KEPERAWATAN KOMUNITAS KELUARGA

“LAPORAN PENDAHULUAN ISPA”

Oleh

SULASTRY PANDENSOLANG
003.19.053

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AWAL BROS BATAM

2020
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan atas kehadiran Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan kesehatan sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan Pendahuluan dengan
judul “ ISPA”. Laporan Pendahuluan ini sebagai tugas dalam menyelesaikan Program Studi
Ners pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Awal Bros Batam.
Dalam penyusunan laporan pendahuluan ini penulis banyak mendapat pengarahan,
bimbingan serta dukungan dari berbagai pihak. Oleh karena itu pada kesempatan ini peneliti
menyampaikan rasa terima kasih kepada :

1. Terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Tuhan yang telah memberikan

saya kesempatan untuk menyelesaikan Laporan Pendahuluan.
2. Dr. Harri Fajri Zisoni, Kepala Puskesmas Bulang Kota Batam
3. Rachamawaty M. Noer, Ners, M. Kes, Dosen Mata Kuliah Stase Komunitas
4. Keluarga tercinta yang telah membantu dan mendukung sehingga laporan
pendahuluan ini dapat selesai
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan dan penulisan laporan pendahuluan ini
masih banyak terdapat kekurangan, untuk itu kritik dan saran yang bersifat membangun
sangatlah penulis harapkan sehingga dapat menyempurnakan laporan pendahuluan ini.
Harapan penulis semoga laporan pendahuluan ini dapat memberikan manfaat dan dapat
menambah wawasan terutama bagi penulis sendiri serta bermanfaat bagi mahsiswa/i STIKes
Awal Bros Batam khususnya dan bagi Ilmu Keperawatan di Indonesia umumnya.

Batam, Juni 2020

Penulis
 DAFTAR ISI

HALAMA JUDUL .............................................................................................. i

KATA PENGANTAR ........................................................................................ ii
DAFTAR ISI .....................................................................................................iii

BAB I PENDAHULUAN ................................................................................... 1

1.1. Latar Belakang .................................................................................................... 1

1.2. Tujuan ............................................................................................................... 8

1.3. Sistematika Penulisan.......................................................................................... 9

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ...................................................................... 11

2.1. Konsep Dasar.................................................................................................... 11

2.2. Asuhan Keperawatan ........................................................................................ 22

BAB III TINJAUAN KASUS ......................................................................... 54

3.1. Pengkajian ........................................................................................................ 54

3.2. Analisa Data ..................................................................................................... 58

3.3. Scoring dan diagnosa Keperawatan ................................................................... 65

3.4. Perencanaan ...................................................................................................... 65

..............................................................................................................................
3.5. Implementasi .................................................................................................... 67

3.6. Evaluasi ............................................................................................................ 68

BAB IV PENUTUP .......................................................................................... 69

DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................... 70
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Keluarga adalah bagian dari masyarakat yang perannya sangat

penting untuk membentuk kebudayaan yang sehat. Dari keluarga inilah
pendidikan kepada individu dimulai dan dari keluarga inilah akan tercipta
tatanan masyarakat yang baik,sehingga untuk membangun suatu
kebudayaan maka seyogyanya dimulai dari keluarga. Keluarga adalah
sebagai unit terkecil dari masyarakat yang terdiri dari kepala keluarga
dan beberapa orang yang berkumpul dan tinggal disuatu tempat dibawah
satu atap dalam keadaan saling ketergantungan ( Setiadi, 2008 ).

Penyakit batuk, pilek dan demam merupakan bentuk dari Infeksi

Saluran Pernafasan Akut (ISPA) yang paling sering menyerang pada
anak balita. ISPA adalah proses inflamasi yang disebabkan oleh virus,
bakteri, atipikal (mikroplasma) atau substansi asing yang melibatkan
suatu atau semua bagian saluran pernafas. Batuk masih dianggap remeh
oleh beberapa keluarga dan tidak berbahaya, sehingga dapat mengenai
anak berulang kali. Kebanyakan orang tua tidak mengerti bahwa batuk
dapat menimbulkan masalah yang lebih berat jika tidak segera diobati
terutama saat daya tahan tubuh menurun (Marrisa, 2011).
Sampai saat ini ISPA masih menjadi masalah kesehatan dunia
menurut World Health Organization (WHO) pada tahun 2014, 17,2
miliar kasus ISPA diperkirakan telah terjadi. Pada 2013, ISPA
menyebabkan sekitar 3.000 kematian(Kemenkes, 2014). Kejadian di
Indonesia penyakit ISPA ternyata menempati jumlah kunjungan rumah
sakit yang tinggi. Terdapat 11.616 jiwa kunjungan penyakit batuk yang
berobat ke rumah sakit. Jumlah itu setara dengan 4,4 % dari total
kunjungan di rumah sakit (Kemenkes, 2014). Batukmerupakan gejala
yang dialami cukup sering pada anak, batuk dapat terjadi 4 hingga 8 kali
 tiap tahunnya, jika melebihi angka tersebut, anak bisa dikatakan
mengalami batuk kronis(Maya & Anggraeni, 2010).
ISPA pada anak, jika tidak segera diatasi selain mengganggu
aktivitas dan pola tidur anak ISPA juga dapat mengakibatkan penurunan
berat badan. Karena anak yang mengalami ISPA akan mengalami nyeri
menelan. Maka dari itu saat anak mengalami ISPA akan berakibat intake
nutrisi pada anak. Banyak anak yang rewel dan susah untuk diminta
meminum obatnya dengan alasan rasa obat yang tidak enak. Sehingga
masalah batuk pada anak kurang mudah diatasi karena sulitnya meminta
anak untuk meminum obatnya.

1.2. Tujuan

Tujuan penulisan Laporan Pendahuluan ini adalah untuk

memberikan gambaran mengenai asuhan keperawatan komunitas secara
komperhensif untuk menghilangkan batuk pada anak.

1.3. Sistematika Penulisan

Adapun sistematika Penulisan Laporan Pendahuluan ini adalah

Halaman Judul

Kata Pengantar

Daftar Isi

Bab I Pendahuluan
1.1.Latar Belaknag
1.2.Tujuan
1.3.Sistematika Penulisan
Bab II Tinjauan Pustaka
2.1. Konsep Dasar
2.2. Asuhan Keperawatan
Bab III Tinjauan Kasus
3.1. Pengkajian
3.2. Analisa Data
 3.3. Scoring dan Diagnosa Keperawatan
3.4. Perencanaan
3.5. Implementasi
3.6. Evaluasi
Bab IV Penutup
Daftar Pustaka
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Penyakit

2.1.1 Definisi ISPA

Infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) adalah penyakit infeksi yang
menyerang bagian dari saluran nafas, mulai dari hidung sampai ke laring (Hadiana,
2013). Infeksi saluran pernafasan akutatau ISPA adalah infeksi akut yang
menyerang satu komponen saluran pernafasan bagian atas. Bagian saluran
pernafasan atas yang terkena bisa meliputi hidung, sinus, faring, dan laring
(Marcdante, Robert, Hal, & Richard, 2018).
ISPA adalah infeksi yang mengganggu proses pernafasan seseorang.
Infeksi ini umumnya disebabkan oleh virus yang menyerang(Hammour, Jalil, &
Hammour, 2018).

2.1.3. Anatomi Fisiologi

Gambar 2.1 Anatomi Hidung

(Tortora J, Gerard; Derickson, 2017)
 6

2.1.2.1 Anatomi
a. Hidung
Terdiri atas bagian eksternal dan internal.Bagian eksternal menonjol dari wajah
dan disangga oleh tulang hidung dan kartilago.Bagian internal hidung adalah
rongga berlorong yang dipisahkan menjadi rongga hidung kanan dan kiri oleh
pembagi vertikal yang sempit, yang disebut septum.Rongga hidung dilapisi
dengan membran mukosa yang sangat banyak mengandung vaskular yang disebut
mukosa hidung.Permukaan mukosa hidung dilapisi oleh sel-sel goblet yang
mensekresi lendir secara terus menerus dan bergerak ke belakang ke nasofaring
oleh gerakan silia.Hidung berfungsi sebagai saluran untuk udara mengalir ke dan
dari paru-paru.Hidung juga berfungsi sebagai penyaring kotoran dan
melembabkan serta menghangatkan udara yang dihirup ke dalam paru-
paru.Hidung juga bertanggung jawab terhadap olfaktori (penghirup) karena
reseptor olfaktori terletak dalam mukosa hidung, dan fungsi ini berkurang sejalan
dengan pertambahan usia.
b. Faring
Faring atau tenggorok merupakan struktur seperti tuba yang menghubungkan
hidung dan rongga mulut ke laring.Faring dibagi menjadi tiga region: nasal
(nasofaring), oral (orofaring), dan laring (laringofaring).Fungsi faring adalah untuk
menyediakan saluran pada traktus respiratorius dan digestif. c. Laring

Laring (tenggorokan) terletak diantara faring dan trakhea. Berdasarkan letak

vertebra servikalis, laring berada diruas ke-4 atau ke-5 dan berakhir di vertebra
servikalis ke-6. Laring disusun oleh 9 kartilago yang disatukan oleh ligamen dan
otot rangka pada tulang hioid dibagian atas dan trakhea dibawahnya.

Kartilago yang terbesar adalah kartilago tiroid, dan didepannya terdapat benjolan
subkutaneus yang dikenal sebagai jakun yang terlihat nyata pada pria. Kartilago
tiroid dibangun oleh dua lempeng besar yang bersatu di bagian anterior membentuk
sudut sperti huruf V yang disebut tonjolan laringeal.
 7

Kartilago krikoid adalah kartilago berbentuk cincin yang terletak di bawah kartilago
tiroid (kartilago berbentuk lingkaran lengkap). Kartilago aritenoid adalah sepasang
kartilago yang menjulang di belakang krikoid dan di atasnya terdapat kartilago
kuneiform dan kornikulata yang sangat kecil. Di atas kartilago tiroid terdapat
epiglotis, yang berupa katup dan berdungsi membantu menutup laring saat menelan
makanan(Djojodibroto, 2012).

d. Trakhea
Trakhea adalah sebuah tabung yang berdiameter 2,5 cm dengan panjang 11 cm.
Trakhea terletak setelah laring dan memanjang ke bawah setara dengan vertebra
torokalis ke-5. Ujung trakhea bagian bawah bercabang menjadi dua bronkhus
(bronkhi) kanan dan kiri. Percabangan bronkhus kanan dan kiri dikenal sebagai
karina (carina). Trakhea tersusun atas 16-20 kartilago hialin berbentuk C yang
melekat pada dinding trakhea dan berfungsi untuk melindungi jalan udara.
Kartilago ini juga berfungsi untuk mencegah terjadinya kolaps atau ekspansi
berlebihan akibat perubahan tekanan udara yang terjadi dalam sistem Pernafasan.
Bagian terbuka dari bentuk C kartilago trakhea saling berhadapan secara posterior
ke arah esofagus dan disatukan oleh ligamen elastis dan otot polos.

e. Bronkus
Bronkus merupakan cabang tenggorok yang menjadi penghubung antara batang
tenggorokan dan paru-paru. Bronkus kanan merupakan percabangan tenggorokan
menuju paru-paru kanan dan bronkus kiri merupakan percabangan batang
tenggorok ke paru-paru kiri. Trakea dan bronkus dilapisi oleh selaput lendir yang
menyebabkan debu maupun kuman dapat terperangkap dan dikeluarkan melalui
mulut. Bronkus kanan bercabang tiga ke arah paru-paru kanan dan bercabang dua
menuju paru-paru kiri. Setiap cabang akan bercabang lagi membentuk saluran-
saluran kecil disebut bronkiolus.
 8

f. Paru-Paru
Paru-paru terletak di rongga dada dan di atas diafragma. Paru-paru jumlahnya
sepasang yaitu terletak di sebelah kiri dan kanan jantung. Paru-paru dibungkus
oleh selaput paru-paru yang disebut pleura.

g. Alveolus
Alveolus terdapat di dalam paru-paru dan berupa gelembung yang terdapat pada
ujung bronkiolus. Gelembung-gelembung tersebut mengandung kapiler-kapiler
darah. Di dalam alveolus terjadi pengeluaran karbondioksida dan penyerapan
oksigen oleh sel darah merah. Adanya gelembung-gelembung tersebut
memungkinkan adanya perluasan daerah penyerapan oksigen dan pengeluaran
karbondioksida. Alveolus merupakan saluran akhir dari alat Pernafasan.
2.1.2.2 Fisiologi Sistem Pernafasan
Bernafas/pernafasan merupkan proses pertukaran udara diantara individu dan
lingkungannya dimana oksigenyang dihirup (inspirasi) dan karbondioksida yang
dibuang (ekspirasi).
Sistem pernafasan terdiri atas organ pertukaran gas yaitu paru-paru dan sebuah
pompa ventilasi yang terdiri atas dinding dada, otot-otot pernafasan, diafragma, isi
abdomen, dinding abdomen, dan pusat pernafasan di otak. Pada keadaan istirahat
frekuensi pernafasan antara 12-15 kali per menit. Proses bernafas terdiri dari 3
bagian, yaitu:
a. Ventilasi
Yaitu masuk dan keluarnya udara atmosfir dari alveolus ke paru-paru atau
sebaliknya.Proses keluar masuknya udara paru-paru tergantung pada perbedaan
tekanan antara udara atmosfir dengan alveoli. Pada inspirasi, dada,mengembang,
diafrag ma turun dan volume paru bertambah. Sedangkan ekspirasi merupakan
gerakan pasif.
b. Difusi
Yaitu pertukaran gas-gas (oksigen dan karbondioksida) antara alveolus dan
kapiler paru-paru. Proses keluar masuknya udara yaitu dari darah yang
bertekanan/konsentrasi lebih besar ke darah dengan tekanan/konsentrasi yang
 9

lebih rendah. Karena dinding alveoli sangat tipis dan dikelilingi oleh jaringan
pembuluh darah kapiler yang sangat rapat, membran ini kadang disebut membran
respirasi.
Perbedaan tekanan pada gas-gas yang terdapat pada masing-masing sisi membran
respirasi sangat mempengaruhi proses difusi. Secara normal gradien tekanan
oksigen antara alveoli dan darah yang memasuki kapiler pulmonal sekitar 40
mmHg.
c. Transpor
Yaitu pengangkutan oksigen melalui darah ke sel-sel jaringan tubuh dan sebaliknya
karbondioksida dari jaringan tubuh ke kapiler. Oksigen perlu ditransportasikan dari
paru-paru ke jaringan dan karbondioksida harus ditransportasikan dari jaringan
kembali ke paru-paru. Secara normal 97 % oksigen akan berikatan dengan
hemoglobin di dalam sel darah merah dan dibawa ke jaringan sebagai
oksihemoglobin. Sisanya 3 % ditransportasikan ke dalam cairan plasma dan sel-sel
(Gerard & Derrickson, 2017).
2.1.3 Etiologi
2.1.3.1 Agen Pengingfeksian
Sistem pernafasan menjadi terpengaruh oleh bermacam-macam organisme
terinfeksi. Banyak infeksi yang disebabkan oleh virus dan bakteri. Virus yang
menyebabkan ISPA adalah rhinovirus, adenovirus, virus coxsackie,human
metapneumovirus, dan virus parainfluenza. Sedangkan bakteri yang menyebabkan
ISPA adalah kelompok A beta-hemolytic streptococci, corynebacterium
diphtheriae (diptheria), neisseria gonorrhoeae (gonore), klamidia pneumoniae
(klamidia), dan kelompok C beta-hemolytic streptococci(Hartono, 2016). Virus dan
bakteri menginfeksi anak dengan cara:
a. Anak dekat dengan seseorang yang terinfeksi ISPA. Saat seseorang dengan virus
yang menyebabkan ISPA bersin dan batuk tanpa menutup hidung dan mulutnya.
b. Anak berada di ruangan tertutup dan penuh sesak, dan ada orang yang terinfeksi
virus ISPA di dekat anak.
 10

c. Saat orang yang terinfeksi virus menyentuh hidung dan mata anak. Infeksi dapat
ditularkan saat cairan yang terinfeksi bersentuhan dengan hidung dan mata.
d. Udara di sekitar anak sangat lembab. Virus yang menyebabkan ISPA sangat
senang berada di lingkungan lembab.
e. Saat kekebalan tubuh anak sedang lemah, anak lebih mudah tertular ISPA
2.1.3.2 Umur
Bayi umur di bawah 3 bulan mempunyai angka infeksi yang rendah, karena fungsi
perlindungan dari antibodi keibuan. Infeksi meningkat pada umur 3-6 bulan, pada
waktu ini antara hilangnya antibodi keibuan dan produksi antibodi bayi itu sendiri.
Sisa inveksi dari virus berkelanjutan pada waktu balita dan prasekolah. Pada waktu
anak-anak berumur 5 tahun, infeksi pernafasan yang disebabkan virus akan
berkurang frekuensinya, tetapi pengaruh infeksi kelompok A beta-hemolytic
streptococci akan meningkat. Jumlah jaringan limfa meningkat seluruhnya pada
masa anak-anak dan di ketahu berulang-ulang meningkatkan kekebalan tubuh pada
anak yang sedang tumbuh dewasa (Hartono, 2016).
2.1.3.3 Daya Tahan
Kemampuan untuk menahan organisme penyerang dipengaruhi banyak faktor.
Kekurangan sistem kekebalan tubuh pada anak beresiko terinfeksi. Kondisi lain
yang mengurangi daya tahan adalah malnutrisi, anemia, kelelahan. Kondisi yang
melemahkan pertahanan pada sistem pernafasan dan cenderung menginfeksi
(Hartono, 2016).
2.1.4 Manifestasi Klinis
Beberapa tanda dan gejala dari ISPA yaitu hidung tersumbat atau mengeluarkan
ingus, bersin dan batuk, produksi sputum atau dahak yang berlebihan, demam, sakit
kepala, mudah kelelahan dan lemas, sakit saat menelan, suara serak, biasanya saat
anak mengalami laringitis(Wilar & Wantania, 2017).
2.1.5 Klasifikasi Batuk
2.1.5.1 Batuk akut
Batuk akut adalah fase awal batuk dan mudah untuk disembuhkan dengan kurun
waktu kurang dari tiga minggu. Penyebab utamanya adalah infeksi saluran nafas
 11

atas,seperti salesma, sinusitis bakteri akut, pertusis, eksaserbasi penyakit paru

obstruktif kronis,rhinitis alergi, dan rhinitis karena iritan.
2.1.5.2 Batuk sub-akut
Batuk Sub-akut adalah fase peralihan dari akut menjadi kronis yang terjadi selama
3-8 minggu.Penyebab paling umum adalah batuk paska infeksi, sinusitis bakteri,
atau asma.
2.1.5.3 Batuk kronis
Batuk kronis batuk kronis adalah fase batuk yang sulit untuk disembuhkan karena
terjadi pada kurun waktu yang cukup lama yaitu lebih dari delapan minggu. Batuk
kronis juga bisa digunakan sebagai tanda adanya penyakit lain yang lebih berat
misalkan; asma, tuberculosis (tbc), penyakit paru obstruktif kronis (ppok),
gangguan refluks lambung, dan kanker paru-paru. Berdasarkan penelitian, 95 %
penyebab batuk kronis adalah post nasal drip, sinusitis, asma, penyakit refluks
gastroesofageal (gerd), bronkhitis kronis karena merokok, bronkiektasis, atau
penggunaan obat golongan ACE I, 5 % sisanya dikarenakan kanker paru,
sarkoidosis, gagal jantung kanan, dan aspirasi karena disfungsi faring. Jika tidak
ada sebab lain, batuk kronis bisa juga dikarenakan faktos psikologis.
2.1.6 Patofisiologi
Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dari interaksi bibit penyakit dengan tubuh
sehingga mengakibatkan respon inflamasi pada lokasi infeksi. Respon inflamasi
merupakan hasil mekanisme imun spesifik dan nonspesifik pejamu dalam melawan
invasi mikroba dengan mencegah pertumbuhannya atau selanjutnya
menghancurkannya. Masuknya virus sebagai antigen ke saluran pernafasan
menyebabkan silia yang terdapat pada permukaan saluran pernafasan bergerak ke
atas mendorong virus ke arah faring.virus yang masuk akan menyebabkan inflamasi
sehingga merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa. Kerusakan tersebut
menyebabkan peningkatan produksi mukus sehingga mengeluarkan mukosa yang
berlebihan. Rangsangan cairan mukosa tersebut yang akhirnya menyebabkan batuk.
Adanya infeksi virus merupakan predisposisi terjadinya infeksi sekunder bakteri.
Infeksi sekunder bakteri ini menyebabkan sekresi ( Rapitri, 2014 ).
 12

Kekebalan tubuh lemah,

2.1.1 Pathway lingkungan lembab, tertular

Virus Bakter Jamur

Interaksi Bibit Penyakit

Masuknya Virus
ISPA Demam Hipertermi
Sebagai Antigen

Radang Saluran Sistem Imun Silia Bergerak

Nafas Menurun Ke Atas

Nyer Resiko Infeksi Virus Masuk

Ke Faring

Gangguan
Terjadinya Inflamasi Pada Lapisan
Menelan Epitel Dan Lapisan Mukosa

Anoreksia
Penumpukan Sekresi
Suplai O2
Mukus Pada Jalan Nafas
Ketidakseimbangan
Nutrisi Kurang Dari Obstruksi Jalan
Kebutuhan Tubuh Penurunan Nafas
Metabolisme Sel

Ketidakefektifa
Keterbatasan n
Aktivitas Bersihan Jalan
Nafas
Ketidakefektifan Intoleransi Aktivitas
Pola Nafas Batuk

Gangguan
Ansietas MADU ASLI
Pola Tidur
AKTIVITAS BAKTERISIDA
(zat yang mampu membunuh bakteri)

Kandungan antibakteri ini dapat MENGANDUNG ANTIBAKTERI

membunuh virus yang masuk kedalam Unsur mineral, Garam,. Sodium, Pottasium,
Kalsium, Magnesium, dan vitamin
faring sehingga sekresi mukus tidak
menumpuk

Gambar. 2.2 Pathway (Meo et al., 2017);(Hartono, 2016)

 2.1.2 Pemeriksaan Penunjang
2.1.2.1 Monitoring kulit tanpa rasa sakit (pulse oximetry) untuk memeriksa apakah
tingkat oksigen yang tersedia dalam aliran darah lebih rendah dari biasanya.
2.1.2.2 Tes darah untuk memeriksa jumlah sel putih atau untuk mencari keberadaan
virus, bakteri atau organisme lain.
2.1.2.3 Sinar-X dada
2.1.2.4 Tes laboratorium sekresi pernafasan dari hidung Anda untuk memeriksa
virus (Swari, 2018).
2.1.3 Penatalaksanaan Keperawatan
2.1.3.1 Kaji jalur pernafasan dan pola pernafasan (auskultasi bunyi pernafasan) jika
saturasi oksigen kurang dari 90% berikan terapi oksigen
2.1.3.2 Atur posisi pasien semi fowler untuk melancarkan proses pernafasan pasien
karena posisi mempengaruhi tingkat kelancaran pernafasan.
2.1.3.3 Terapi pemberian oksigen
Pemberian terapi oksigen untuk membantu proses pernafasan pasien dengan
pemberian terapi sesuai instruksi yang di anjurkan.
2.1.3.4 Kaji pasien secara teratur
Kaji tingkat kecemasan pasien, warna mukosa dan kemudahan bernafas saat pasien
dipasang alat15-30 menit pertama tergantung kondisi umum pasien sekaligus
mengkaji secara teratur tanda-tanda klinis.
2.1.3.5 Catat data relevan dan dokumentasi keperawatan
2.2 Konsep Asuhan Keperawatan ISPA
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu
proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Pengkajian dilakukan dengan
cara berurutan, perawat harus mengetahui data aktual apa yang diperoleh, faktor resiko
yang penting, keadaan yang potensial mengancam pasien dan lain-lain (Nursalam, 2001).
Tujuan pengkajian adalah untuk mengumpulkan informasi dan membuat data dasar
pasien. Pengkajian dilakukan saat pasien masuk instansi pelayanan kesehatan. Data yang
diperoleh sangat berguna untuk menentukan tahap selanjutnya dalam proses keperawatan.

Pengumpulan data pasien dapat dilakukan dengan cara :

a. Anamnesis/wawancara.
b. Obsevasi.
c. Pemeriksaan fisik.
d. Pemeriksaan penunjang/diagnostik.

Klasifikasi dan Analisa Data

a. Klasifikasi data adalah aktivitas pengelompokan data-data klien atau keadaan tertentu
dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan
kriteria permasalahanya. Klasifikasi ini dikelompokan dalam data subyektif dan data
obyektif.
b. Analisa Data adalah mengaitkan data dan menghubungkan dengan konsep teori dan
prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam mentukan masalah kesehatan
dan keperawatan.
c. Analisa data dibuat dalam bentuk tabel yang terdiri dari kolom : Data, Penyebab, dan
Masalah. Kolom data berisi ; data subyektif, data obyektif dan faktor resiko.Kolom
penyebab berisi : 1 (satu) kata/kalimat yang menjadi penyebab utama dari masalah.
Kolom masalah berisi : pernyataan masalah keperawatan.
Data yang perlu dikaji pada pasien ISPA dapat berupa :
a. Identifikasi klien yang meliputi: nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, agama, suku
bangsa, alamat, tanggal MRS dan diagnose medis.
 b. Riwayat penyakit meliputi : keluhan utama, biasanya klien datang dengan keluhan
batuk pilek serta panas, kesehatan sekarang, kesehatan yagn lalu, riwayat kesehatan
keluarga, riwayat nutrisi, eliminasi, personal hygiene.
c. Pemeriksaan fisik berfokus pada system pencarnaan meliputi : keadaan umum
(penampilan, kesadaran, tinggi badan, BB dan TTV), kulit, kepala dan leher, mulut,
abdomen.
d. Aktivitas dan isrirahat
Gejala : kelemahan, kelelahan, cape atau lelah, insomnia, tidak bisa tidur pada malam
hari, karena badan demam.
e. Eliminasi
Gejala : Tekstur feses bervariasi dari bentuk lunak, bau, atau berair
Tanda : kadang – kadang terjadi peningkatan bising usus.
f. Makanan atau cairan
Gejala : klien mengalami anoreksia dan muntah, terjadi penurunan BB.
Tanda : kelemahan, turgor kulit klien bisa buruk, membrane mukosa pucat.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon individu, keluarga
dan masyarakat tentang masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau
potensial, sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan
keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat (NANDA International, 2012).
Berdasarkan NANDA International (2012), diagnosa keperawatan terbagi atas :
a. Diagnosa keperawatan aktual, Suatu diagnosis aktual menggambarkan respon
manusia terhadap kondisi kesehatan/proses kehidupan yang benar nyata pada
individu, kelompok, atau komunitas.
b. Diagnosa Keperawatan Promosi Kesehatan : Penilaian klinis tentang motivasi dan
keinginan individu, keluarga, kelompok atau komunitas untuk meningkatkan
kesehjateraan dan mewujudkan potensi kesehatan manusia.
c. Diagnosa Keperawatan Risiko : Kerentanan, terutama sebagai akibat dari paparan
terhadap faktor-faktor yang meningkatkan peluang kecelakaan atau kehilangan.
 d. Diagnosa Keperawatan Syndrom : penilaian klinis memjelaskan kelompok khusus
diagnosa keperawatan yang terjadi bersama dan paling tepat dihadapi secara bersama-
sama dan melalui intervensi yang serupa.
Langkah-langkah menentukan diagnosa keperawatan :
a. Interpretasi data, perawat bertugas membuat interpretasi atas data yang sudah
dikelompokkan dalam bentuk masalah keperawatan atau masalah kolaboratif. Untuk
menuliskan diagnosa keperawatan Gordon menguraikan komponen yang harus ada
sebagai berikut :
1) Diagnosa aktual : komponen terdiri dari tiga bagian, yaitu :
a) Problem/masalah = P
b) Etiologi/penyebab = E
c) Sign and symptom/tanda dan gejala = S
2) Diagnosa resiko, potensial/possible : P+E
b. Perumusan diagnosa keperawatan, setelah perawat mengelompokan, mengidentifikasi
dan memvalidasi data-data yang signifikan maka tugas perawat pada tahap ini adalah
merumuskan suatu diagnosa keperawatan (Nursalam, 2001).
MenurutNurarif, Amin Huda dan Kusuma Hardhi (2015)masalah keperawatan yang
lazim timbul pada pasien ispa:
1) Ketidakefektifanbersihan jalan nafas, berhubungan dengan peningkatan jumlah
sekret.
2) Hipertermi berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh (proses penyakit).
3) Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi pada membran mukosa faring dan tonsil.
4) Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan obstruksi bronkospasme, respon
pada dinding bronkus.
5) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
penurunan intake inadekuat, penurunan nafsu makan, nyeri menelan.
6) Ansietas berhubungan dengan perkembangan penyakit dan perubahan status
kesehatan.
3. Intervensi Keperawatan
Perencanaan adalah proses kegiatan mental yang memberi pedoman atau pengarahan
secara tertulis kepada perawat atau anggota tim kesehatan lainnya tentang
intervensi/tindakan keperawatan yang akan dilakukan kepada pasien. Rencana
keperawatan merupakan rencana tindakan keperawatan tertulis yang menggambarkan
masalah kesehatan pasien, hasil yang akan diharapkan, tindakan-tindakan keperawatan dan
kemajuan pasien secara spesifik.
Intervensi keperawatan merupakan bagian dari fase pengorganisasian dalam proses
keperawatan sebagai pedoman untuk mengarahkan tindakan keperawatan dalam usaha
membantu, meringankan, memecahkan masalah atau untuk memenuhi kebutuhan klien
(Nursalam, 2001).
Rencana keperawatan merupakan serangkai kegiatan atau intervensi untuk mencapai
tujuan pelaksanaan asuhan keperawatan. Intervensi keperawatan adalah preskripsi untuk
perilaku spesifik yang diharapkan oleh pasien dan atau tindakan yang harus dilakukan oleh
perawat. (Wong,D,L, 2004 ).
Tujuan yang direncanakan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda, tujuan
keperawatan harus dapat diukur, khususnya tentang perilaku klien, dapat diukur, didengar,
diraba, dirasakan, dicium. Tujuan keperawatan harus dapat dicapai serta dipertanggung
jawabkan secara ilmiah dan harus mempunyai waktu yang jelas. Pedoman penulisan
criteria hasil berdasarkan “SMART”

S : Spesifik, tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda

M : Measureble, tujuan keperawatan harus dapat diukur, khusunya tentang prilaku
klien, dapat dilihat, didengar, diraba, dan dirasakan

A : Achievable, tujuan harus dapat dicapai

R : Reasonable, tujuan harus dapat dipertanggung jawabkan

T : Time, harus memiliki batas waktu yang sesuai

a. Kegiatan dalam tahap perencanaan, meliputi :
1) Menentukan prioritas masalah keperawatan.
2) Menetapkan tujuan dan kriteria hasil.
3) Merumuskan rencana tindakan keperawatan.
4) Menetapkan rasional rencana tindakan keperawatan.
b. Tipe rencana tindakan keperawatan, meliputi :
1) Observasi keperawatan, diawali kata kerja: kaji, monitor, pantau, observasi,
periksa, ukur, catat, amati.
2) Terapi keperawatan, diawali kata kerja: lakukan, berikan, atur, bantu, ubah,
pertahankn, latih.
3) Pendidikan kesehatan, diawali kata kerja: ajarkan, anjurkan, jelaskan, sarankan,
informasikan.
4) Kolaborasi/pemberian obat/pengaturan nutrisi, diawali kata kerja: rujuk,
instrusikan, laporkan, delegasikan, berikan, lanjutkan, pasang.
 Adapun intervensi keperawatan pada pasien ISPA, berupa :
Tabel 2.1
Intervensi Keperawatan Pasien ISPA

Diagnosa Tujuan dan Rencana Asuhan Keperawatan

No
Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Ketidakefektifan Tujuan : 1. Kaji tanda-tanda 1. Beberapa derajat
bersihan jalan nafas, Setelah dilakukan vital dan auskultasi spasme bronkus
berhubungan dengan tindakan keperawatan bunyi napas. terjadi dengan
peningkatan jumlah selama 3x24 jam jalan obstruksi jalan
sekret. napas menjadi efektif. napas.

2. Berikan pasien 2. Peninggian kepala

Kriteria hasil :
untuk posisi yang tempat tidur
1. Menyatakan/
nyaman dengan mempermudah
menunjukkan
posisi semi fowler. fungsi pernapasan.
hilangnya dispnea.
2. Mempertahankan 3. Pertahankan 3. Pencetus tipe reaksi
jalan nafas paten lingkungan yang alergi pernapasan
dengan bunyi nafas nyaman. yang dapat
bersih. mentriger episode
3. Mengeluarkan akut.
sekret tanpa
4. Tingkatkan masukan 4. Membantu
kesulitan.
cairan, dengan mempermudah
4. Menunjukkan
memberi air hangat. pengeluaran sekret.
perilaku untuk
memperbaiki/ 5. Dorong atau bantu
mempertahankan latihan napas dalam 5. Memberikan cara
bersihan jalan nafas atau batuk efektif. untuk mengatasi
dan mengontrol
dispnea,
mengeluarkan
sekret.
6. Kolaborasi dalam
pemberian obat dan 6. Menurunkan
humidifikasi, seperti kekentalan sekret
nebulizer. dan mengeluarkan
sekret.
2. Hipertermi Tujuan : 1. Kaji/pantau TTV. 1. Perubahan TTV
berhubungan dengan Setelah dilakukan dalam rentang
peningkatan suhu tindakan keperawatan abnormal
tubuh (proses selama 3x24 jam suhu mengindikasikan
penyakit). tubuh kembali normal. adanya respon
tubuh.
Kriteria hasil :
2. Berikan kompres 2. Terjadinya
Tanda-tanda vital
hangat. vasodilatasisehingg
(TTV) dalam batas
a suhu tubuh cepat
normal;
kembali normal.
1. TD : 120/80 mmHg.
2. N : 80 x/ment. 3. Mencegah
3. RR : 20 x/menit. 3. Anjurkan klien terjadinya
0
4. S : 37,0 C untuk kekurangan cairan
memperbanyak karena dehidrasi.
minum air putih.
4. Pemberian terapi
4. Kolaborasi dalam mempercepat
pemberian terapi proses
obat. penyembuhan.
3. Nyeri akut Tujuan : 1. Tanyakan pasien 1. Membantu dalam
berhubungan dengan Setelah dilakukan tentang nyeri, evaluasi gejala
inflamasi pada tindakan keperawatan Tentukan nyeri kanker yang
membran mukosa selama 3x24 jam nyeri karaktersitik nyeri. dapat melibatkan
faring dan tonsil. hilang atau berkurang. visera, saraf atau
jaringan tulang.
Kriteria hasil :
1. Tampak rileks dan 2. Kaji pernyataan 2. Ketidaksesuaian
tidur/istrahat verbal dan non antara verbal dan
dengan baik. verbal nyeri pasien. non verbal
2. Melaporkan nyeri menunjukan.derajat
hilang/terkontrol. nyeri.
3. Berpatisipasi dalam
aktivitas yang 3. Evaluasi keefektifan 3. Memberikan obat
diinginkan. pemberian obat. berdasarkan aturan.
 4. Berikan tindakan 4. Meningkatkan
kenyamanan, ubah relaksasi dan
posisi, pijatan pengalihan
punggung dll. perhatian.
5. Berikan lingkungan 5. Penurunan stress,
tenang. menghemat energi.

6. Kolaborasi: Berikan 6. Mempertahankan

analgesik rutin s/d kadar obat,
indikasi. menghindari
puncak periode
nyeri.
4. Ketidakefektifan Tujuan : 1. Kaji frekuensi 1. Kecepatan biasanya
pola napas Setelah dilakukan kedalaman mencapai
berhubungan dengan tindakan keperawatan pernapasan dan kedalaman
obstruksi selama 3x24 jam pola ekspansi dada. pernapasan
bronkospasme, napas kembali efektif. bervariasi
respon pada dinding tergantung derajat
bronkus. Kriteria hasil : gagal napas.
1. Pola napas efektif.
2. Auskultasi bunyi 2. Ronchi dan mengi
2. Bunyi napas normal
napas. menyertai obstruksi
kembali.
jalan napas.
3. Batuk berkurang.
3. Tinggikan kepala 3. Memudahkan
dan bentuk dalam ekspansi
mengubah posisi. paru dan
pernapasan.

4. Kolaborasi 4. Memaksimalkan
pemberian oksigen. bernapas dan
menurunkan kerja
napas.
5. Ketidakseimbangan Tujuan : 1. Kaji kebiasaan diet. 1. Pasien distress
nutrisi kurang dari Setelah dilakukan Evaluasi berat badan pernapasan akut
kebutuhan tubuh tindakan keperawatan dan ukuran tubuh. sering anoreksia
berhubungan dengan selama 3x24 jampasien karena dispnea,
penurunan intake
 inadekuat, penurunan akan menunjukan produksi sputum,
nafsu makan, nyeri perbaikan nutrisi. dan obat-obatan.
menelan.

Kriteria hasil: 2. Aukultasi bising

1. Tidak tampak mual usus. 2. Membantu dalam
muntah, menentukan respon
2. Peningkatan untuk makan atau
pengecapan dan berkembangnya
menelan. komplikasi.
3. Nafsu makan 3. Berikan makanan
meningkat. dalam jumlah kecil 3. Meningkatkan
dan dalam waktu proses pencernaan
yang sering dan dan toleransi pasien
teratur. terhadap nutrisi
yang diberikan dan
dapat
meningkatkan
kerjasama pasien
saat makan.
4. Anjurkan perawatan
oral, dan cara 4. Rasa tak enak, bau,
mengeluarkan dan penampilan
sekret. adalah pencegah
utama terhadap
nafsu makan dan
dapat membuat
mual dan muntah
dengan peningkatan
kesulitan napas.
6. Ansietas Tujuan : 1. Evaluasi tingkat 1. Pemahaman
berhubungan dengan Setelah dilakukan pemahaman persepsi melibatkan
perkembangan tindakan keperawatan pasien/orang susunan
penyakit dan selama 3x24 jam terdekat tentang tekanan perawatan
perubahan status ansietas hilang atau diagnosa. individu dan
kesehatan. berkurang
 memberikan
Kriteria hasil : informasi.
1. Tampak rileks 2. Akui rasa
2. Klien dapat takut, masalah 2. Memberi waktu
beristrahat. pasien, dan dorong untuk
3. Dapat bekerja sama mengekspresikan mengidentifikasi
dalam program perasaan. perasaan.
terapi.
3. Libatkan
pasien/orang 3. Dapat memperbaiki
terdekat dalam perasaan kontrol.
perencanaan
keperawatan.

4. Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan tahap ketika perawat mengaplikasikan atau melaksanakan
rencana asuhan keperawatan kedalam bentuk intervensi keperawatan guna membantu
klien mencapai tujuan yang telah ditetapkan (Nursalam, 2001).
Pada tahap pelaksanaan ini kita benar-benar siap untuk melaksanakan intervensi
keperawatan dan aktivitas-aktivitas keperawatan yang telah dituliskan dalam rencana
keperawatan pasien. Dalam kata lain dapat disebut bahwa pelaksanaan adalah peletakan
suatu rencana menjadi tindakan yang mencakup :
a. Penulisan dan pengumpulan data lanjutan
b. Pelaksanaan intervensi keperawatan
c. Pendokumentasian tindakan keperawatan
d. Pemberian laporan/mengkomunikasikan status kesehatan pasien dan respon pasien
terhadap intervensi keperawatan
Pada kegiatan implementasi diperlukan kemampuan perawat terhadap penguasaan
teknis keperawatan, kemampuan hubungan interpersonal, dan kemampuan intelektual
untuk menerapkan teori-teori keperawatan kedalam praktek.
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah kegiatan yang terus menerus dilakukan untuk menentukan apakah
rencana keperawatan efektif dan bagaimana rencana keperawatan dilanjutkan, merevisi
rencana atau menghentikan rencana keperawatan (Nursalam, 2001).
Dalam evaluasi pencapaian tujuan ini terdapat 3 (tiga) alternatif yang dapat
digunakan perawat untuk memutuskan/menilai sejauh mana tujuan yang telah ditetapkan
dalam rencana keperawatan tercapai, yaitu :
a. Tujuan tercapai.
b. Tujuan sebagian tercapai.
c. Tujuan tidak tercapai.

Evaluasi dibagi menjadi 2 (dua) tipe, yaitu :

a. Evaluasi Proses (Formatif)
Evaluasi ini menggambarkan hasil observasi dan analisis perawat terhadap respon
klien segera stelah tindakan. Evaluasi formatif dilakukan secara terus menerus
sampai tujuan yang telah ditentukan tercapai.
b. Evaluasi Hasil (sumatif)
Evaluasi yang dilakukan setelah semua aktivitas proses keperawatan selesai
dilakukan. Menggambarkan rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisis
status kesehatan klien sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan. Evaluasi
sumatif bertujuan menjelaskan perkembangan kondisi klien dengan menilai dan
memonitor apakah tujuan telah tercapai.
Evaluasi pencapaian tujuan memberikan umpan balik yang penting bagi perawat
untuk mendokumentasikan kemajuan pencapaian tujuan atau evaluasi dapat
menggunakan kartu/format bagan SOAP (Subyektif, Obyektif, Analisis dan
Perencanaan).
Evaluasi keperawatan yang diharapkan pada pasien ispa harus sesuai dengan
rencana tujuan yang telah ditetapkan yaitu :
a. Jalan napas menjadi efektif.
b. Suhu tubuh dalam batas normal.
c. Nyeri berkurang/hilang.
d. Pola napas kembali efektif.
e. Kebutuhan nutrisi terpenuhi.
f. Ansietas hilang / berkurang.