TINJAUAN KASUS PADA PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK

Tinjauan Kasus

Tanggal Pengkajian : 16 Agustus 2018, Jam 09.30 WIB

Nama Mahasiswa : Sulastry Pandensolang

A. Pengkajian
1) Biodata
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. Y
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : Tidak Tamat SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Pulau Aweng, Kec. Bulang
Tanggal Masuk : 15 Agustus 2018
No.Rekam Medis : 0-4333
Diagnosa Medis : CKD Grade V

b. Penanggung Jawab
Nama : Tn. B
Umur : 51 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : Tidak Tamat SD
Pekerjaan : Nelayan
Hubungan dengan Pasien : Suami

-1-
2) Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak nafas
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Satu minggu yang lalu pada tanggal 08 Agustus 2018 pasien hanya
ingin kontrol/periksa yaitu gagal ginjal yang telah 3 tahun dialaminya di
rumah sakit.
Pasien mengatakan mengalami kekambuhan jika minum air terlalu
banyak.Jika kambuh pasien mengalami sesak nafas lamanya bisa
sehari penuh,bila sesak nafas yang bisa dilakukan oleh pasien di
rumah yaitu dengan tidur didekat kipas angin sehingga udara lebih
cepat masuk dan sesak berkurang.
Selain itu pasien juga mengalami bengkak pada tangan dan kakinya
serta mengalami gangguan dalam BAK,yaitu BAK tidak lancar,air
kencing sedikit dan warna keruh.Karena pada saat periksa keadaan
pasien dalam kondisi memburuk sehingga dokter memutuskan untuk
rawat inap.
c. Riwayat Perawatan Dan Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan pernah melakukan perawatan di rumah sakit
berkali-kali terakhir saat ini di rawat Puskesmas.
Selama ini pasien masih sering kambuh walaupun sudah berkali-kali di
rawat di rumah sakit.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada keluarga yang mengalami
sakit ginjal,tapi orang tua (ayah) memiliki riwayat penyakit hipetensi
berat.

-2-
 Genogram Keluarga :
1 2 3 4

5 6 7 8 9

10 11 12

Keterangan :
3 = Meninggal karena Hipertensi
8 = Riwayat DM tipe II
9 = Riwayat HT & GGK

3) Pola Kesehatan Fungsional

a. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan dirinya mengalami gagal ginjal tetapi pasien tidak
mengetahui tentang penyakit gagal ginjal yang dideritanya.Pasien tidak
tahu apa yang menyebabkan terjadinya gagal ginjal dan tidak tahu
tentang cara perawatannya.Selama ini pasien mengatakan sering
minum kopi dan jarang minum air putih.Pasien tidak menghiraukan
tentang kesehatannya .Setalah sakit Ny.Y baru menyadari dan
menyesali kebiasaan buruknya.
b. Pola Nutrisi Metabolik
Sebelum sakit :
Pasien makan 3 kali sehari,makan habis 1 porsi.Mengkonsumsi
nasi,sayur,lauk,buah,nafsu makan baik.Minum 3-4 gelas/hari air putih.
Selama sakit :
Pasien makan 3 kali sehari ,porsi sedikit,tidak habis 1 porsi,habis 2-3
sendok makan.Minum 1 gelas belimbing,pasien merasakan mual-mual
sehingga nafsu makan pasien menurun.
c. Pola Eliminasi
-3-
 Sebelum sakit :
Pasien BAB 1 kali per hari,warna kuning,konsistensi lunak.BAK 3-5 kali
per hari,warna kuning.
Selama sakit :
Pasien BAB 1 kali per 3 hari,konsistensi agak keras,BAK lewat selang
kateter,jumlah urine dalam 24 jam adalah 35 cc,warna keruh.
d. Pola Latihan dan Aktivitas
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa
bantuan orang lain dan tidak ada gangguan rasa sakit.
Selama sakit :
Pasien aktivitasnya dibantu keluarga,karena sesak nafas pasien
kesulitan untuk melakukan aktivitas sehari-harinya selain itu pasien
juga mengeluh lemah,letih dan lesu.
e. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit :
Pasien tidur pada malam hari selama 7 jam
Selama sakit :
Pasien tidak bisa tidur karena sesak yang dialaminya.
f. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif
Sebelum dan selama sakit daya ingat bagus,tidak ada keluhan nyeri
maupun yang berhubungan dengan kemampuan sensori.
g. Pola Hubungan Dengan Orang Lain
Sebelum dan selama sakit hubungan dengan orang lain baik, orang
terdekat pasien adalah suami dan anak-anak.
h. Pola Reproduksi dan Seksual
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidak ada masalah di organ reproduksi dan tidak
ada masalah yang berhubungan dengan pola seksual
Selama sakit :
Pasien mengalami gangguan pada pola seksual
i. Persepsi Diri dan Konsep Diri

-4-
 Pasien merasa gelisah dan lemas,keluarga berusaha memberi
dorongan kepada pasien,supaya pasien cepat sembuh dan segera
pulang ke rumah.
j. Pola Mekanisme Koping
Bila ada masalah pasien biasanya cenderung diam,tapi terkadang juga
cerita dengan suaminya dan anaknya.Dalam menghadapi penyakitnya
pasien selalu optimis dan percaya diri.
k. Pola Nilai dan Keyakinan
Pasien beragama Islam,ibadah sholat 5 waktu tidak tentu,jika sholat
berdua untuk kesembuhan penyakitnya.

4) Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Sesak dan gelisah
b. Tingkat Kesadaran : Apatis
c. TTV
TD : 170/130 mmHg
N : 80x/m
RR : 30x/m
T : 37,5 c
d. Kepala : Mesochepal,tidak ada luka
1) Rambut : Hitam,ada ketombe
2) Mata : Konjungtiva,palpebrae anemis
3) Hidung : Kurang bersih,ada pemakaian O2
4) Telinga : Kemampuan mendengarkan baik
5) Mulut : Bibir pucat
e. Leher dan Tenggorokan
1) Trakea posisi digaris tengah
2) Tidak ada pembesaran kelenjar Tiroid
3) Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe
4) Pembesaran JVP R+2 (Jugular Venous Pressure)
f. Dada dan Thorak
Dada simetris,tidak ada luka
Paru-paru, I : Simetris,statis,dinamis
-5-
 Pa: Taktil Fremitus teraba kanan kiri lemah
Pe: Redup
Au: SD vesikuler,Ronchi basah
Jantung, I : Iktus cordis tak tampak
Pa: Iktus cordis teraba di IC VI linea Mid Clavicula
Pe: redup
Aa: Terdengar BJ 1 dan BJ 2,tidak ada bunyi tambahan

Abdomen, I : Datar

Aa: Bising usus (+),frekuensi 4 kali /menit

Pa: Tidak ada masa,tidak ada nyeri tekan

Pe : Timpani

g. Genital
Terrpasang kateter tanggal 15 agustus 2018,tidak ada infeksi
Pada area pemasangan kateter
h. Ekstremitas
Kekuatan otot menurun,adanya edema pada kaki dan tangan,CRT
lebih dari 3 detik.
i. Kulit
Kering,bersisik pada tangan dan kaki.

-6-