1.

Identitas pasien

Nama : Tn. S
Umur : 36 th
Jenis kelamin : laki-laki
Status : menikah
Pendidikan : -
Pekerjaan : -
Alamat : Kadu Hejo
Tanggal Masuk/ Jam : 06/09/2022 jam: 0915
Tanggal Pengkajian/ Jam : 10/09/2022 jam 0800
No. RM : 487777
Diagnosa Medis : pneumonia bilateral + SPOT (sindroma obstruksi pasca tuberkolosis)

2. Identitas penanggung jawab

Nama : ny sukaesih
Usia : 45 th
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : kadu hejo
Hubungan dengan pasien : ibu

3. Riwayat penyakit
a. Keluhan utama : pasien mengeluh sesak dan batuk
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang pertama kali ke RSUD BERKAH Pandeglang dengan keluhan sesak, disertai
dengan batuk berdahak dan penurunan berat badan, sejak 1 bulan yang lalu, sesak yang di
rasakan tidak dipengaruhi aktifitas.
c. Riwayat penyakit terdahulu
Pasien mengatakan sebelum nya pernah di rawat di RSUD berkah dengan keluhan yang sama
tahun 2019 dan sudah menjalani pengobatan TB selama 1 th dan di nyatakan sembuh,
d. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan di keluarga nya tidak ada yang mempunyai penyakit paru dan penyakit
keturunan lainnya seperti asma, jantung dll
e. Riwayat penyakit pencetus
Pasein mengatakan bahwa dirinya masih perokok aktif, dalam sehari Tn.S bisa menghabiskan
6 batang .

4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum :

 Kesadaran : Compos mentis

 GCS : 15 (GCS 15: E4V5M6)

 TTV :
TD : mmHg
 Nadi : x/menit
Suhu : ’C
Respirate Rate : x/menit

b. System pencernaan & Status Nutrisi

BB: 50 kg dan TB : 172 cm. Sebelum sakit porsi makan Tn. S dalam sehari 4x dengan nasi,
sayur, telur, dan kadang daging.
Setelah sakit
Tn. A.penurunan nafsu makan. Porsi makan Tn. S dalam sehari 3x dengan nasi, sayur, dan
ikan. Setiap makan Tn. S hanya menghabiskan ¼ porsi makanan yang diberikan.
Tn. S dalam sehari minum air putih sebanyak 1200cc hingga 1300cc.
Sebelum sakit
BAK : 5x/hari
BAB: 1x dengan konsistensi lembek dan berwarna kuning.
Setelah sakit BAK :3x BAB : 2hr 1x dengan konsistensi lembek bewarna coklat.
c. Personal hygiene
sebelum sakit
Kebersihan diri Tn. s mandi 3x/hari, keramas 1x/minggu, sikat gigi 2x/hari, dan potong kuku
1x/minggu.
pada saat sakit
tn S belum pernah mandi hanya di elap pakai kain basah dan tidak pernah potong kuku
d. Istirahat tidur
sebelum sakit
Istirahat dan tidur Tn. S biasanya tidur malam 10 jam, tidur siang tidak pernah.
Setelah sakit
Pasien mengatakan pola istirahat terganggu karena batuk dan sesak napas. Pasien hanya bisa
tidur malam 3-4 jam, sedangkan tidur siang kurang dari 1 jam.
e. Psikologi dan spiritual
Hubungan sosial baik, dukungan keluarga aktif, dukungan teman serta masyarakat aktif,
reaksi saat interaksi kooperatif. Spiritual keyakinan akan penguasa kehidupan yaitu Tuhan,
Sumber kekuatan saat sakit hanya pada Tuhan. Ritual agama yang sering dilakukan ibadah
berdzikir
f. Pemfis
 Pemeriksaan kepala dan rambut
Kulit kepala terlihat kotor dan tidak ada lesi, penyebaran rambut merata dan berwarna hitam campur
dengan putih, tidak mudah patah, tidak bercabang dan tidak ada kelainan
 Mata
 Mata lengkap simetris kanan dan kiri, kornea mata jernih, konjungtiva merah muda, sklera tidak
ikterik, tidak ada pembengkakan pada kelopak mata, adanya reflek cahaya pada pupil dan bentuk
isokor,
 Hidung
Tidak ada pernafasan cuping hidung, posisi septum nasi ditengah, lubang hidung bersih, penciuman
baik, tidak ada kelainan
 Mulut dan lidah
Mukosa bibir kering, mulut terlihat kotor,
 Telinga
telinga bersih, membrane timpani dengan cahaya politser (+), dan pasien dapat mendengar dengan
baik

 Leher
Kelenjar getah bening tidak teraba, kelenjar tiroid tidak teraba, posisi trakea terletak ditengah, dan
tidak ada kelainan
  pemeriksaan thorax
pasien mengeluh sesak
 System pernafasan
1. Inspeksi : Bentuk dada simetris, frekuensi pernafasan 24x/menit, tidak ada jejas, irama nafas
tampak tidak teratur, tampak adanya retraksi otot pernafasan, dipsnea, tampak batuk disertai
lendir berwarna kuning yang sulit dikeluarkan dan terdapat penggunaan alat bantu pernafasaan
nasal kanul 3 lpm
2. Palpasi : Bentuk dada simetris antara kanan dan kiri, adanya retraksi otot pernafasaan
3. Perkusi : Suara perkusi redup
4. Auskultasi : Terdengar suara nafas tambahan wheezing
 System kardiovaskular
1. Inspeksi : CRT < 2 detik, tidak ada sianosis
2. Palpasi:
Iktus kordis teraba, akral hangat
3. Auskultasi: Tidak ada bunyi jantung tambahan
 System pencernaan
1. Inspeksi: Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan atau masa, tidak ada luka oprasi
2. Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, dan ginjal
tidak teraba
3. Perkusi: Tidak ada asites
4. Auskultasi: Bising usus 10x/menit
 System neurologis
Tidak ada kelainan neurologist
 System musculoskeletal
Pergerakan sendi bebas, tidak ada kelainan ekstermitas, tidak ada fraktur, dan kekuatan otot:

5 5
5 5

5. Pemeriksaan
1. Lab
Hemoglobin : 10.7g/dl
Hematocrit : 32%
Eritrosit : 4.2 juta/ul
Leukosit :13.130/ul
Trombosit : 541000/ul
Tcm : negative

2. Foto thorax
Kesan :pneumonia susp spesifik

6. Therapy