW: 02
Kec/ Kab. Pondok Salam , Kel/Desa. Tanjung sari
Kabupaten Purwakarta.
: 17 Juni 2014
Jam : 09.17 WIB
: 0004244575/14023977
: 23 Juni 2014
Jam : 11.20 WIB
: Struma Nodusa Non Toksik
Keterangan:
Laki-laki
Perempuan
Klien
C. Pola Aktivitas Sehari-hari
No
1
Jenis Aktivitas
Pola makan dan Minum
Makan
- Jenis Makanan
- Frekwensi
- Jumlah Makanan
- Bentuk Makanan
- Makanan pantangan
Minum
- Jenis Minuman
- Frekwensi
- Jumlah Minuman
Pola Eliminasi
BAB
- Frekwensi
- Jumlah
- Konsistensi
- Bau
BAK
-
Frekwensi
Jumlah
Warna
Sebelum Sakit
Selama Sakit
Air
5xsehari
5 gelas
2x sehari
2 kali
Padat cair
Khas feses
1x sehari
1 kali
Lembek
Khas feses
5 x sehari
43 cc/ jam
Kuning jernih
Khas amonik
5 x sehari
43 cc/ jam
Kuning jernih
Khas amonik
- Bau
Pola istirahat/tidur
- Siang: waktu, lama, kualitas
- Siang: waktu, lama, kualitas
Personal hygiene
- Mandi
- Cuci Rambut
- Gosok Gigi
- Ganti Pakaian
- Gunting Kuku
Pola Aktivitas/Latihan Fisik
- Mobilisasi/ jenis aktivitas
- Waktu/frekwensi
Kebiasaan lain
- Merokok
- Alcohol
3
4
5
6
2 jam
8 jam
2 jam
8 jam
2 x sehari
2 kali seminggu
2 kali sehari
2 kali sehari
1 minggu sekali
2 x sehari
2 kali seminggu
2 kali sehari
2 kali sehari
1 minggu sekali
Tidak ada
Tidak ada
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
- Tingkat kesadaran: composmentis, dengan E: 4, V: 5, M: 6, jumlah: 15
- Antopometri
BB sebelum sakit 50 kg, BB saat dikaji 43 kg.
TB: 156 Cm
- Tanda-tanda Vital
RR
: 16 x/menit
Nadi
: 92 x/menit
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Suhu
: 36,8 0 C
2. Pemeriksaan Fisik Persistem
- B1: Sistem pernapasan
Respirasi 16x/menit, dengan irama teratur antara inspirasi dan ekspirasi, tidak ada
penggunaan otot bantu napas, tidak terpasang O 2, tidak terjadi kelainan pada
pengembangan paru, suara napas vesikuler, pada pemeriksaan photo thorak tidak
ada TB paru, tidak ada sesak napas, tidak ada pernapasan cuping hidung dan tidak
ada batuk.
konsistensi lembek.
B6: Sistem muskoloskletal/integument
Kemampuampuan pergerakan sendi bebas, warna kulit sawo matang dan tidak ada
ikterik dan sianosis, turgor kulit baik, tidak edema pada ekstermitas atas dan
ekstermitas bawah, kekuatan oto normal
5 5
5 5
E. Data Psiko-Sosial-Spiritual
1. Data Psikologis
Ny. S mengatakan khawatir dengan penyakitnya dan proses operasi yang akan di
hadapi. Pasien tampak cemas, dan banayk bertanya tentang proses operasi yang kan
di lakukan padanya dan dampaknya saat menjalani aktivitas sehari-hari, pasien
tampak khawatir dengan kegagalan pada operasi.
2. Data Sosial
Hubungan pasien dengan orang lain baik terbukti pasien dapat berinteraksi dengan
pasien lain yang di rawat, dan pasien Ny. S dapat kooperatif dimana pasien
menerima semua tindakan yang di berikan oleh perawat maupun dokter. Peran dan
fungsi pasien dalam keluarga adalah sebagai ibu rumah tangga yang mengatur semua
kebutuhan anak dan suami, dan pasien tidak dapat melaksanakan karena dirawat di
RS.
3. Data Spiritual
Ny. S selalu berdoa agar dapat segera dioperasi dan cepat sembuh. Ny. S yakin
bahwa dengan pertolongan Tuhan maka Ny. S akan mendapatkan kesehatan seperti
sediakala.
F. Data Penunjang
1. Photo Thoraks
Tanggal 18 Juni 2014.
Klinis: Tumor thyroid bilateral suspek malignant.
STI:
- Tampak bayangan opak densitas soft. Tissue dengan klasifikasi di daerah colli
-
Kesan:
Massa jaringan lunal dengan klasifikasi di colli anterior kiri yang mendorong kolom
udara ke kanan, kolom udara masih terbuka.
Thorak:
-
Kesan:
-
Struma intrathorakal
Tidak tampak TB paru aktif
Tidak tampak kardiomegali
2. Radiologi/USG
Tanggal 16 juni 2014. Jam: 11.22 WIB
Pemeriksaan USG thyroid
a. Scanning tiroid kanan
Ukuran kurang lebih 29,40 x 18,60 x 29,40 mm, tekstruktur, parenkim
homogeny, tampak lesi multiple anekholik, batas tegas, tepi relative regular,
dengan ukuran terbesar kurang lebih 6,3 x 3,7 mm. Pada color Doppler tampak
vaskularisasi di dalamnya.
Hasil
Nilai Normal
Satuan
13,8
0,98
40,4
11,9-15,9
0,81-1,2
22,4-42,4
detik
detik
detik
12,6
39
8,800
4,67
344,000
P 12,0-16,0
P 35-47
4400-11300
P 3,6-5,8
150000-450000
g/dL
%
/mm3
Juta/uL
/mm3
82,7
27,0
32,6
80-100
26-34
32-36
fL
pg
%
4,2
6,8
22
0,70
85
138
4,1
5,04
3,5-5
6,6-6,7
15-50
P. o,5-0,9
< 140
135-145
3,6-5,5
4,7-5,2
g/dL
g/dL
mg/dL
mg/dL
mEq/dL
mEg/dL
mEq/dL
mg/dL
toksik
Pembesaran Thyroid
penurunan
kemampuan
menelan makan
operasi
yang
kan
di
kebutuhan tubuh
esofagus
Ketidakseimbangan
menghabiskan,
Problem
Ketidakseimbangan
Terjadi penekanan
bentuk
tidak
Etiologi
Struma nodosa non
Indikasi prosedur
pembedahan
Perubahan status
kesehatan
Ansietas
selesai operasi.
Ny. S tampak khawatir dengan
tidak adekuat
Asietas
Stressor
Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan menelan makanan.
2. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
IV.
Perencanaan Keperawatan
Diagnosa
Keperawatan
Ketidakseimbanga
n
nutrisi
dari
kurang
kebutuhan
tubuh berhubungan
dengan
ketidakmampuan
menelan makanan.
Tujuan
Tupan:
Setelah
tindakan
selama
Intervensi
1. Berikan diit lunak
dilakukan
3x24
ketidakseimabgan nutrisi
dapat teratasi
Tupen
Setelah
di
telan
jam
masalah
2. Monitor
penurunan
adanya
berat
3. Berikan
yang
dapat
di
dengan
mudah.
2. Untuk mengetahui
adanya kekurangan
atau
badan.
lakukan
1. Makanan
lunak
keperawatan
diharapkan
tindakan
Rasional
kelebihan
massa tubuh.
makanan 3. Untuk memenuhi
keperawatan
asupan nutrisi.
4. Untuk mengetahui
adanya kekurangan
cairan.
5. untuk menentukan
hasil:
5. Kolaborasi
dan
ahli gizi.
dengan
yang
dibutuhkan pasien
Ansietas
berhubungan
dengan perubahan
status kesehatan
Tupan:
Setelah
tindakan
laku
keperawatan
yang
menunjukan
tingkat
ansietas
klien.
tingkat ansietas.
2. Memperbaiki
masalah 2. Jelaskan prosedur,
persepsi
salah
ansietas dapat teratasi
lingkungan
Tupen
klien
yang
sekeliling
atau
menyebabkan klien
suara
yang
Setelah
di
lakukan
ansietas,
untuk
mungkin didengar
tindakan
keperawatan
mengurangi
oleh klien.
selama 1x2 pertemuan,
ansietas klien.
klien tidak bebas dari 3. Tinggal bersama 3. Menghilangkan
rasa
cemas
tentang
klien,
ansietas
secara
diharapkan
mempertahankan
mengakui
hasil :
menjawab
diatasi.
- Klien
mampu
mengidentifikasi
atau
kekuatirnnya
dan
mengijinkan
ansietasnya berkurang
sampai tingkat dapat
cara
penyebab
terdekat penyebab
untuk menghindari
penyebab
dan
perasaannya.
- Klien dapat melakukan
aktivitas
perlahan-lahan.
emosi,
emosi
peningkat
ansietas.
sehari-hari
dengan baik.
V. Catatan Perkembangan Dan Evaluasi Keperawatan
Senin, 23 Juni 2014
No
D
Implementasi
Evaluasi
Paraf
X
1
1. Jam 09.00
S:
Putry
Mengkaji keadaan umum dan keluhan Ny. S mengatakan masih sulit dalam
Henu
pasien.
menelan makan.
k
R: Kesadaran komposmentis dan pasien O:
mengatakan sulit menelan.
Terjadi penurunan BB yakni BB
2. Jam 09.10
sebelum sakit 50 kg, BB selama
Mengukur tanda-tanda vital
R: TD: 110/80 mmHg, RR: 16x/m, sakit 46 kg saat dikaji 43 kg, TTV
suhu:36,8 0 C. Nadi: 98x/menit.
dalam batas Normal: R: TD: 110/80
3. Jam 10.00
mmHg, RR: 16x/m, suhu:36,8 0 C.
Mengukur
dan
mengobservasi
Nadi: 98x/menit, Ny S belum dapat
penurunan berat badan.
R: BB sebelum sakit 50 kg, BB selama menghabiskan porsi makan yang di
sakit 46 kg saat dikaji 43 kg.
4. Jam 11.00
Mengkaji dan mengobservasi
berikan.
A:
Masalah belum teratasi
makan dan nutrisi pasien
P:
R: Ny. S tidak menghabiskan porsi Rencana intervensi dilanjutkan.
pola
Ny.
Implementasi
Evaluasi
Paraf
D
X
1
1. Jam 14.00
S:
Putry
Mengajurkan Ny. S untuk makan Ny. S mengatakan bahwa tidak ada
Henu
makanan yang mudah di telan seperti napsu makan.
k
O:
bubur.
Ny, S makan dalam porsi sedikit tapi
2. Jam 14.30
Mengajurkan pada Ny. S untuk makan sering, Ny. S tidak menghabiskan
makanan yg tidak terlalu panas dan porsi makan,
A:
tidak terlalu dingin
Masalah belum teratasi
3. Jam 15.00
P:
Menganjurkan pada Ny. S untuk makan
Rencana intervensi di lanjutkan
makanan porsi kecil namun sering.
1. Jam 15.20
S:
Putry
Mengobervai tingkat ansietas yang di Ny. S mengatakan mengerti tentang
Henu
rasakan oleh Ny. S
kooping yang akan di gunakan.
k
R: ansietas Ny. S adalah sedang
O:
2. Jam 16.00
Ny. S dapat menggunkan pola
Menjelaskan dan mengajarkan pada Ny.
koping yang dapat membuatnya
S tentang pengendalian ansietas dengan
tenang dan Ny. S dapat mengulang
cara: melihat ke atas, dan menarik
penjelasan tentang perawatan saat
napas dalam.
selesai operasi,
R: Ny. S dapat melakukan denganbaik
A:
dan benar.
Masalah teratasi
P:
Rencana intervensi di hentikan.
Implementasi
Evaluasi
Paraf
D
X
1
1. Jam 09.00
S:
Putry
Mengukur BB Ny. S dan Memonitor Ny S mangatakan makan sedikit tapi
Henu
adanya penurunan berat badan.
sering.
k
2. Jam 10.00
O:
Memonitor turgor kulit.
Dapat menghabiskan porsi makan
R:turgor kulit baik
yang diberikan, napsu makan
meningkat.
A:Masalah teratasi
P: Rencana intervensi di hentikan.